BUKU LOG DAN BORANG PENILAIAN DIRI

PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANDROLOGI INDONESIA
(P2KB PERSANDI)

PERSANDI

PENGURUS PUSAT
PERSANDI DAN KOLEGIUM ANDROLOGI INDONESIA
JAKARTA, MARET 2008

1
 DAFTAR ISI

Halaman :
1. Daftar isi............................................................................................................................i
2. Buku log P2KB PERSANDI....................................................................................1
I. Identitas Anggota . 1
II. Pengisian Buku Log
A. Kegiatan Pembelajaran 2
B. Kegiatan Profesional 4
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat 5
D. Kegiatan Pengabdian Profesi 7
E. Kegiatan Publikasi Ilmiah 9
F. Kegiatan Pengembangan Ilmu 10
III. Rangkuman P2KB 12
IV. Lampiran Dokumen Bukti 12
3. Tata Cara Pengisian Buku Log P2KB PERSANDI......................................13
4. Borang penilaian diri P2KB PERSANDI...........................................................17
I. Identitas Anggota 17
II. Lingkup Penilaian Diri
A. Kegiatan Pembelajaran 17
B. Kegiatan Profesional 19
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat 19
D. Kegiatan Pengabdian Profesi 20
E. Kegiatan Publikasi Ilmiah 21
F. Kegiatan Pengembangan Ilmu 22
III. Catatan / Teguran Komisi Etik 23
IV. Kondisi Kesehatan 23
5. Rekapitulasi Nilai SKP dan Hasil Penilaian Tim P2KB.............................24
6. Hasil Verifikasi Dokumen Yang Meragukan..................................................25
7. Tata cara Pengisian Borang Pengisian Borang Penilaian Diri
P2KB PERSANDI.......................................................................................................26
8. Hasil Evaluasi Borang Penilaian Diri Komisi P2KB PERSANDI ..........27

2
 BUKU LOG
P2KB PERSANDI

Periode kegiatan .........................…………. s/d ……….............……………....

I. Identitas anggota :
Foto
2x3

Nama lengkap : …………………………………………………..

Nomor anggota IDI : …………………………………………………..

Nomor anggota PERSANDI : …………………………………………………..

Alamat surat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

No. Telp./Fax/HP : …………………………………………………..

Email : …………………………………………………..

Tahun sertifikasi terakhir : …………………………………………………..

II. Pengisian buku log :

Pengisian buku log dilakukan sendiri oleh setiap anggota PERSANDI sesuai
dengan petunjuk penialian pada buku Pedoman Program Pengembangan
Keprofesian BerkelanjutaN (P2KB) PERSANDI. Alat bukti yang diperlukan
untuk mendukung pengisian buku log ini disertakan pada halaman yang
disediakan.

3
A. Kegiatan pembelajaran

A.1. Pendidikan lanjutan non-degree

No Non degree Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai

SKP
1.
2.
Total SKP

A.2. Pendidikan lanjutan degree

No Degree Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai

SKP
1.
Total SKP

A.3. Pelatihan/penataran/lokakarya/workshop

No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Total SKP

A.4 Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah

A.4.a. KONAS PERSANDI

No KONAS PERSANDI Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai

SKP
1.
2.
Total SKP

4
A.4.b. PIT PERSANDI

No PIT PERSANDI Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai

SKP
1.
2.
3.
Total SKP

A.4.c. Simposium/seminar/pertemuan ilmiah

No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Total SKP

A.4.d. Kongres regional / internasional

No Kongres regional/internasional Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Total SKP
A.4.e. Siang klinik/malam klinik

No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Dst
Total SKP

5
 A.4.f. Journal club

No Judul journal Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Dst
Total SKP

A.4.g. Mandiri

No Topik Nama situs web/journal Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Dst
Total SKP

B. Kegiatan profesional

B.1. Diagnostik dan pengobatan sederhana

No Bulan Jumlah pasien Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Total pasien setahun

