Australasian Journal of Dermatology (2016) , – doi: 10.1111/ajd.

12516

LAPORAN SINGKAT

Kaki Madura yang disebabkan oleh Gordonia terrae yang salah

didiagnosa sebagai Nocardia

John G Zampella, Shawn G Kwatra, Najiya Kazi dan Crystal Aguh

Departemen Dermatologi, Rumah Sakit Johns Hopkins, Baltimore, MD, Amerika Serikat

ABSTRAK actinomycetoma adalah Nocardia, Streptomyces dan Actinomadura.1

Actinomycetomas adalah infeksi bakteri jaringan lunak yang
termasuk diferensial untuk massa yang tidak biasa dari ekstremitas.
Agen infeksius khas mencakup Actinomyces dan Nocardia yang
Namun, patogen langka lainnya telah dilaporkan juga.
Kami menyajikan kasus kedua dari mycetoma yang disebabkan oleh
Gordonia terrae yang awalnya salah didiagnosa sebagai Nocardia di
penjamu yang imunokompeten.

diobati dengan antibiotik jangka panjang. Kami melaporkan kasus

KASUS
langka Gordonia Ashburynomycetoma yang telah salah diagnosa
Seorang wanita Kenya berusia 36 tahun dengan tidak ada riwayat sakit,
sebagai Nocardia dan kemudian diperlukan eksisi bedah sebagai
tumbuh massa pada kaki kiri 3 bulan setelah kembali dari Karibia. Lesi
tambahan terhadap terapi antibiotik. utama dimulai kecil, papul eritematosa dan kemudian berkembang
menjadi 4 9 massa 8-cm (Gambar. 1). Dia dirujuk untuk dieksisi oleh
Onkologi yang mencurigai keganasan.
Kata kunci: actinomycetoma, Gordonia terrae , Kaki Madura
Hasil Histologi sesuai dengan actinomycetoma (Gambar. 2); kultur
awal tidak mencukupi untuk memastikan patogen. Dia diobati dengan
PENGANTAR penisilin oral selama 4 bulan. Setahun kemudian lesi kambuh lagi,
menjadi lunak dan ulserasi (Gambar. 3). Dia diobati ulang kembali
Actinomycetomas adalah infeksi bakteri bagian dalam yang dengan penisilin. MRI pada kaki menunjukkan selulitis tanpa bukti
berkembang setelah trauma yang memperlihatkan patogen.1 Biasanya osteomielitis. Hitung darah lengkap, kimia darah dan tingkat
dijumpai di kaki pada pasien yang berjalan tanpa alas kaki di daerah sedimentasi eritrosit dalam batas normal. Biopsi ulangi menunjukkan
pedesaan; Namun, lokasi lain seperti tangan dan paha telah dilaporkan. bentuk ragi tetapi tidak ditemukan organisme bakteri. Kultur jaringan
Biasanya presentasi dimulai dengan pengembangan sebuah papul yang mikrobiologi awalnya dilaporkan pertumbuhan Nocardia spp. Pasien
tidak menyakitkan dimana memperbesar menjadi nodul subkutan yang diberikan trimethoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX)
mungkin menjadi abses dan pengeringan sinus setelah periode bulan ke
tahun. Ini dapat menyerupai Neoplasma seperti sel karsinoma
squamosa atau melanoma. Pemeriksaan mikroskopis langsung dari
drainase dengan 10% kalium hidroksida atau saline dapat
memperlihatkan classic grain yang dapat membantu dalam
mendiagnosisa. Pencitraan studi seperti computed tomography, USG
atau Pencitraan Resonansi Magnetis (MRI), dapat membantu
membatasi perluasan lesi di jaringan sekitarnya. Pada akhirnya, biopsi
dan kultur jaringan memastikan diagnosia dan patogen. Para agen yang
paling sering dari

Korespodensi: Dr John G Zampella, Department Dermatologi Rumah Sakit

Johns Hopkins, 601 N. Caroline Street, Baltimore, MD 21231, USA. Email:
jzampe11@jhmi.edu
John G Zampella, MD. Shawn G Kwatra, MD. Najiya Kazi, MD. Crystal
Aguh, MD. Conflict of interest: none
Diajukan 2 Maret 2016; diterima 1 May 2016.
Gambar 1. Actinomycetoma pada kaki disebabkan oleh Gordonia terrae
menyajikan sebagai ulserasi, keratotik tumor dari permukaan plantar kaki.
Diferensial diagnosis akan mencakup karsinoma sel skuamosa serta melanoma.

