KUESIONER PENEMUAN DINI DIABETES MELLITUS DI RW 005 KELURAHAN CIPEDES

PUSKESMAS CIPEDES KOTA TASIKMALAYA JAWA BARAT

TAHUN 2012

A. IDENTITAS

NAMA :
JENIS KELAMIN :
USIA :
SUKU :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

B. PETUNJUK

Mohon diisi pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan memberikan jawaban yang

benar sesuai pendapat bapak / ibu.

C. PENGUKURAN FAKTOR RESIKO

a. Berat badan : Kg
b. Tinggi badan : cm
c. Tekanan darah : mmHg
d. Kadar gula darah : gr/dl
e. Lingkar Perut : cm
f. IMT :

D. KUESIONER
1. Riwayat Keluarga dengan DM: Ya Tidak
2. Jika ya, hubungan dengan keluarga tersebut
a. Ibu Kandung b. Ayah Kandung
c. Saudara Perempuan d. Saudara Laki-laki
3. Apakah anda merokok ? Ya Tidak
4. Apakah anda suka minum alkohol ? Ya Tidak
5. Kehamilan dengan DM : Ya Tidak
6. Saudara/i lahir dengan Bayi BB < 2,5 kg : Ya Tidak
7. Aktivitas Fisik
Aktivitas Fisik : ya / tidak
Bila ya : teratur/ tidak
Bila teratur : kali/ minggu
Hari Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Jumat, Sabtu, Minggu
Lama latihan : menit
8. Berapa kali anda makan nasi dalam sehari ?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. > 3 kali

9. /Apa yang sering anda makan ?

a. Daging c. Tempe/Tahu
b. Ayam/Telur Ayam d. Ikan
10. Seberapa sering anda makan (jawaban nomor 10) ?
a. < 4 porsi tiap hari
b. > 4 porsi tiap hari

11. Seberapa sering anda mengkonsumsi sayur (sayuran hijau, wortel, tomat,
paprika)?
a. Tidak pernah
b. 2 porsi per hari
c. > 2 porsi per hari

12. Seberapa sering anda mengkonsumsi camilan (keripik, kue, kerupuk, kentang
goreng, dll) ?
a. Tidak pernah c. 2 kali per minggu
b. 1 kali per minggu d. > 2 kali per minggu

Pengetahuan
13. Diabetes melitus adalah menumpuknya zat gula pada cairan…
a. darah c. urin
b. getah bening d. keringat

14. Gejala diabetes melitus adalah…

a. banyak makan, sedikit minum, sedikit kencing
b. sedikit makan, sedikit minum, sedikit kencing
c. banyak makan, sering minum, sering kencing
d. sedikit makan, banyak minum, sedikit kencing

15. Diabetes melitus termasuk penyakit…

a. Menular c. Turunan
b. Bawaan d. Infeksi

16. Makanan yang harus dibatasi penggunaannya oleh penderita DM adalah yang
mengandung rasa…
a. asam c. pahit
b. manis d.asam

17. Dibawah ini dampak dari DM adalah…

a. gangren/borok di kaki c. dehidrasi
b. radang paru-paru d. hipertensi

18. Salah satu gejala yang timbul dalam waktu lama pada DM adalah…
a. mata kabur c. banyak minum
b. BB turun d. mudah lelah

19. Dibawah ini penyebab gangren/borok pada kaki penderita DM adalah…

a. kadar gula darah meningkat c. Penyumbatan pembuluh darah
b. infeksi d. kepanasan