Nomor : 106/PMH.

II/RSAN/ /I/2018 April 2018

Lampiran : 1(satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter

Kepada Yth.
Direktur RSU AN NI’MAH
Di Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Leo Wijaya Tangkilisan ,Sp.B dapat diberikan rincian kewenangan
klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis sebagai staf medis spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan kami sampaikan
terimakasih.

Hormat kami,

dr.Susiyadi,Sp.An
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS BEDAH
dr Leo Wijaya Tangkilisan,Sp.B
NO Disetujui
Rincian kewenangan klinis Kemampuan klinis
1 2 3 4
1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral 4
2 Tumor Jinak Payudara 4
3 Tumor Ganas Payudara 4
4 Appendisitis Akut (App non perforasi) 4
5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi) 4
6 Hemorroidektomy classic 4
7 Kolesistektomi Open 4
8 Insisi Abces (Drainage + Debridement) 4
9 Eksisi Soft Tissue Tumor 4
10 Ekstraksi Kuku (LA) 4
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4
12 Circumsisi (GA) 4
13 Water Seal Drainage (WDS) 4
14 Polip Recti 4
15 Fistulektomy Simple 4
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik 4
17 Reseksi Anastomose karena trauma 4
18 Istmulobektomy 4
19 Repair Stump (Finger tip injury) 4
20 Nekrotomy Debridement 4
KETRAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Wangon, April 2018

Mengetahui
Dokter Spesialis Bedah Ketua Komite Medik

dr. Leo Wijaya Tangkilisan.,Sp.B dr. Susiyadi.,Sp.An