LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ________ DENGAN DIAGNOSA MEDIS
_____________________
DI RUANG ____ RS ___

Oleh:
Putri Lailin nisak (201510300511013)
Rigianita Ika Ayu P (201510300511014)
Silvi Alfianis S (201510300511016)
Yunanda Nikmatun A (201510300511019)
Alvira Lintang Kirana (201510300511029)
Velia Kiswanto (201510300511033)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 20 september No. Register :

2016 Tgl. MRS : 17 september
Jam Pengkajian : 16.00 WIB 2016
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung
Jawab
Nama : Ny. J Nama : Tn. Y
Umur : 42 tahun Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis
Kelamin : laki - laki
Agama : Islam Agama
: Islam
Pendidikan : SMK Pekerjaan :
Pegawai Swalayan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Ala
mat : Kelurahan
Tambakasri,
Surabaya
Gol. Darah :Hubungan dengan Klien :
Suami
Alamat : Kelurahan Tambakasri,
Surabaya

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Px mengeluh nyeri di luka pada kakinya

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Px mengatakan nyeri pada telapak kaki sebelah kanan

III. DIAGNOSA MEDIS

Diabetes Melitus dan gangren

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 6 tahun yang lalu px menderita penyakit DM, dan telah
melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari
sekali. Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula
darah. Kurang lebih 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah di
periksa ke dokter dan di beri obat tetapi sampai obat habis belum
sembuh, bahkan dirasakan semakin berat. Terdapat nanah, dan
bertambah yeri – nyeri serta demam. Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 hipertensi (+)
 DM (+)
  Oprasi caesar sebanyak 2x

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan - makan : 4x sehari
kebutuhan nutrisi dan (ngemil ubi jalar atau - Diit DM 1700 kalori
cairan (Makan dan singkong)
Minum )
- Minum : kurang lebih 10
gelas perhari (4 gelas
sehari untuk minum teh
dan susu kedelai)

Pola Eliminasi
BAK : - BAK : 4 – 5x/hari - BAK : 4 – 5x/hari
BAB : - BAB : 3 hari sekali
- BAB : 1x/hari setelah di beri obat BAB
1x/hari

Pola Istirahat Tidur 6 – 8 jam, tidak ada 1 – 2 jam, tidurnya

gangguan selama tidur terganggu karena px
dan saat tidur terasa merasa kesakitan di
segar kakinya

Pola Kebersihan Diri (PH) - mandi 1x tanpa sabun - anak px menjawab

- Selalu ganti baju memandikan ibunya
1x/hari tanpa sabun
- Px tidak keramas
selama di rs hanya di
sisir karena px memakai
jilbab. Kuku px tidak
anjang dan terlihat
bersih selama di rs px
rajin gosok gigi dan
selalu ganti baju.
Aktivitas Lain - pengajian - bedrest

2. Riwayat Psikologi
komunikasi dengan orang lain baik dan bisa berkomunikasi dengan
bahasa Jawa.

3. Riwayat Sosial
hubungan dengan orang lain tidak ada masalah. Hal ini dapat di lihat
dengan adanya saudara dan tetangga, maupun teman yang
berkunjung menengoknya di RS.

4. Riwayat Spiritual
Px beragama islam, rajin menjalankan kewajiban sholat, dan ibadah
lain seperti puasa, pengajian, dan lain - lain yang di selenggarakan d
kampungnya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Gcs : skala 4 5 6

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

TD : 130 mm/Hg
RR : 25x/m
N : 80X/m
S : 38 C

C. Pemeriksaan Wajah
 Mata : - konjungtiva anemis (-)
- Sclera ikteris (-)
- Reflek cahaya baik +/+
- Fungsi penglihatan baik
- Mata simetris dan lengkap
- Odem palebra (-)
- Ptosis (-)
- Bulu mata rontok (-)
- Pupil isokor 3 mm

 Hidung :- simetris
- Pendarahan (-)
- Benjolan dan polip (-)

 Mulut : - pucat (-)

- Gigi bersih
- Berbau (-)
 - Warna bibir merah
- Lesi (-)

 Telinga - lengkap
- Simetris
- Penumpukan serumen (-)
- Bersih
- Nyeri tekan (-)

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

 Kepala : - bentuk kepala mesocepal

- Warna rambut hitam ikal
- Rambut Di potong pendek
- Bersih
- Nyeri kepala (-)

 Leher : - pembesaran kelenjar tiroid (-)

- Pembesaran limfonodus (-)
- Peningkatan JVP (-)
- Kaku kuduk (-)

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
 pemeriksaan paru :
- bentuk thorax simetris
- Ada bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas
kurang lebih 5cm
- Fremitus normal kanan kiri
- Ketinggalan gerak (-)
- Lectus cordis tidak teraba
- Retraksi (-)

