CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2018

I. Latar Belakang:
Untuk menilai kinerja pelayanan di puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan
dapat diidentifikasi kesenjangan kerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik oleh
sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada
standart kinerja dan standart akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai
dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKM:
 1.KIA/KB
2. Gizi
3. Kesehatan lingkungan
4. Promosi kesehatan
5. P2P

Pelayanan UKP:
1. Pendaftaran dan rekam medik
2.Ruang pemeriksaan umum
3.Ruang kesehatan gigi dan mulut
4. Ruang persalinan
5.Ruang farmasi

Administrasi manajemen:
1. Kepegawaian
2. rumah tangga
3. keuangan
4. administrasi

IV. Objek audit:

 - Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan
UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 Lampiran 1: JADUAL AUDIT INTERNAL

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
KIA/KB
:- ADMEN X X X X
- UKM
- UKP

GIZI X X X
- ADMEN X
- UKM
- UKP

PROMKES
- ADMEN X X X X
- UKM
- UKP
P2P -ADMEN
-UKM X X X X
-UKP
KESLING ;- ADMEN
- UKM X X X X
- UKP
Pendaftaran dan
rekam medik
-ADMEN X X
- UKM X X
- UKP
Ruang
pemeriksaan X X X X
umum
-ADMEN
- UKM
- UKP
Ruang kesehatan
gigi dan mulut X X X X

-ADMEN
- UKM
- UKP
Ruang X X X X
persalinan
-ADMEN
- UKM
- UKP
Ruang farmasi
X X X X
-ADMEN
- UKM
- UKP
 Kepegawaian X X X X
-ADMEN
- UKM
- UKP

Rumah tangga X X X X
-ADMEN
- UKM
- UKP
Keuangan
-ADMEN X X X
- UKM
- UKP
Administrasi
-ADMEN X X X
- UKM
- UKP

Tim Audit Tim 1 Tim 2 Tim 1

M.yusuf, Rika, M.Yusuf
Leni, Dian, Leni
Doni Risma Doni
 Contoh RENCANA AUDIT (AUDIT PLAN) PUSKESMAS ABCD

N Unit kerja / Sasaran Auditor Proses / Standar Tanggal / Tanggal / Tempat

o audit kegiatan kriteria yang waktu waktu pelaksanaan
yang diaudit digunakan audit I audit II
sebagai acuan
1 KIA/KB Nita UKP: capaian Standart Bab Ruang KIA/KB
Sari kunjungan K1
Slamet dan k4

Admen:Keterse
dian logbook
dan buku KIA

2 Gizi Yunita UKP: Standar Bab Puskesmas dan

Anik Pemeriksaan Puskesmas
David Tumbuh pembantu
kembang
UKM:
Penyuluhan gizi
ADMEN:
Pelaporan

3 Kesehatan Ridwan UKM: Standar Rumah

Lingkungan Andre Pembrantasan Masyrakat
Joni sarang nyamuk.
Admen :
Pelaporan DBD
4 Promosi Kesehatan Agus Ukm :Masih Puskesmas
Robi adanya
Candra Masyrakat yang
BAB
sembarangan
Ukp: Masih
adanya Pasien
di Puskesmas
Merokok
didalam
Gedung.
5 P2P Agus UKM: Tingginya Masyrakat dan
Candra Penemuan Puskesmas
Robi Kasus Diare
pada Anak-anak

UKP : Tingginya
Kunjungan Tb
Paru kambuh

6 Pendaftaran dan UKP: Status Ruang rekam

rekam medik pasien sering medik
hilang

7 Ruang UKP: dokter Puskesmas

pemeriksaan umum datang
 terlambat

8 Ruang kesehatan UKP: Ruang

gigi dan mulut Kegagalan Kesehatan Gigi
dalam dan mulut
mencabut gigi
9 Ruang persalinan UKP :

10 UKP: Puskesmas
Ruang farmasi Ketersedian
obat yang
kurang
11 Kepegawaian Admen : Puskesmas
ketersedian
tenaga
kesehatan yang
kurang
memadai
12 Rumah tangga Admin: Alat Puskesmas
Tensimeter
tidak akurat
13 Keuangan Admen : Puskesmas
Pencairan Dana
BOK terlambat
14 Administrasi Admen : Puskesmas
Pengarsipan
surat masuk
keluar yang
 tidak beraturan

CONTOH INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan KIA Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2017
Instrumen Audit : (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 KIA/KB Bagaimana cakupan K1
dan K4 ?
Indikator mana yang tidak
tercapai? Apa alasannya?
Bisa dilihat buku Log ?
Apakah semua reagensia
diberi label
 CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta Temuan Rekomendasi

kegiatan lapangan audit audit
1 KIA/KB Bagaimana cakupan Lihat rekamhasil
K1, K4, Pertolongan evaluasi kinerja
Nakes, Kunjungan
Neonatal
Indikator kinerja
yang tidak tercapai
yang mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
tersebut tidak upaya
tercapai perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian
indikator kinerja
tersebut
2 Gizi Mengapa masih
banyak Balita yang
di bawah garis
merah ?
Kenapa masih ada
 Balita yang

Tahapan prosedur
yang mana yang
sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Pelaksanaan triase Adakah ada prosedur
gawat darurat triase ?
Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat
(lakukan pengamatan
terhadap penanganan
pasien gawat darurat)
Jika tidak dilakukan
sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
 mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?
2 Response time gawat Bagaimana capaian
darurat response time gawat
darurat
Jika tidak tercapai
mengapa ?
Adakah upaya yang
sudah dilakukan untuk
mengupayakan response
time </= 5 menit ?
 CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian audit
KESELAMATAN kepatuhan cuci tangan di
PASIEN: ruang rawat
Kepatuhan cuci
tangan
Mengapa indikator
tersebut tidak tercapai
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan pasien: kepatuhan identifikasi
identifikasi pasien pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai,
mengapa
Upaya apa yang sudah
dilakukan
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan Wawancara
belum dilakukan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan
lintas sector
Capairan kinerja
K1 dan K4 belum
sesuai dengan
standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Analisis Rencana Target waktu Penanggung Waktu Status

Sesuaian/ ketidaksesuaian/ tindak lanjut penyelesaian jawab Pelaksanaan penyelesaian
Masalah masalah tindak lanjut

Auditor Auditee
…………………………………. ………………………………………