REFERAT

DIAGNOSA DINI ACUTE KIDNEY INJURY DENGAN PENGGUNAAN

NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED LIPOCALIN

Disusun oleh:
Nisrina Amalia
1361050084

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 11 DESEMBER 2017 – 24 FEBRUARI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan karunia yang telah diberikan sehingga pada akhirnya saya dapat
menyelesaikan referat ini dengan sebaik-baiknya. Referat ini disusun untuk
melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam.
Dalam kesempatan ini, saya sebagai penulis mengucapkan banyak terima
kasih kepada dr. Sahala Panggabean, Sp.PD-KGH selaku pembimbing referat di
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Universitas
Kristen Indonesia yang telah memberikan bimbingan dan kesempatan dalam
penyusunan referat ini.
Saya sebagai penulis menyadari sepenuhya bahwa masih ada kekurangan
baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan
tangan terbuka penulis menerima segala saran dan kritik yang sifatnya membangun
agar penulis dapat menjadikan referat ini menjadi lebih baik lagi.
Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga referat ini dapat
bermanfaat bagi pembaca dan masyarakat khususnya dalam bidang
kedokteran. Atas perhatianya penulis ucapkan terima kasih.

Jakarta, 20 Januari 2018

Penulis,

Nisrina Amalia
NIM : 1361050084

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN
JUDUL
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................1
KATA
PENGANTAR
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................2
DAFTAR
ISI
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................3
TINJAUAN
PUSTAKA
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................4
1.
PENDAHULUAN
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................4
2. KRITERIA
RIFLE
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................4
3. DIAGNOSIS DINI ACUTE KIDNEY
INJURY
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................6
4. PEMERIKSAAN NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED
LIPOCALIN

3
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................8
KESIMPULAN
....................................................................................................................................
................................................................................................................................12
DAFTAR
PUSTAKA
....................................................................................................................................
................................................................................................................................13

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

4
1. Pendahuluan
Acute Kidney Injury (AKI) diartikan sebagai peningkatan kreatinin serum
ataupun produk metabolisme nitrogen yang bersifat reversibel dan
ketidakmampuan ginjal untuk meregulasi cairan dan elektrolit ke keadaan
homeostasis tubuh. The Acute Kidney Injury Network (AKIN) mendefinisikan AKI
sebagai “kelainan fungsional dan struktural atau tanda terjadinya kerusakan ginjal
termasuk kelainan pada darah, urin, atau jaringan dan pencitraan yang telah ada
selama kurang dari 3 bulan”.1
AKI ditandai dengan peningkatan kreatinin serum ≥0,3 mg/dL atau
meningkat >1,5 kali dari kadar sebelumnya atau penurunan urine output (UO) <0,5
mL per jam selama >6 jam.2 Kriteria risk, injury, failure, loss, and end stage renal
disease (RIFLE) telah ditetapkan sebagai kriteria standar AKI pada orang dewasa.
Perbedaan antara RIFLE pada dewasa dan RIFLE pada anak adalah nilai cut-off
kreatinin serum yang lebih rendah untuk mencapai kategori F (failure), dan waktu
pengeluaran urin yang diperlukan untuk menentukan risk dan injury. 1,3
Penyebab AKI dibedakan menjadi penyebab pre renal, renal, dan uropati
obstruktif. Mortalitas pada pasien dengan AKI (31,2%) lebih tinggi dibandingkan
dengan pasien tanpa AKI (6,9%). Angka mortalitas meningkat seiring peningkatan
stadium yaitu R sebesar 18,9%, I sebesar 36,1% serta F sebesar 46,5%.4

2. Kriteria RIFLE
Kriteria RIFLE terdiri atas tiga stadium berdasarkan derajat keparahan yaitu
risk, injury, dan failure serta dua variabel luaran yaitu loss dan penyakit stadium
akhir (end stage) yang berhubungan dengan durasi hilangnya fungsi ginjal yaitu
empat minggu dan tiga bulan. Kriteria ini bertujuan untuk mendiagnosis dan
sebagai alat monitor progresivitas AKI.5,6 Angka mortalitas AKI meningkat seiring
dengan peningkatan stadium yaitu R sebesar 18,9%, I sebesar 36,1% serta F sebesar
46,5%.7

