Penilaian Resiko Jatuh Anak (12-14 Tahun)

Humpty Dumpty Scale

Parameter Kriteria Skor Skor

Pasien
Umur Kurang dari 3 Tahun 4
3 - 7 Tahun 3

7 - 13 Tahun 2
>13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan Neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran 3

Napas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit
kepala, dll)
Kelainan Psikis/Perilaku 2

Diagnosis Lain 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/balita 4
Pasien menggunakan alat bantu atau bayi dalam 3
ayunan
Pasien berada di tempat tidur standar 2

Di luar ruang rawat 1

Respon Terhadap Dalam 24 jam 3
Operasi/Obat Dalam 48 jam 2
Penenang/efek >48 jam/tidak ada respon 1
anestesi
Penggunaan Obat Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti 3
depresan, diuritik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain 1
TOTAL

Skor 7-11: Risiko Rendah untuk jatuh

Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi untuk jatuh
 CARA MELAKUKAN SKORING SKALA JATUH HUMPTY DUMPTY

a. Umur :
 Umur anak kurang dari 3 tahun beri skor 4
 Umur anak 3 – 7 tahun beri skor 3
 Umur anak 7 – 13 tahun beri skor 1
 Umur anak >13 tahun beri skor 0
b. Jenis Kelamin :
 Skor 2 untuk anak laki-laki
 Skor 1 untuk anak perempuan
c. Diagnosa :
 Skor 4 jika diagnosa medis kelainan Neurologi
 Skor 3 jika diagnosa medis Perubahan dalam oksigenasi ( Masalah Saluran
Napas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)
 Skor 2 jika diagnosa medis Kelainan Psikis/Perilaku
 Skort 1 jika diagnosis medis lain.
d. Faktor Lingkungan :
 Skor 4 jika pasien ada riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/balita
 Skor 3 jika pasien menggunakan alat bantu atau bayi dalam ayunan
 Skor 2 jika pasien berada ditempat tidur standar
 Skor 1 jika pasien di luar ruang rawat
e. Respon terhadap Operasi/Obat Penenang/efek anestesi :
 Skor 3 jika pasien setelah operasi/mendapat obat penenang/efek anestesi
dalam 24 jam terakhir
 Skor 2 jika pasien setelah operasi/mendapat obat penenang/efek anestesi
dalam 48 jam terakhir
 Skor 3 jika pasien setelah operasi/mendapat obat penenang/ efek anestesi
dalam waktu > 48 jam.
f. Penggunaan Obat :
 Skor 3 jika pasien menggunakan bersamaan sedative, barbiturate, anti
depresan, diuritik, narkotik
 Skor 2 jika pasien menggunakan salah satu dari pengobatan di atas
 Skor 1 jika pasien menggunakan pengobatan lain
 SKALA MORSE UNTUK PASIEN DEWASA DAN GERIATRI

Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien

Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis sekunder (> 1 Ya 15

diagnosis medis)
Tidak 0

Menggunakan alat bantu Berpegangan pada perabot/furnitur 30

Tongkat/alat penopang/walker 15

Tidak ada/kursi roda/perawat/bed rest 0

Terpasang infus Ya 25

Tidak 0

Gaya berjalan/berpindah Terganggu 30

Lemah 15

Normal/bed rest/imobilisasi 0

Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang

15
dimiliki

Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Total

Kategori:

Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
CARA MELAKUKAN SKORING SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE/MFS)

a. Riwayat jatuh:
 Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada
riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang
dirawat.
 Skor 0 bila tidak pernah jatuh
 Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25
b. Diagnosis sekunder:
 Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien
 Skor 0 jika tidak
c. Bantuan berjalan:
 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/dibantu, menggunakan kursi roda,
atau bed rest dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali
 Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker,
 Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topanagan
d. Menggunakan infus:
 Skor 25 jika pasien diinfus
 Skor 0 jika tidak
e. Gaya berjalan / berpindah:
 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak,
lengan terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu,
pasien bed rest/imobilisasi.
 Skor 15 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat kepala
saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan
mungkin disesret.
 Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari
kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala
tertunduk, melihat kebawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau
menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan
tanpa bantuan.
f. Status mental
 Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. Tanyakan
pada pasien, “ Apakah Bapak/Ibu dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau
perlu bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan
kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.
 Skor 15 jika pasien
 ASSESMEN RISIKO PASIEN JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO

1. Pengkajian

No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak

a Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung

2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (Kruk, Tripot, kursi

roda, dibantu orang lain)

b Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran

kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk.

2. Hasil

No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan

1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b

2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b

3 Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

3. Tindakan

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama

Petugas

1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko Rendah Edukasi

3 Resiko Tinggi Pasang Stiker Kuning

Edukasi

Lapor Security