 Pemeriksaan jantung :
- jantung S1 S2 mjrni
- Ictus cordis tidak teraba
- Retraksi dinding dada (-)

F. Pemeriksaan Abdomen
 hematomegali (-)
 Spenomegali (-)
 Peristaltik 12x/menit
 Nyeri tekan (-)
 Luka bekas Caesar
 supel

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

 benjolan inguinal (-)

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

 kifosis

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
  gerak bebas
 Kekuatan penuh 4 di semua ekstremitas
 Kelemahan ekstremitas (-)
 Luka ulkus di pedis dextra ukuran 4cm, dalam 1 cm
 Nanah, warna merah di sekitar luka
 Nyeri tekan (+)
 Reflek bisep, trisep (+/+)
 Terdapat infus yang terpasang

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

 Tidak ada gangguan penurunan fungsi pendengaran

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

 reflek cahaya baik +/+
 fungsi penglihatan baik

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

 S : 38ºC
 Nyeri kepala (-)
 Kaku kuduk (-)
 Muntah 1x
 Reflek bisep, trisep (+/+)

M. Pemeriksaan Kulit/Integument
 Terdapat luka ulkus di pedis dextra

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

 Glukosa : 140 mg/dl (abnormal)

 WBC : 16,2x10.../UL (abnormal)
 RBC : 5,6x10.../UL (normal)
 HCT : 13,8 g/dl (normal)
 MCV : 75,4 FI (abnormal)
 MCM : 24,6 pg (abnormal)
 MCHC : 32,7 g/dl (abnormal)
 PLT : 216x10.../UL (normal)
 RDW : 35,4 FI (normal)
 PDW : 11,7 FI (normal)
 MPV : 9,0 FI (normal)
 P-LCR : 19,4 % (normal)
VII. TINDAKAN DAN TERAPI

 Ciprofloxasin 2 x 200 mg per infus

 Metronidasol 5 x 500 mg/8 jam per infus
 Diit DM 1700 kalori
 Captopril 3 x 12.5 mg
 Humulin R 3 x 28 IU
 Kaltropen 1A K/P (kalau perlu)

TTD PERAWAT

( Nama Lengkap )
KASUS I

No DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1 DS : Px mengatakan nyeri pada Agen cidera fisik Nyeri akut
telapak kaki sebelah Axis
kanan.telapak kaki kena paku 1 : nyeri
kurang lebih 8 hari yang lalu, 2 : individu
terdapat nanah dan bengkak. 3 : gangguan
Nyeri di rasakan panas, terus 4 : telapak kaki /
menerus, senut seperti di sedot, ekstremitas
bercampur dengan perih seperti bawah
teriris. Semakin nyeri jika kaki 5 : dewasa
di gelantungkan 6 : akut
7 : aktual
DO : TD : 130/80
RR : 25x/m
N : 80x/m
S : 38 C
TB : 150 cm
BB : 54 kg
Skala nyeri : 7

2 DS : Px mengatakan tidurnya Ketidaknyamanan Insomnia

terganggu, terutama di awal di fisik (nyeri) Axis
rawat di RS, karena px selalu 1 : insomnia
merasa kesakitan di kakinya. 2 : individu
Tadi malam memang bisa tidur, 3 : gangguan
tetapi hanya sekitar 1-2 jam, 4:-
setelah itu walaupun mata 5 : dewasa
tertutup teteapi mendengar 6 : akut
semua yang ada di sekitarnya. 7 : aktual
px mengeluh lemah dan merasa
ingin tidur.

DO : wajah terlihat mengantuk

3 DS : px mengatakan sampai - Gangguan Hambatan

sekarang belum bisa berjalan, uskuloskelet mobilitas fisik
karena untuk menapak sedikit al (nyeri) Axis
saja sakitnya bukan main, dan - Penurunan 1 : gangguan
masih berdarah, sehingga kekuatan beraktivitas
semua aktivitasnya di tempat otot 2 : individu
tidur. 3 : gangguan
4 : kaki /
DO : Mandi, berpakaian, dan ekstremitas
toileting masih di bantu. bawah
5 : dewasa
6 : akut
7 : aktual

4 DS : px biasanya diseka oleh Faktor mekanik Defisit perawatan

anak atau suami. Anak menyeka diri (mandi) :
1x/hari tanpa sabun. Axis
1 : mandi
DO : tidak bau, tetapi kulit 2:-
berwarna hitam dan banyak 3 : gangguan
daki. 4:-
 5 : dewasa
6 : akut
7 : aktual

5 DS : px menyatakan kaki kiri Faktor mekanik Defisit perawatan

terkena paku diri (eliminasi)
Axis
DO : luka merah banyak nanah 1 : eliminasi
2 : individu
3 : gangguan
4:
kaki/ekstremitas
bawah
5 : dewasa
6 : akut
7 : aktual

