SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PARU

PROVINSI SUMATERA SELATAN

Nomor : 800 / / KEP / RSKP / 2016

TENTANG
PENUNJUKKAN TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
DI RUMAH SAKIT KHUSUS PARU PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PARU,

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit

terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih
bermutu, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu
dan sesuai standar yang ditentukan;

b. bahwa untuk memberikan jaminan kepuasan dan perlindungan kepada

masyarakat dan menciptakan lingkungan internal rumah sakit yang
kondusif perlu diterapkan pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit;

c. bahwa pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit sangat

penting karena menggambarkan mutu pelayanan rumah sakit;

d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut di atas dipandang perlu

menunjuk Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan;

e. bahwa untuk penunjukkan Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi

Rumah Sakit dimaksud perlu diatur dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan.

MENGINGAT : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 pasal 40 tentang Rumah Sakit;

c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/MENKES/SK/II/2008

tentang Sistem Kesehatan Nasional;

d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 69 Tahun 2014 tentang

Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;

e. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005

tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medik (Medical Staff bylaws)
di Rumah Sakit;

g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 270/MENKES/SK/III/2007

tentang Pedoman Manajerial PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Lainnya;

h. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 382/MENKES/SK/III/2007

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan Fasilitas Kesehatan Lainnya;

i. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16 Tahun 2008

tanggal 21 Juli 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) di Lingkungan Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan;
 j. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 25 Tahun 2004
tentang Uraian Tugas dan Fungsi Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD)
Rumah Sakit Khusus Paru di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.

k. Keputusan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor

436/KPTS/BPKAD/2016 tentang Peningkatan Status Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Khusus
Paru Provinsi Sumatera Selatan;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Penunjukan Tim PPIRS Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan.

PERTAMA : Susunan dan Struktur Tim PPI Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi
Sumatera Selatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan ini.

KEDUA : Tim PPIRS yang dimaksud pada diktum pertama berfungsi membantu
tugas Direktur Rumah Sakit dalam melaksanakan dan menerapkan
pengendalian pencegahan infeksi di rumah sakit.

KETIGA : Biaya yang timbul akibat Surat Keputusan ini dibebankan pada
anggaran BLUD Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan dikemudian hari akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : September 2016

Plt.Direktur Rumah Sakit Khusus Paru

Provinsi Sumatera Selatan

(dr. H. Trisnawarman, M.Kes)

NIP. 19660909 200604 1 008

Tembusan :
1. Yang bersangkutan
2. Pertinggal
 Lampiran I Keputusan Direktur
Rumah Sakit Khusus Paru
Provinsi Sumatera Selatan
Nomor : 800/ /RSKP/2016
Tanggal : September 2016

Susunan Keanggotaan Tim PPI RS

di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan

Pembina : Direktur RSK Paru Prov. Sumsel

Ketua Tim PPI : dr. Dwi Rasmini Yunita
Sekretaris : Ida Aryani, SKM
Dokter Pengontrol Pencegah Infeksi (IPCO) : dr. Dwi Rasmini Yunita
Perawat Pengendali Pencegah Infeksi (IPCN) : Zuraida, AMKP

Anggota Tim PPI : 1. dr. Yunita Fediani, Sp.A

2. dr. Ardito Adi Pratama
3. dr. Riski Trya Permata
4. Solida Simanjuntak, AMR
5. Riana Safitri, Ssi,Apt
6. Astari Fivi Larasati, SH
7. Reza Thamora
8. Martina, AMKL
9. Ketua Tim PPRA RSKP

Perawat Pelaksana Pencegah Infeksi (IPCLN)

1. Poli Spesialis Paru : Citra Ayu Mentari, Am.Keb
2. Poli Kesehatan Anak : Dhina Hydrilliana
3. Poli Bedah : Rosidah
4. Poli Penyakit Dalam : Risnawati Br. Sitepu, SKM
5. Unit Gawat Darurat : Usman, AMKP
6. Poli Rawat Inap TB : Citra Handayani, AMKP
7. Poli Rawat Inap Non TB : Refilia, SKM
8. Unit Laboratorium : Desi Afrianti, AMAK
9. Unit Gizi : Megawati, A.MG
10. CSSD : Tenti Yusepa, Am.Keb
11. Unit Sanitasi & Laundry : Syamsidar, AMKL

Plt.Direktur Rumah Sakit Khusus Paru

Provinsi Sumatera Selatan

(dr. H. Trisnawarman, M.Kes)

NIP. 19660909 200604 1 008
 Lampiran I Keputusan Direktur
Rumah Sakit Khusus Paru
Provinsi Sumatera Selatan
Nomor : 800/ /RSKP/2016
Tanggal : September 2016