6
B.2. Intervensi diagnostik

No Bulan Nama kegiatan Jumlah kegiatan Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Total kegiatan

B.3. Intervensi terapeutik

No Bulan Nama kegiatan Jumlah kegiatan Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

C. Kegiatan pengabdian masyarakat

C.1. Panitia dalam organisasi penyuluhan

No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara Nilai

Sasaran SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Total SKP

7
C.2. Penyuluhan langsung

No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara Nilai

Sasaran SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Total SKP

C.3. Wawancara/penyuluhan (media elektronik dan cetak)

No Judul kegiatan/topik Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara/ Nilai

Sasaran Media cetak SKP
1.
2.
3.
4.
5.

Total SKP

C.4. Kerja social / Tim bencana

No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara Nilai

Sasaran SKP
1.
2.
3.
4.
5.

Total SKP

8
D. Kegiatan pengabdian profesi

D.1. Kepengurusan PP PERSANDI / KOLEGIUM ANDROLOGI

No Nama organisasi Jabatan Periode Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Total nilai

D.2. Kepengurusan PC PERSANDI / kelompok studi

No Nama organisasi Jabatan Periode Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Total SKP
D.3. Panitia kegiatan ilmiah

No Nama kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Total SKP
D.4. Juri kegiatan ilmiah

No Nama kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Total SKP

9
D.5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain

No Nama Organisasi Jabatan Periode Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Total SKP

D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain

No Nama Organisasi Jabatan Periode Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Total SKP

D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERSANDI

No Nama Organisasi Periode Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Total SKP
D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain

No Nama Organisasi Periode Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Total SKP

10
E. Kegiatan publikasi ilmiah

E.1. Majalah

No Judul makalah Nama majalah Status Volume, Penulis Nilai

majalah tahun, I/II, dst SKP
halaman
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total SKP
E.2. Buku

No Judul buku Nama No. Tahun, Penulis Nilai

penerbit ISBN halaman I/II/editor SKP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total SKP
E.3. Monografi/video/leaflet

No Judul Nama penerbit Tahun, Penulis Nilai

I/II/editor SKP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11
 E.4. lain-lain

No Judul Nama penerbit Tahun, Penulis Nilai

I/II/editor SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Dst

Total SKP

F. Kegiatan pengembangan ilmu

F.1. Mengajar di perguruan tinggi

No Topik bahasan Tingkat Nama Lama Nilai

mahasiswa institusi (jam) SKP
1.
2.
3.
4.
5.
dst.

Total SKP

F.2. Mejadi fasilitator

No Topik bahasan Tingkat Nama Lama Nilai

mahasiswa institusi (jam) SKP
1.
2.
3.
4.
5.
dst.

Total SKP
F.3. Penguji

No Jenis ujian Tingkat Nama Tgl/Bl/ Nilai

(local/nasional) mahasiswa institusi Th SKP
1.
2.
3.
4.
5.
dst.

Total SKP
12
F.4. Membuat soal ujian

No Jenis ujian Nama institusi Tgl/Bl/Th Nilai

SKP
1.
2.
3.
4.
5.
Dst

F.5. Membimbing

No Jenis bimbingan Jumlah Nama Waktu Nilai

mahasiswa institusi SKP
1.
2.
3.
4.
5.
dst.

Total SKP
F.6. Peneliti

No Judul penelitian Peneliti I/II/ Nama Waktu Nilai

dst institusi SKP
1.
2.
3.
4.
5.
dst.

Total SKP

13
III. Rangkuman P2KB

Jenis Kegiatan Jumlah SKP

1. Pembelajaran

2. Profesional

3. Pengabdian masyarakat

4. Pengabdian profesi

5. Publikasi ilmiah

6. Pengembangan ilmu

Total SKP

IV. Lampiran Dokmuen Bukti

No. Jenis dokumen Nomor Jenis kegiatan Waktu

dokumen
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dst.