Risiko (Risk)

5
 Risk merupakan stadium yang paling penting karena dengan adanya stadium
ini diharapkan klinisi dapat meningkatkan kewaspadaan terhadap kerusakan ginjal
yang masih reversibel dengan intervensi dini. Risk didefinisikan sebagai penurunan
LFG lebih dari 25% atau pengeluaran urin kurang dari 0,5 mL/kgbb/jam selama
lebih dari 6 jam kemudian definisi ini berkembang menjadi peningkatan kreatinin
serum lebih dari 0,3 mg/dL (26,5 μmol/L). Kelemahan stadium ini adalah
kerancuan penilaian klini pada pasien yang telah menggunakan diuretik dan
kegagalan dalam mendeteksi AKI pada pasien tanpa oliguria. 7

Kerusakan (Injury)
Stadium injury didefinisikan sebagai penurunan kadar kreatinin serum
ataupun penurunan diuresis kurang dari 0,5 mL/kgbb/jam selama lebih dari 12 jam.
Sekitar 50% pasien dengan stadium ini dapat berkembang ke arah stadium gagal
ginjal. Pada stadium ini penting menentukan etiologi antara pre renal dan renal. 7

Kegagalan (failure)
Failure didefinisikan sebagai penurunan LFG lebih dari 75% atau diuresis
kurang dari 0,3 mL/kgbb/jam selama lebih dari 24 jam atau keadaan anuria lebih
dari 12 jam. Gagal ginjal dapat juga ditentukan berdasarkan peningkatan kreatinin
serum > 4mg/dL dengan peningkatan 0,5 mg/dL (42,4 μmol/L) yang terjadi secara
akut. butuhan akan Renal Replacement Therapy (RRT) meningkat pada stadium
ini sampai lebih dari 50% dibandingkan dengan stadium I dan R. Pada saat pasien
berada pada stadium ini, RRT menjadi pertimbangan yang penting diberikan
sebagai intervensi mencegah mortalitas. Secara umum indikasi RRT pada AKI
adalah bila terdapatnya overload cairan tubuh, hiperkalemia, asidosis metabolik dan
gejala uremia.7

6
Loss dan End Stage Renal Disease

Tabel 1. Kriteria RIFLE8

Pada stadium ini pasien membutuhkan RRT selama lebih dari empat
minggu sementara pada pasien dengan disfungsi ginjal yang ireversibel tergolong
pada stadium tahap terminal membutuhkan RRT yang lebih lama lagi hngga
dilakukan transplantasi ginjal. 7

3. Diagnosis Dini AKI

Perlu diketahui bahwa perubahan sedikit saja pada nilai kreatinin serum
dapat memberikan arti yang besar terhadap ginjal dan berhubungan dengan
peningkatan mortalitas dan morbiditas pada pasien AKI. Sesungguhnya, kreatinin
serum merupakan indikator yang tidak akurat karena nilainya dipengaruhi oleh usia,
jenis kelamin, berat massa tubuh, metabolisme otot dan status hidrasi. Selain itu,
kreatinin serum tidak akan berubah hingga fungsi ginjal mengalami penurunan
sampai 50%. Pada keadaan awal, terjadi perubahan Glomerular Filtration Rate
(GFR) pada AKI, namun kreatinin serum tidak dapat mencerminkan fungsi ginjal
sampai keadaan equilibrium tercapai yang terkadang membutuhkan waktu
5-13
beberapa hari. Kadar kreatinin dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor di luar
ginjal seperti berat badan, massa otot, ras, usia, jenis kelamin, obat-obatan,
metabolisme otot, dan asupan protein. Kerusakan pada tubulus ginjal tidak selalu
mengubah kadar kreatinin serum. Pada beberapa kasus dengan kerusakan tubulus

