Kepada Yth.
Bank BJB
Cabang/KCP .............................
Di Tempat
No. KTP :
:
Maka dengan ini kami mohon kepada Saudara untuk dapat melakukan
pemindahbukuan dan mentransfer sejumlah dana sesuai dengan rincian sebagai
berikut:
Dinas/Badan ................
Kota/Kabupaten ........................