14
 TATA CARA PENGISIAN
BUKU LOG
P2KB PERSANDI

Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan SKP,
contoh: 1 Mei 2008 s/d 30 April 2009

I. Identitas anggota: cukup jelas

II. Buku log

Nilai SKP: diisi dengan jumlah nilai SKP yang tercantum dalam sertifikat
atau sesuai dengan pedoman perhitungan SKP P2KB
PERDOSKI.

A. Kegiatan pembelajaran

A.1. Pendidikan lanjutan non-degree

- Non-degree : diisi dengan nama program
- Tempat : Kota/negara tempat kegiatan dilaksanakan
- Tgl/bln/th : diisi tanggal mulai dan selesai kegiatan
- Penyelenggara : diisi nama institusi penyelenggara
kegiatan

A.2. Pendidikan lanjutan degree

- Degree : diisi dengan gelar yang didapat
- Tempat : kota/negara tempat kegiatan dilaksanakan
- Tgl/bln/th : diisi tanggal mulai dan selesai kegiatan
- Penyelenggara : diisi nama institusi penyelenggara
kegiatan

A.3. Pelatihan/Penataran/Lokakarya/Workshop: cukup jelas

15
 A.4. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah
A.4.a. KONAS PERSANDI
- KONAS PERSANDI: diisi KONAS yang
keberapa A.4.b. PIT PERSANDI
- PIT PERSANDI: diisi PIT yang ke berapa
A.4.c. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah : cukup jelas
A.4.d. Kongres regional / internasional: cukup jelas
A.4.e. Siang klinik/mlam klinik: cukup jelas
A.4.g. Mandiri: cukup jelas

B. Kegiatan profesional

B.1. Diagnostik dan pengobatan sederhana

- Bulan: diisi nama bulan dari Januari sampai dengan Desember
- Jumlah pasien: diisi dengan jumlah pasien bulan itu.
- Nilai SKP: diisi nilai SKP total pasien dalam setahun.

B.2. Intervensi diagnostik

- Nama kegiatan: diisi nama kegiatan yang dilakukan,
misalnya: uji khusus sperma, uji khusus imuno-andrologi , dst.
- Jumlah kegiatan: diisi jumlah setiap kegiatan yang dilakukan.
- Nilai SKP: diisi nilai SKP total kegiatan dalam setahun.

B.3. Intervensi terapeutik

- Nama kegiatan: diisi nama kegiatan yang dilakukan,
misalnya: preparasi sperma, TRB, dsb.
- Jumlah kegiatan: diisi jumlah setiap kegiatan yang dilakukan.
- Nilai SKP: diisi nilai SKP total kegiatan dalam setahun.

16
C. Kegiatan pengabdian masyarakat

C.1. Panitia dalam organisasi penyuluhan: cukup jelas

C.2. Penyuluhan langsung: cukup jelas
C.3. Wawancara/penyuluh (media elektronik dan cetak): cukup jelas
C.4. Kerja sosial: cukup jelas
C.5. Tim bencana: cukup jelas

D. Kegiatan pengabdian profesi

D.1. Kepengurusan PP PERSANDI/Kolegium ANDROLOGI: cukup jelas

D.2. Kepengurusan KORWIL PERSANDI/Kelompok Studi: cukup jelas
D.3. Panitia kegiatan ilmiah: cukup jelas
D.4. Juri kegiatan ilmiah: cukup jelas
D.5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas
D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas
D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERSANDI: cukup jelas
D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas

E. Kegiatan publikasi ilmiah

E.1. Majalah
-Nama majalah: diisi nama majalah yang memuat makalah
-Status majalah: Akreditasi A/B/C atau belum terakreditasi
-Penulis I/II dst/editor: diisi sebagai penulis utama (I), penulis
kedua, dst atau sebagai editor.
-Volume, tahun, halaman: diisi dengan volume majalah, tahun terbit
dan halaman yang memuat makalah.