7
yang berat, terdapat jeda waktu antara saat terjadinya kerusakan dan meningkatnya
kadar kreatinin serum.2
Usaha untuk mendeteksi AKI pada fase awal dapat dilakukan dengan
biomarker seperti KIM-1, NGAL, IL-18, Clusterin, dan sebagainya. Cystatin C
merupakan biomarker yang bekerja pada fungsi fltrasi glomerulusnya, sedangkan

Gambar 1. Biomarker of Renal15

β2-microglobulin, α1-microglobulin, NAG, RBP, IL-18, NGAL, Netrin-1, KIM-1,

Clusterin, Sodium Hydrogen Exchanger Isoform dan Fetuin A merupakan
biomarker yang bekerja pada fungsi reabsorbsi tubulusnya.14

Kadar neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL) urine penderita

AKI dapat meningkat secara cepat dan lebih awal dibandingkan dengan kadar
kreatinin serum sehingga NGAL dapat dijadikan penanda diagnosis AKI.2 NGAL
dan KIM-3 akan meningkat 1 - 2 jam pasca- kerusakan ginjal sementara interleukin
18 akan meningkat pada 12 jam pasca- kerusakan.6-10

8
4. Pemeriksaan NGAL
Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) adalah protein kecil
yang termasuk family protein lipocalin dengan berat molekul (BM) 21 kDa dan
terdapat dalam granula sekunder neutrofil yang akan dilepaskan jika terjadi aktivasi
neutrofil. Protein ini berfungsi sebagai faktor pertumbuhan dan diferensiasi
berbagai tipe sel, seperti sel epitel tubulus renal dan bersifat bakteriostatik yang
dapat menghambat pertumbuhan bakteri. Selain terdapat dalam neutrofil dan sel
epitel renal, NGAL dalam jumlah kecil juga terdapat pada sel epitel saluran
pernapasan, saluran cerna, dan saluran kemih. Secara normal NGAL yang terdapat
di dalam sirkulasi akan difltrasi oleh glomerulus dan selanjutnya direabsorbsi oleh
sel-sel epitel tubulus renal. Ekskresi NGAL dalam urine terjadi jika ada kerusakan
sel epitel tubulus proksimal.2,16-19
Standar pemeriksaan yang biasa digunakan untuk melakukan monitoring
perkembangan AKI, seperti kadar serum kreatinin dan ureum dirasa kurang sensitif
dan kurang spesifik. Salah satu biomarker yang dapat digunakan untuk deteksi lebih
awal dan lebih akurat dari AKI adalah neutrophil gelatinase-associated lipocalin
18
(NGAL). NGAL dapat diperiksa dari darah maupun urin dan dapat digunakan
untuk menegakkan diagnosis dini AKI oleh karena dapat terdeteksi 1 –2 hari
sebelum terjadinya kenaikan serum kreatinin. NGAL tidak secara bermakna
meningkat pada Chronic Kidney Disease (CKD).21-23
Pada penelitian yang dilakukan pada 2 kelompok tikus dengan
membandingkan hasil pemeriksaan kadar serum ureum dan kreatinin pada tikus
yang diinduksi gagal ginjal akut dengan menggunakan gliserol 50%. Tikus (Rattus
norvegicus) jantan strain Wistar sebanyak 12 ekor, umur 2 bulan, berat badan 150-
200 g dibagi menjadi 2 kelompok. Tikus kelompok I sebagai kontrol (2 ekor)
diinjeksi aquades steril 10 mL/kg bb secara intramuskular dan kelompok II (10
ekor) diinjeksi gliserol 50% 10 mL/kg bb secara intramuskular. Injeksi gliserol 50%
dilakukan setelah 12 jam dipuasakan. Pada jam ke-0, ke-6, ke-12, dan ke-24 setelah
induksi, darah diambil dari plexus retroorbitalis untuk dilakukan analisis terhadap
kadar ureum, kreatinin dan identifikasi NGAL. Hasil analisis uji-T menunjukkan
peningkatan kadar ureum secara signifikan pada jam ke-6, jam ke-12, dan jam ke-
24 dibandingkan dengan kelompok kontrol (p<0,05), dan kadar kreatinin