© 2016 The Australasian College of Dermatologists

2 JG Zampella et al.

dengan rencana untuk eksisi. Patogen diidentifikasi ulang sebagai G.

terrae mengikuti urutan dari 16S ribosomal RNA dan kepekaan
menunjukkan resistensi terhadap TMP-SMX. Pasien beralih ke
amoxicillin dan asam klavulanat selama 6 bulan dengan dieksisi sisa
lesi. Pada tindak lanjut, dia telah sembuh dengan baik tanpa tanda-tanda
kambuh setelah 6 bulan terapi.

DISKUSI
G. terrae, sebelumnya yang dikenal sebagai Gordona terrae dan
Rhodococcus terrae, telah dilaporkan sebagai penampakan patogen
yang sulit didiagnosa dan sering salah diagnosa oleh laboratorium yang
menggunakan teknik mikrobiologis konvensional.2 Ini adalah gram
positif batang yang aerobik, katalase-positif dari segi morfologi mirip
aktinomycetes lain seperti Nocardia atau Rhodococcus.

(a)

Gambar 3 Actinomycetoma setelah gagal pengobatan selama 4 bulan dengan

penisilinoral. Massa ulserasi kambuh lagi di tempat yang sama pada plantar kaki
(b)

Untuk mengidentifikasi organisme ini secara akurat diperlukan

Gambar 2 Histologi. (a) akral kulit dengan rapat, dangkal dan mendalam, akut,
kronis dan inflamasi granulomatosa dan didasari fibrosis dermal (HE 920).
(b) Pembesaran lebih tinggi menunjukan banyak gumpalan organisme bakteri
filamentous, dikelilingi granula sulfur, sesuai dengan Actinomyces, seperti
terlihat di sini. Terlihat mengelilingi, padat, campuran respon inflamasi (HE
9600).
© 2016 The Australasian College of Dermatologists
serangkaian data, paling sering menggunakan 16S ribosomal RNA.3
Gordonia pada dasarnya patogen lingkungan yang jarang
dilaporkan dapat menyebabkan infeksi pada manusia.4 Ketika hal ini
menyebabkan penyakit pada manusia, seringnya pada penjamu yang
imunokompromais.5 Pada penjamu yang imunokompeten jarang
dilaporkan dapat menyebabkan infeksi pada jaringan lunak6 dan
cenderung tidak dilaporkan karena salah identifikasi.
Isolasi patogen penyebab, penting untuk terapi langsung.
Kebanyakan actinomycetes rentan terhadap penisillin; Namun standar
perawatan saat ini melibatkan pengobatan jangka panjang dengan
TMP-SMX selama 6 bulan sampai 2 tahun. Penambahan
aminoglikosida telah dilaporkan dapat mempersingkat durasi dalam
infeksi berat.7 Sedangkan manajemen bedah diperlukan pada
eumycetomas, manajemen medis saja akan memberikan hasil > 90%
tingkat kesembuhan pada actynomycetomas dan tindakan bedah jarang
diperlukan.1
Dalam kasus ini, pasien tidak diobati secara tuntas dengan
penisilin dan eksisi. Setelah kultur awal dilaporkan Nocardia, dia
diterapi dengan TMP-SMX, dimana resistensi dari Nocardia untuk
TMP-SMX adalah sekitar 2%.8
 Kaki Madura yang disebabkan oleh Gordonia terrae
Di sisi lain Gordonia telah dilaporkan untuk memiliki hingga 50%
tingkat resistensi untuk TMP-SMX,9 seperti yang terjadi pada kasus ini.
Laporan lain menunjukkan bahwa G. terrae rentan terhadap penisillin,
ceftriaxone, gentamisin, amikacin, imipenem, meropenem,
ciprofloxacin, moxifloxacin dan vankomisin, tetapi resisten terhadap