17
 E.2. Buku
-Nama penerbit: cukup jelas
-No. ISBN: cukup jelas
-Tahun, hal: cukup jelas
-Penulis I/II dst: diisi sebagai penulis utama (I),penulis kedua, dst.
E.3. Monograf/video/leaflet: cukup jelas
E.4. Dokumentasi tesis/disertasi: cukup jelas
E.5. Prosiding: cukup jelas

F. Kegiatan pengembangan ilmu

F.1. Mengajar di perguruan tinggi: cukup jelas

F.2. Menjadi fasilitator: cukup jelas
F.3. Penguji: cukup jelas
F.4. Membuat soal ujian: cukup jelas
F.5. Membimbing: cukup jelas
F.6. Peneliti: cukup jelas

18
 BORANG PENILAIAN DIRI
P2KB PERSANDI

Periode kegiatan .......................................... s/d ……….....................................

I. IDENTITAS ANGGOTA
Nama lengkap : ………………………………………………….

Nomor anggota IDI : ………………………………………………….

Nomor anggota PERSANDI : ………………………………………………….

Alamat surat : ………………………………………………….

………………………………………………….

No. Telp./Fax/HP : ………………………………………………….

Email : ………………………………………………….

II. LINGKUP PENILAIAN DIRI

A. Kegiatan pembelajaran

Jenis kegiatan Tahun Tanggal Tempat Nilai Nilai

SKP koversi
SKP*
1.Pendidikan lanjutan non-degree

2.Pendidikan lanjutan degree

19
3. Pelatihan/Penataran/Lokakarya/
Workshop

4. Keikutsertaan dalam
pertemuan Ilmiah
a. KONAS PERSANDI

b. PIT PERSANDI

c. Somposium/seminar/
pertemuan ilmiah

d. Kongres regional / internasioanl

e. Siang klinik/malam klinik

f. Journal club

g. Mandiri

Total SKP
* Diisi oleh komisi P2KB

20
B. Kegiatan profesional

Jenis kegiatan Tahun Jumlah Nilai SKP Nilai

koversi
SKP*
1. Diagnostik dan pengobatan
sederhana

2. Intervensi diagnostic

3. Intervensi terpeutik

4. Kegiatan pertemuan ilmiah

Total SKP
* Diisi oleh komisi P2KB

C. Kegiatan pengabdian

Jenis kegiatan Tahun Jumlah Nilai SKP Nilai

konversi
SKP*
1. Paniitia dalam organisasi
penyuluhan

2. Penyuluhan langsung

21
 3. Wawancara/penyuluh
(media elektronik dan cetak)