Susunan Keanggotaan Tim PPI RS

di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan

Pembina : Direktur RSK Paru Prov. Sumsel

Ketua Tim PPI : dr. Yunita Fediani, Sp.A
Sekretaris : Ida Aryani, SKM
Dokter Pengontrol Pencegah Infeksi (IPCO) : dr. Dwi Rasmini Yunita
Perawat Pengendali Pencegah Infeksi (IPCN) : Dhina Hydrilliana, Am.Keb

Anggota Tim
1. PJ Instalasi UGD
2. PJ Instalasi Radiologi
3. PJ Instalasi Farmasi
4. PJ Rekam Medik
5. PJ Pemeliharaan Sarana Non Medik
6. PJ Bagian Umum
7. Ketua Tim PPRA

Perawat Pelaksana Pencegah Infeksi (IPCLN)

1. Poli Spesialis Paru : Citra Ayu Mentari, Am.Keb
2. Poli Kesehatan Anak : Endang Sulastri, AMKP
3. Poli Bedah : Rosidah
4. Poli Penyakit Dalam : Risnawati Br. Sitepu, SKM
5. Instalasi Gawat Darurat : Zuraida, AMKP
6. Instalasi Rawat Inap TB : Citra Handayani, AMKP
7. Instalasi Rawat Inap Non TB : Refilia, SKM
8. Instalasi Laboratorium : Desi Afrianti, AMAK
9. Instalasi Gizi : Megawati, A.MG
10. CSSD : Tenti Yusepa, Am.Keb
11. Instalasi Sanitasi & Laundry : Syamsidar, AMKL

Plt.Direktur Rumah Sakit Khusus Paru

Provinsi Sumatera Selatan

(dr. H. Trisnawarman, M.Kes)

NIP. 19660909 200604 1 008
 Lampiran I Keputusan Direktur
Rumah Sakit Khusus Paru
Provinsi Sumatera Selatan
Nomor : 800/ /RSKP/2016
Tanggal : September 2016

Susunan Keanggotaan Tim PPI RS

di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan

Pembina : Direktur RSK Paru Prov. Sumsel

Ketua Tim PPI : dr. Dwi Rasmini Yunita
Sekretaris : Ida Aryani, SKM
Dokter Pengontrol Pencegah Infeksi (IPCO) : dr. Yunita Fediani, Sp.A
Perawat Pengendali Pencegah Infeksi (IPCN) : Dhina Hydrilliana, Am.Keb

Anggota Tim PPI

1. Instalasi UGD : a. dr. Ardito Adi Pratama
b. dr. Riski Trya Permata
2. Instalasi Radiologi : Solida Simanjuntak, AMR
3. Instalasi Farmasi : Riana Safitri, Ssi,Apt
4. Rekam Medik : Astari Fivi Larasati, SH
5. Pemeliharaan Sarana Non Medik : Reza Thamora
6. Bagian Umum : Martina, AMKL
7. Ketua Tim PPRA : dr. Herry Rahardjo. Sp.B

Perawat Pelaksana Pencegah Infeksi (IPCLN)

1. Poli Spesialis Paru : Citra Ayu Mentari, Am.Keb
2. Poli Kesehatan Anak : Endang Sulastri, AMKP
3. Poli Bedah : Rosidah
4. Poli Penyakit Dalam : Risnawati Br. Sitepu, SKM
5. Instalasi Gawat Darurat : Zuraida, AMKP
6. Instalasi Rawat Inap TB : Citra Handayani, AMKP
7. Instalasi Rawat Inap Non TB : Refilia, SKM
8. Instalasi Laboratorium : Desi Afrianti, AMAK
9. Instalasi Gizi : Megawati, A.MG
10. CSSD : Tenti Yusepa, Am.Keb
11. Instalasi Sanitasi & Laundry : Syamsidar, AMKL

Plt.Direktur Rumah Sakit Khusus Paru

Provinsi Sumatera Selatan

(dr. H. Trisnawarman, M.Kes)

NIP. 19660909 200604 1 008
 Lampiran II Keputusan Direktur
Rumah Sakit Khusus Paru
Provinsi Sumatera Selatan
Nomor : 800/ /RSKP/2016
Tanggal : September 2016

Susunan Keanggotaan Tim PPIRS

di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan

A. Ketua Tim
1. Melakukan koordinasi dengan manajemen rumah sakit tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
2. Melakukan koordinasi dengan seluruh anggota tim PPI terkait penemuan di unit
kerja.
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam perencanaan tindak lanjut paska
penemuan di unit kerja.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan tugas tim PPI (IPCN dan
IPCO).
5. Melaksanakan supervisi dalam rangka validasi data ke unit kerja
6. Menerima dan menganalisa serta merencanakan tindak lanjut laporan dari Tim PPI
meliputi surveilans, audit dan monev.
7. Bersama tim membuat program tim PPIRS dan Rencana Anggaran Belanja tim PPIRS
setiap tahun.
8. Bersama tim membuat usulan kebijakan PPIRS meliputi pedoman, panduan dan SPO
PPIRS.

