Unit belajar 4: restoratif post endodontik treatment pada gigi anterior

Judul: “habis dirawat jadi kehitaman”

Skenario:

Seorang perempuan usia 30 tahun datang ke RSGM dengan keluhan giginya patah. Hasil
pemeriksaan objektif tampak gigi 21 patah hingga menyisakan 1/3 servikal gigi, mengalami perubahan
warna, vitalitas (-), perkusi (-), mobilitas (-), dengan inklinasi normal. Pemeriksaan radiografi, didapatkan
hasil obturasi hermetis dan tidak ada kelainan pada jaringan periapikal. Dokter gigi merencanakan
pembuatan mahkota jaket dengan penguat pasak prefabricated.

Step 1

Obturasi hermetis: saluran akar terisi penuh. Hermetis: padat, tidak ada celah, obturasi: pemasukan
bahan ke celah. Suartu tahapan saluran akar yang sudah terisi penuh oleh guttap.

Prefabricated: bahannya sudah jadi dari pabrik/oridimate. Masuk ke jenis pasak (suatu bahan yang bisa
berasal dari logam maupun non logam yg dimasukan ke dlm sal akar. Fungsinya untuk retensi dari
restorasi). Bentuknya macam-macam, tappered, paralel seal, tappered self.

Step 2

1. Bagaimana interpretasi dari kasus di skenario?

2. Apa saja macam-macam pasak?

3. Apa saja kriteria pemilihan pasak estetik?

4. Apa kelebihan dan kekurangan dari pasak prefabricated?

5. Bagaimana desain pasak prefabricated serta fungsinya?

6. Bagaimana prosedur dari pemasangan mahkota jaket dari pasak prefabricated?

7. Apa saja indikasi dan kontraindikasi dari mahkota jaket dengan pasak prefabricated?
 8. Apa mahkota jaket yang sesuai untuk kasus di skenario?

9. Apa saja komplikasi pemasangan mahkota jaket dengan pasak prefabricated?

10. Apa saja faktor keberhasilan dari pemasangan pasak prefabricated?

Step 3

1. Bagaimana interpretasi dari kasus di skenario?

Pemeriksaan objektif:

Gigi 21: fraktur 2/3 incisal menyisakan 1/3 servikal

Tampak perubahan warna, vitalitas (-) : non vital, perkusi (-) : tidak ada kerusakan pd
periodontal, mobilitas (-) : tidak mengalami kegoyangan, inklinasi normal, radiografi: obturasi
hermetis = gigi sudah dilakukan PSA, tidak ada kelainan pada jar periapikal.

Fraktur ellis kelas III: sudah sampai pulpa dan terjadi perubahan warna.

Perubahan warna bisa terjadi karena medikamenberkontak dengan

dentinoksidasiperubahan warna.

2. Bagaimana mekanisme perubahan warna pada kasus di skenario?

Sealer dan medikamen dapat menyebabkan perubahan warna karena berkontak dengan
dentinoksidasiperubahan warna.

3. Apa saja macam-macam pasak dan ukuran dari pasak? Disertai gambar

Custom cast post: biasanya pada klinik, dan di lab. Memakai bahan logam alloy tipe 3 dan 4.

Prefabricated: bisa memakai yang metal maupun non metal.

- Tappered (biasanya di semenkan di saluran akar yang sudah dipreparasi)

- Semented: tidak berikatan, retensi kurang, pengunyahan minimal.

 - Screw: berikatan dengan dinding sal akar. Retensi baik. Tapi saat mengunyah dapat
menekan sal akar.

Dinding prefabricated: ulir (tidak halus), halus

Berdasarkan bahan:

- Metal: alloy emas, alloy titanium (sifatnya lebih lentur dan mudah korosif, stainless steel),
cromium (sifatnya lebih kuat dan tidak mudah korosif). Metal sifatnya kaku dan keras, tahan
lama, mempertahankan struktur gigi yang banyak. Kerugian: dilakukan 2 visit meningkatkan
kontaminasi bakteri, bisa mengalami korosi, mengakibatkan keabu2an di servikal gigi.

- Non metal: keramik, fiber glass, fiber reinforces, fiber quartz.

1. Endopost.

Terbuat dari campuran logam mulia dengan ukuran sesuai standar alat endodontik, yaitu : 70 –
140. Merupakancampuran emas atau logam mulia lainnya.

2. Endowel.

Pasak plastik, ukuran sesuai dengan alat endo 80 – 140. Pada saat pengecoran logam pasak
ini dapat mencair keluar dari investment.

3. Parapost.
 Pasak plastik ukuran tidak disesuaikan dengan alat endo, tetapi preparasi saluran akar memakai
rotary instrument khusus yang nantinya disesuaikan panjangnya dengan pasak.