ceftazidime, oxacillin dan klindamisin.
Bakker dan rekan-rekannya di tahun 2004 melaporkan kasus G. terrae
menyebabkan actinomycetoma di tangan anak umur 15 tahun yang
sehat.10 Pasien ini obati dengan eksisi dan diberikan doksisiklin selama
2 minggu, tanpa kambuh selama 1 tahun. Serupa dengan kasus kami
ini, pasien Bakker telah dilakukan biopsi awal dan kultur jaringan yang
meragukan. Dalam hal ini, ketika organisme tidak diketahui atau
resisten terhadap pengobatan, eksisi bedah diindikasikan. Eksisi tumor
secara menyeluruh kemudian diambil jaringan untuk dilakukan
histologi dan kultur jaringan. Informasi ini kemudian dapat digunakan
untuk memandu terapi ajuvan antibiotik, terutama jika lesi tidak
dipotong secara sempurna.
KESIMPULAN
Actinomycetomas harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis
untuk massa pada ekstremitas, terutama pada pasien dengan riwayat
melakukan perjalanan. Pengobatan harus disesuaikan dengan hasil
kultur jaringan dan kepekaan dengan mempertimbangkan penggunaan
eksisi bedah. Gordonia harus dipertimbangkan sebagai suatu patogen
yang mungkin pada individu yang immunosupresi dan
imunokompeten. Akhirnya, dialog terbuka penting antara dokter dan
laboratorium untuk diskusi yang efektif dan komunikasi hasil dan
persoalan.
3
REFERENSI
1. Zijlstra EE, van de Sande WWJ, Welsh O et al. Mycetoma: a unique
neglected tropical disease. Lancet Infect. Dis. 2016; 16: 100–12.
2. Blanc V, Dalle M, Markarian A et al. Gordonia terrae: a diffi-cult-to-
diagnose emerging pathogen? J. Clin. Microbiol. 2007; 45: 1076–7.
3. Wang T, Kong F, Chen S et al. Improved identification of Gor-donia,
Rhodococcus and Tsukamurella species by 50 -end 16S rRNA gene
sequencing. Pathology 2011; 43: 58–63.
4. Arenskotter€ M, Broker€ D, Steinbuchel€ A. Biology of the metabolically
diverse genus Gordonia. Appl. Environ. Micro-biol. 2004; 70: 3195–204.
5. Nicodemo AC, Odongo FCA, Doi AM et al. Gordonia terrae kidney graft
abscess in a renal transplant patient. Transpl. Infect Dis. 2014; 16: 681–6.
6. Zardawi IM, Jones F, Clark DA et al. Gordonia terrae-induced suppurative
granulomatous mastitis following nipple piercing. Pathology 2004; 36:
275–8.
7. Welsh O, Sauceda E, Gonzalez J et al. Amikacin alone and in combination
with trimethoprim-sulfamethoxazole in the treat-ment of actinomycotic
mycetoma. J. Am. Acad. Dermatol. 1987; 17: 443–8.
8. Brown-Elliott BA, Biehle J, Conville PS et al. Sulfonamide resistance in
isolates of Nocardia spp. from a US multicenter survey. J. Clin. Microbiol.
2012; 50: 670–2.
9. Moser BD, Pellegrini GJ, Lasker BA et al. Pattern of antimicro-bial
susceptibility obtained from blood isolates of a rare but emerging human
pathogen, Gordonia polyisoprenivorans. Antimicrob. Agents Chemother.
2012; 56: 4991–3.
10. Bakker XR, Spauwen PHM, Dolmans WMV. Mycetoma of the hand caused
by Gordona terrae: a case report. J. Hand. Surg. Br. 2004; 29: 188–90.
© 2016 The Australasian College of Dermatologists