B. Sekretaris Tim
1. Mengkoordinir semua kinerja IPCN.
2. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kinerja anggota tim PPI.
3. Bersama Tim PPI membuat program kerja Tim PPI.
4. Memvalidasi, mengkoreksi kebenaran isi laporan surveilans, Audit dari PJ Program
dan melaporkan ke ketua tim serta mendokumentasikannya.
5. Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan tentang penerapan program PPI.
6. Melakukan koordinasi pelaksanaan rapat/pertemuan Komite dan Tim PPI.
7. Membuat notulen rapat.
8. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan semua kegiatan Tim PPI.
9. Melakukan manajemen dokumen PPI.
10. Bersama tim membuat program tim PPIRS dan Rencana Anggaran Belanja tim PPIRS
setiap tahun.
11. Bersama tim membuat usulan kebijakan PPIRS meliputi pedoman, panduan dan SPO
PPI RS.
12. Berkoordinasi dengan komite mutu terkait semua kegiatan tim PPIRS bersama ketua
tim PPIRS.

C. IPCO
1. Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi infeksi yang benar.
2. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilans.
3. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman pathogen dan pola resistensi antibiotika.
4. Bekerjasama dengan perawat PPI memonitor kegiatan surveilans infeksi dan
mendeteksi serta menyelidiki KLB.
5. Membimbing dan mengajarkan praktek dan prosedur PPI yang berhubungan dengan
prosedur terapi.
6. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien.
7. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami pencegahan dan
pengendalian infeksi.

D. IPCN
1. Mengunjungi ruangan untuk memonitor kejadian infeksi yang terjadi di lingkungan
kerjanya, baik rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
2. Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SPO, kepatuhan petugas dalam menjalankan
kewaspadaan isolasi.
3. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Tim PPI.
4. Bersama Tim PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang PPI di rumah sakit
dan fasilitas kesehatan lainnya.
5. Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama tim PPI memperbaiki
kesalahan yang terjadi.
 6. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah penularan infeksi dari
petugas kesehatan ke pasien atau sebaliknya.
7. Bersama Tim menganjurkan prosedur isolasi dan member konsultasi tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperlukan pada kasus yang terjadi di
rumah sakit.
8. Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi termasukter hadap panatalaksanaan
limbah, laundry, gizi, dan lain-lain dengan menggunakan daftar tilik.
9. Memonitor dan mengevaluasi kesehatan lingkungan di unit kerja.
10. Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yang rasional.
11. Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans infeksi yang
terjadi di rumah sakit
12. Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke tim PPI.
13. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI.
14. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan prinsip PPI.
15. Memberikan rekomendasi penggunaan peralatan RS yang sesuai standar PPI.
16. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit tentang PPIRS.
17. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan keluarga tentang
topic infeksi yang sedangberkembang di masyarakat, infeksi dengan insiden tinggi.
18. Sebagai coordinator antara unit dalam mendeteksi, mencegah dan mengendalikan
infeksi rumah sakit.
19. Membuat pengkajian keperawatan/kebidanan hasil dari temuan yang terjadi, akan
terjadi atau kemungkinan terjadi yang dituangkan dalam bentuk SOAP untuk
ditindak lanjuti oleh perawat penanggung jawab pasien tersebut.
20. Memberikan motivasi dan sebagai role model dalam pelaksanaan kepatuhan PPI.

E. IPCLN
1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit rawat inap
masing-masing, kemudian menyerahkannya kepada IPCN ketika pasien pulang.
2. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing-masing.
3. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya HAIs pada pasien.
4. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi dan temuan yang potensial KLB,
penyuluhan bagi pengunjung di ruang rawat masing-masing, konsultasi prosedur
yang harus dijalankan bila belum paham.
5. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan Standar
Isolasi..

Plt.Direktur Rumah Sakit Khusus Paru

Provinsi Sumatera Selatan

(dr. H. Trisnawarman, M.Kes)

NIP. 19660909 200604 1 008
STRUKTUR ORGANISASI PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPIRS)
RS KHUSUS PARU PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR

KOMITE MUTU

KETUA TIM PPI RS

SEKRETARIS

RSUP Dr
ANGGOTA TIM PPIRS IPCO MOHAMMAD
HOESINPALEMB
ANG

RIS

IPCN

IPCLN

Plt.Direktur Rumah Sakit Khusus Paru

Provinsi Sumatera Selatan

(dr. H. Trisnawarman, M.Kes)

NIP. 19660909 200604 1 008