9
meningkat secara signifikan pada jam ke-24 dibandingkan dengan kelompok
kontrol (p<0,05). Ekspresi mRNA NGAL pada sampel ginjal dan darah terdeteksi
pada jam ke-6, jam ke-12, dan jam ke-24. Hasil pemeriksaan histopatologik
menunjukkan bahwa injeksi gliserol 50% secara intramuskular menyebabkan
nekrosis sebagian besar epitel tubulus, dilatasi lumen tubulus, terdapat masa
eosinofilik pada lumen tubulus, dan infiltrasi sel mononuklear di jaringan
interstitial. Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa NGAL dapat dideteksi
sebelum terjadi kenaikan kadar kreatinin pada kejadian gagal ginjal akut, sehingga
NGAL dapat digunakan sebagai biomarker deteksi awal cedera ginjal akut.20
Beberapa penelitian menunjukkan NGAL sebagai biomarker diagnostik
awal di AKI, seperti studi pada anak-anak yang telah menjalani operasi jantung
elektif, yang kemudian menderita AKI. Tingkat serum dan urine NGAL meningkat
10 kali lipat. NGAL juga dapat digunakan sebagai biomarker dalam transplantasi
ginjal. Selain itu, NGAL juga merupakan biomarker prediktif pada nefrotoksisitas
setelah pemaparan kontras karena sifatnya yang sangat prediktif.24,25

Dalam studi Gungor dan rekan-rekannya, mengungkapkan tingkat kematian

yang lebih tinggi pada pasien dengan Hepatorenal Syndrome (HRS), berkorelasi
dengan tingkat NGAL plasma (pasien yang meninggal: 660,4 ± 354,1 μg / L, pasien
yang masih hidup: 274 ± 289,5 μg / L, P <0,001 ) dan kadar NGAL urin (pasien
yang meninggal: 449,6 ± 444,2 μg / L, pasien yang bertahan: 137,2 ± 249,5 μg / L,
P = 0,009).26
Dalam studi Baretto dan rekannya, melibatkan 132 pasien rawat inap
dengan sirosis hati dan infeksi dan tiga pengukuran untuk NGAL dilakukan pada
saat diagnosis infeksi, pada hari ke 3 dan ke hari 7. Peningkatan kadar NGAL
meningkat di antara 65 pasien yang didiagnosis secara klinis dengan AKI,
dibandingkan dengan pasien non-AKI (203 ± 390 vs 79 ± 126 μg / g kreatinin, p
<0,001), dan perbedaan yang lebih signifikan diamati antara kelompok AKI
persisten (n = 4) dan kelompok AKI transien (n = 25) 281 ± 477 vs 85 ± 79 μg / g
kreatinin, p <0,001). Pasien yang didiagnosis dengan tipe-1 HRS menunjukkan
nilai NGAL yang lebih rendah, oleh karena itu biomarker ini mungkin memiliki
kemampuan untuk membedakan HRS tipe-1 dari penyebab AKI persisten lainnya
(59 ± 46 vs 429 ± 572 μg / g kreatinin; <0.001). Tingkat NGAL yang tinggi diukur

10
saat diagnosis infeksi ditemukan, merupakan prediktor yang baik untuk
pengembangan infeksi sekunder selama rawat inap dan tingkat kematiannya 3 bulan
sejak pertama diperiksa. 27

Gambar 2. NGAL di Distal Tubulus28

Kini, telah diketahui bahwa AKI juga menyebabkan peningkatan ekspresi

mRNA NGAL pada organ tertentu, terutama hati dan paru-paru. Protein NGAL
yang mengalami ekspresi berlebihan akan dilepaskan ke dalam sirkulasi sistemik.
Selanjutnya, penurunan GFR karena AKI akan mengurangi pembersihan NGAL,
yang menyebabkan akumulasi NGAL dalam sirkulasi sistemik, namun
mekanismenya belum jelas. Pengukuran NGAL plasma dapat dipengaruhi oleh
berbagai faktor, seperti CKD, hipertensi kronis, infeksi sistemik, kondisi inflamasi,
dan keganasan. 24,25
Ekskresi NGAL dalam urin hanya terjadi bila terjadi kerusakan tubulus
proksimal yang mengganggu reabsorpsi NGAL atau meningkatkan sintesis NGAL.
Studi ekspresi genetika di AKI menunjukkan peningkatan mRNA NGAL yang
cepat dan masif (sampai 1000 lipatan) pada tubulus ascending loop Henle dan
collect tubular. Oleh karena itu, sintesis protein NGAL yang dihasilkan pada nefron
distal dan sekresi urinnya merupakan kontribusi terbesar terhadap kehadiran NGAL
dalam urin. 24,25