6 DS : px mengatakan sering - Asupan diet Ketidakstabilan

minum teh manis 4 gelas/hari - Pemantauan kadar glukosa
glukosa darah
DO : pemeriksaan lab glukosa darah tidak Axis
140 mg/dl melebihi batas normal adekuat 1 : meningkatkan
10-120 mg/dl - Penurunan glukosa darah
BB 2 : individu
3 : gangguan
4:-
5 : dewasa
6:-
7 : aktual

7 DS : px mengatakn badannya Trauma (luka Hipertermi

demam pada telapak Axis
kaki) 1 : demam
DO : suhu 38ºC 2 : individu
3 : gangguan
4 : seluruh tubuh
5 : dewasa
6 : akut
7 : aktual

8 DS : px mengatakan siap di - Kesiapan

rawat sampai sembuh dan akan meningkatkan
menaati apapun yang dilakukan managment
demi kesembuhan penyakitnya kesehatan
Axis
DO : - 1 : managment
kesehatan
2 : individu
3 : kesiapan
4:-
5 : dewasa
6:-
7 : promkes
KASUS II

N Data Etiologi Masalah Diagnosa

o
1. Ds : px menggeluh Hiperventil Ketidak Ketidak
batuk dan sesak asi efektifan pola efektifan
Do : nafas pola nafas
-kesadaran b/d
cospomentris, Hiperventila
-pernapasan cuping si
hidung (+)
-tarikakan costa saat
bernafas

Ds : px sering batuk dan Obstruksi Ketidak Ketidak

tidak bisa mengeluarkan jalan nafas efektifan efektifan
dahaknya
(mukus bersih jalan jalan nafas
Do :
berlebihan, nafas b/d
-secret (+) kental
sekresi obstruksi
warna hijau
yang jalan nafas
-ronchi (+/+)
tertahan) (mukus
-whezhing (-/-)
berlebihan,
-TTV
sekkresi
S : 37,70C
yang
N : 115X/menit
tertahan).
TD : 100/80 mmHg
RR : 56x/menit

Ds : px mengatakan Ketidak Ketidakseimba ketidak

BB hanya 45kg seimbangan ngan nutrisi : seimbangan
padahal sebelum nutrisi : kurang dari b/d kurang
sakit BB px adalah kurang dari kebutuhan asupan
60kg, nafsu makan kebutuhan tubuh makanan.
menurun,setiap tubuh.
makan px setiap
makan hanya
menghabiskan1/4
dari porsi makannya,
kurannya asupan
makan , faktor
 biologis.
Do : px terlihat kurus,
membran mukosa
kering,px terlihat
lemah,dan tonus
ototnya menurun.

2. Ds : px mengeluh Sumbatan Retensi urin. retensi urine

nyeri pada saat BAK saluran b/d
(disuria) BAK rasanya perkemihan sumbatansal
tersedak-sedak dan uran urine.
tidak bisa menahan Tidak ada dx
rasa BAK. karena nyeri
Do : perkusi kandung akibat
kemih redup dan kandung
penuh. kemih.

Ds : px mengeluh -asupan Konstipasi konstipasi

tidak bisa BAB 1 cairan tidak b/d
minggu, cukup. kebiasaan
Do : px jarang makan -asupan makan
sayur dan minum. serat tidak buruk.
cukup
(fisiologis)

3. Ds : px usia 45 tahun Agen cidera Nyeri akut. nyeri akut

mengatakan nyeri biologis b/d agen
dada, dadaberdebar cidera
bila beraktivitas, biologis
namun dengan baring
masih terasa
berdebar.
Do : nyeri skala 5

Ds : px mengeluh Ketidak Intoleran intoleran

letih/lemah terutama seimbangan aktivitas. aktivitas b/d
setelah beraktivitas . antara ketidak
setiap kali melakukan suplai dan seimbangan
aktivitas yang agak kebutuhan antara
berat sesaknya oksigen. suplai dan
bertambah, nafasnya kebutuhan
ngosngosan dan oksigen.
tubuh mudah lelah.
Do : dada berdebar 1
minggu yang lalu,
tidak tau pemicunya
apa,terus menerus
dada tersa
terhampit(+).nyeri
ulu hati (-), mual
muntah (-), panas (-).

Ds : px menjalani Individual Ketidak ketidak

pengobatan TBC (kurang patuhan. patuhan b/d
sudah 2 bulan ini motivasi individual
namun px tidak rutin dan kurang (kurang
minum obat, px juga pengetahua motivasi dan
masih merokok. n tentang kurang
Do : - pengobatan pengetahua
). n tentang
pengobatan)