4. Kerja social

5. Tim bencana

Total SKP
* Diisi oleh Komisi P2KB

D. Kegiatan pengabdian profesi

Jenis kegiatan Tahun / Nilai SKP Nilai konversi

Periode SKP*
1. Kepengurusan PP PERSANDI/
Kolegium ANDROLOGI

2. Kepengurusan KORWIL PERSANDI /

Kelompok Studi

3. Panitia kegiatan ilmiah

4. Juri kegiatan KONAS/PIT/

Kongres lain

5. Kepengurusan Pusat dalam

organisasi IDI yang lain

22
 6. Kepengurusan Cabang dalam
organisasi IDI yang lain

7. Keanggotaan dalam organisasi

PERSANDI

8. Keanggotaant dalam organisasi

IDI yang lain

Total SKP
*Diisi oleh Komisi P2KB

E. Kegiatan publikasi ilmiah

Jenis kegiatan Judul Nama Penulis Penulis Nilai Nilai

majalah/buku utama kedua dst SKP konversi
SKP*
1. Majalah

2. Buku

3. Monograf/ ---
Video/ Leaflet

4. lain-lain
Total SKP
*Diisi oleh Komisi P2KB

23
F. Kegiatan pengembangan ilmu

Jenis kegiatan Tahun Tempat Jumlah Nilai Nilai

SKP konversi
SKP*
1. Mengajar di perguruan tinggi

2. Menjadi fasilitator

3. Penguji

4. Membuat soal ujian

5. Membimbing

6. Peneliti

Total SKP
*Diisi oleh Komisi P2KB

24
III. CATATAN / TEGURAN KOMISI ETIK

Tidak ada/ada

Bila ada berupa teguran : 1. Administratif

2. Profesionalisme
3. Perilaku/attitude

IV. KONDISI KESEHATAN (surat keterangan sehat terlampir)

Jasmani:
Baik/Kurang baik/Tidak layak (untuk menjalankan praktik
profesi, operasi, dsb)

Rohani:
Baik/Kurang baik/Tidak layak (untuk menjalankan praktik
profesi, operasi, dsb)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung

jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut, dan bersedia untuk
memberikan pembuktian apabila diperlukan.

.....................,.................20.....

Dr.............................................

25
REKAPITULASI NILAI SKP*

Jenis kegiatan Total nilai SKP

PERSANDI
1. Pembelajaran
2. Profesional
3. Pengabdian masyarakat
4. Pengabdian profesi
5. Publikasi ilmiah
6. Pengembangan ilmu
Jumlah SKP
* Diisi oleh Komisi P2KB

HASIL PENILAIAN TIM P2KB

A. Memenuhi persyaratan

B. Belum memenuhi persyaratan

Yang menilai:

.................................,........................20........

Ketua Tim P2KB Wilayah......................................

Dr..................................................................

26
 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN YANG MERAGUKAN

Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB, atas nama:

Nama lengkap :

Nomor anggota :

Nomor anggota PERSANDI :

Alamat surat :

No. Telp./HP :

Email :

TABEL HASIL VERIIFIKASI

No Kegiatan Dokumen Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

...........................,....................20.........

Ketua Tim P2KB Wilayah.....................

Dr...........................................................

27
 HASILl EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI
KOMISI P2KB PERSANDI

Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB, atasa nama :

Nama lengkap : ......................................................................................................

Nomor anggota : ......................................................................................................
Maka yang bersangkutan dinyatakan :

Ο Telah memenuhi nilai SKP sehingga layak mendapat rekomendasi untuk

memperoleh sertifikat kompetensi

Ο Belum memenuhi nilai SKP dan dianjurkan untuk menambah SKP nay dengan
mengikuti kegiatan :
1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
4. dst.

Jakarta, ......................................................................
Ketua Komisi P2KB PERSANDI

...................................................................................

28
 Tata Cara Pengisian Borang Penilaian Diri
P2KB PERSANDI

Borang penilaian diri ini diisi setahun sekali mulai sejak tanggal dikeluarkannya Surat
Ijin Praktek (SIP)

Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan SKP, misal : 1 Mei
2008 s/d 30 April 2009/

I. Identitas Anggota : cukup jelas

II. Lingkup Penilaian Diri :
Umum:
Tahun : diisi dengan tahun kegiatan dilaksanakan
Jumlah : jumlah kegiatan yang dilakukan dalam tahun itu
Nilai SKP : diisi dengan jumlah nilai SKP yang tercantum dalam sertifikat
atau sesuai dengan lampiran 3 Buku Petunjuk Teknis Pelaksana
an P2KB PERSANDI
Nilai Konversi SKP : diisi oleh Komisi P2KB PERSANDI.
A. Kegiatan Pembelajaran : cukup jelas
B. Kegiatan Profesional : cukup jelas
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat : cukup jelas
D. Kegiatan Pengabdian Profesi :
Misalnya: Sekretaris PP PERSANDI, periode 2006 - 2009
E. Kegiatan Publikasi Ilmiah : cukup jelas

F. Kegiatan Pengembangan Ilmu

III. Catatan / Teguran Komisi Etik : cukup jelas
IV. Kondisi Kesehatan : cukup jelas

29