11
 BAB II
KESIMPULAN

12
 Acute Kidney Injury (AKI) diartikan sebagai peningkatan kreatinin serum
ataupun produk metabolisme nitrogen yang bersifat reversibel dan
ketidakmampuan ginjal untuk meregulasi cairan dan elektrolit ke keadaan
homeostasis tubuh. AKI ditandai dengan peningkatan kreatinin serum ≥0,3 mg/dL
atau meningkat >1,5 kali dari kadar sebelumnya atau penurunan urine output (UO)
<0,5 mL per jam selama >6 jam.2
Kriteria risk, injury, failure, loss, and end stage renal disease (RIFLE) telah
ditetapkan sebagai kriteria standar AKI pada orang dewasa. Kriteria RIFLE terdiri
atas tiga stadium berdasarkan derajat keparahan yaitu risk, injury, dan failure serta
dua variabel luaran yaitu loss dan penyakit stadium akhir (end stage) yang
berhubungan dengan durasi hilangnya fungsi ginjal yaitu empat minggu dan tiga
bulan. Kriteria ini bertujuan untuk mendiagnosis dan sebagai alat monitor
progresivitas AKI.5,6
Perubahan sedikit saja pada nilai kreatinin serum dapat memberikan arti
yang besar terhadap ginjal dan berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan
morbiditas pada pasien AKI. Sesungguhnya, kreatinin serum merupakan indikator
yang tidak akurat karena nilainya dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, berat massa
tubuh, metabolisme otot dan status hidrasi.
Usaha untuk mendeteksi AKI pada fase awal dapat dilakukan dengan
biomarker salah satunya adalah NGAL. NGAL merupakan biomarker yang bekerja
pada fungsi reabsorbsi tubulusnya.14 Kadar neutrophil gelatinase associated
lipocalin (NGAL) urine penderita AKI dapat meningkat secara cepat dan lebih awal
dibandingkan dengan kadar kreatinin serum sehingga NGAL dapat dijadikan
penanda diagnosis AKI.2 NGAL dapat diperiksa dari darah maupun urin dan dapat
digunakan untuk menegakkan diagnosis dini AKI oleh karena dapat terdeteksi 1 –
2 hari sebelum terjadinya kenaikan serum kreatinin.

DAFTAR PUSTAKA

13
1. Adiyanti SS, Loho T. Acute Kidney Injury (AKI) Biomarker. Department of
Clinical Pathology, Faculty of Medicine, University of Indonesia. Jakarta
2. Hidayat I, Ida P, Rubin SG, dkk. Uji Validitas Neutrophil Gelatinase Associated
Lipocalin sebagai Penanda Diagnosis Gangguan Ginjal Akut pada Sepsis.
Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Dr. H. Abdul Moeloek Lampung.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran-Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung. MKB. 2012; Vol 44 No.
2
3. Sudung OP, Niken WP. Kriteria RIFLE pada Acute Kidney Injury. Departemen
Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM. Majalah Kedokteran FKUI. Jakarta; 2012,
Vol 28 No. 2
4. Mak RH. Acute Kidney Injury in Children. The Dawn of The New Era. Pedatric
Nephrol. 2008; 23: 2147-9
5. Srisawat N, Hoste EEA, Kellum JA. Modern Classification of Acute Kidney
Injury. Blood Purif. 2010; 29: 300-7
6. Biesen WV, Vanholder R, Lamiere N. Defining Acute Renal Failure. RIFLE
and Beyond. Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1;1314-9
7. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE Criteria and Mortality in Acute Kidney
Injury: A sistemic review. Kidney Int. 2008;73:538-46.
8. Firu SG, Streba CT, Firu D, Tache DE, Rogoveanu I. Neutrophil Gelatinase
Associated Lipocalin (NGAL) – a biomarker of renal dysfunction in patients
with liver cirrhosis: Do we have enough proof?. Carol Davila University
Press. J Med Life. 2015; 8(Spec Issue): 15–20.
9. Mak RH. Acute kidney injury in children. The Dawn of the New Era. Pediatr
Nephrol. 2008;23:2147-9
10. Andreoli SP. Acute Kidney Injury in Children. Pediatr Nephrol. 2009;24:253-
63.
11. Hoste EAJ, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer
D et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital
mortality in critically ill patiens: a cohort analysis. Crit Care. 2006;10:R73.

14
12. Bagshaw SM, George C, Bellomo R. A comparison of the RIFLE and AKIN
Criteria for acute kidney injury in critically ill patients.Nephrol Dial Transplant.
2008;23:1569-74.
13. Askenazi DJ, Ambalavanan N, Goldstein SL. Acute kidney injury in critical ill
newborns: What do we know? What do we need to learn? Pediatr Nephrol.
2009;24:265-74
14. Sri SA, Tonny L. Acute Kidney Injury Biomarker. The Indonesian Journal of
Internal Medicine. Department of Clinical Pathology, Faculty ofMedicine,
University of Indonesia. Jakarta; 2014
15. Rinaldo B, John AK, Claudio R. Acute Kidney Injury. The Lancet. 2012. Vol
380, No.9843. p756-66
16. HanWK.Biomarker forearlydetection ofacute kidney injury. Nephrol Rounds.
2008;1:661–91
17. Coca SG, Parikh CR. Urinary biomarkers for acute kidney injury: perspectives
on translation. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:481–90
18. Tang Z, Wu X, Ovcharenko D, Zhu J, Chen CS, Kehrer JP. Neutrophil
gelatinase associated lipocalin as a survival factor. Biochem J. 2005;391:441–
8.
19. Ronco C, Bellomo K, Kellum JA.Acute kidney injury. Contributions to
Nephrol. 2007;156:32
20. Fauzi A. Identifikasi Molekuler Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin
(NGAL) pada Model Hewan Tikus (Rattus norvegicus) yang Diinduksi Gagal
Ginjal Akut dengan Gliserol. Universitas Gadjah Mada. 2014
21. Deravajan P. Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin: new path for an old
shuttle. Cancer Therapy 2007;5:463-70.
22. Devarajan P. Update on mechanism of ischemic acute kidney injury. J Am Soc
Nephrol 2006;17:1503-20.
23. Devarajan P. Emerging biomarkers for acute kidney injury. CLI Renal Disease
2009;23:234-42.
24. Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associated Lipocalin: An emerging troponin
for kidney injury. Nephrol Dial Transplant. 2008(23):3737-43.

15
25. Makris K, Markou N, Evodia E, Dimopoulou I, Drakoupoulos I, Ntetsika K,
Rizos D, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as an
early marker of acute kidney injury in critically ill multiple trauma patients. Clin
Chem Lab Med. 2009(47)1:79-82.
26. Gungor G, Ataseven H, Demir A, Solak Y, Gaipov A, Biyik M, Ozturk B, Polat
I, Kiyici A, Cakir OO, Polat H. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin in
prediction of mortality in patients with hepatorenal syndrome: a prospective
observational study. Liver International. 2014;34.1:49–57.
27. Barreto R, Elia C, Solà E, Moreira R, Ariza X, Rodríguez E, Graupera I, Alfaro
I, Morales-Ruiz M, Poch E, Guevara M, Fernández J, Jiménez W, Arroyo V,
Ginès P. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts kidney
outcome and death in patients with cirrhosis and bacterial infections. Journal of
Hepatology. 2014;61.1:35–42.
28. Koyner JL, Parikh CR. Clinical utility of biomarkers of AKI in cardiac surgery
and critical illness. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8(6): 1034–42.

16