Pasak dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu :

1. Costum-cast post

Costum-cast post di buat di klinik dan laboratorium dari hasil reproduksi negatif saluran

akar yang telah dipreparasi. Alloy emas (Tipe III dan IV) merupakan logam pilihan yang

digunakan hingga saat ini. 4

2. Pasak Prefabricated

Pasak ready made atau prefabricated dapat terbuat dari metal dan non-metal. Pasak metal

pada umumnya memiliki retensi yang baik (tapi mempunyai modulus elastis yang berbeda

dengan dentin sehingga tekanan yang jatuh pada gigi terkonsentrasi dan dapat menimbulkan

fraktur.4

Pasak metal terbuat dari Platinum Gold Palladium (PGp), Chobalt chronium (Co-Cr)

Nickel chrodium (Ni-Cr), dan titanium alloys. Ni- Cr dan Co-Cr lebih kuat tapi kaku dan mudah

korosi, hal ini merupakan penyebab fraktur. Titanium alloys lebih lentur dan tahan terhadap

korosi.4

Bentuk pasak prefabricated ada beberapa jenis yaitu tapered, paralel, serrated (tajam) dan

threaded (ulir). Pasak threaded merupakan pasak yang retentif diikuti oleh paralel sided serrated

post. 4
 Keuntungan menggunakan pasak prefabricated adalah murah, mudah, cepat, kuat dan

retentif akan tetapi penggunaanya sangat selektif, bentuk pasak dan saluran akar tidak sesuai dan

mudah terjadi korosi.1

Beragam desain pasak prefabricated telah dikembangkan dan keanekaragaman ini

merupakan usaha untuk memenuhi tujuan retensi dan proteksi bagi struktur gigi yang tersisa.

Semua desain pasak ini dimasukkan kedalam kelompok di bawah ini. 4

1. Tapered, smooth-sided, disemen ke dalam saluran akar yang telah dipreparasi dengan

ukuran yang disesuaikan dengan reamer endodontik.

2. Parallel-sided disemen ke dalam saluran akar yang berbentuk silinder.

3. Tappered self-threading screw, dengan ulir yang melibatkan dinding dentin untuk

memperoleh retensi.

4. Parallel-sided threaded diinsersikan kedalam saluran akar yang dibuat berulir

(pretapped)

5. Parallel-sided, tapered apical ends, disemen ke dalam saluran akar yang sesuai.

Gambar 2. Desain pasak buatan pabrik. A. Tapered, smooth-sided B. Paralel-sided C. Tappered

self-threading screw D. Parallel-sided threded E. Parallel-sided, tapered apical ends

 Gigi-geligi yang telah diisi seringkali memiliki struktur koronal gigi yang tidak mencukupi,

pemasangan pasak perlu dilakukan untuk memberikan retensi yang adekuat bagi inti dan

restorasi akhirnya. Telah dikembangkan beberapa alternatif cast post-and-core termasuk

pembuatan pasak sediaan dan inti custom-made dari bahan komposit yang mempermudah

prosedur restoratif di kursi unit. Pasak fibre-reinforced composite [FRC] yang direkatkan

menggunakan bahan adhesif menjadi lebih populer karena memiliki sifat mekanis dan estetik

yang menguntungkan. Antara lain, modulus elastisitas pasak FRC hampir sama dengan dentin,

sehingga tekanan yang ditransmisikan oleh pasak ke dentin akar lebih rendah dibandingkan jika

menggunakan bahan lain, seperti titanium atau zirconia. Masih diperdebatkan apakah transmisi

tekanan dan rigiditas pasak mempengaruhi resistensi fraktur dan/atau mode kegagalan akar gigi

yang diisi dengan pasak. Faktor lain yang mempengaruhi kemampuan pembebanan gigi yang

telah diisi antara lain morfologi gigi, teknik restoratif, dan banyaknya jaringan gigi yang hilang.5

4. Apa saja kriteria pemilihan pasak estetik dan ideal?

Ideal:

- Distribusi minimal

- Memberikan retensi yang baik

- Tahan terhadap keretakan

- Desain pasak yang baik sesuai dengan saluran akarnya

- Ukuran pasak dengan ketebalan 1 mm

 - Panjang dari pasak: diukur 2/3 dari panjang akar. Menyisakan 4mm, menyisakan 5mm
dibawah saluran akar, jika pasak terlalu panjang dapat menyebabkan perforasi sal akar. Jika
pendek dan besar akar akan pecah.

- Diameter pasak: 1/3 dari diameter sal akar. Jika terlalu besar, akan pecah. Jika terlalu kecil,
mudah lepas.

Kriteria:

- Pasak bentuk tappered mengikuti bentuk saluran akar untuk mengindari pembuangan
dentin di saluran akar

- Pasak dapat menyebarkan tekanan jika terjadi trauma pada mahkota

- Pasak dapat menurunkan cahaya, sehingga saat di air dapat memaksimalkan estetiknya

Tujuan: untuk menghilangkan infeksi pada gigi yang sudah di PSA, mempertahankan struktur gigi
yang tersisa, memiliki retensi yang baik.

Biokompabilitas perlu diperhatikan saat pemasangan pasak.

Estetis harus diperhatikan sesuai gigi, karena jika logam tidak translusen sehingga terlihat.
Sehingga baik menggunakan fiber.

5. Apa kelebihan dan kekurangan dari pasak prefabricated?

Tappered:

- Kelebihan: kekuatan baik

- Kekurangan: kurang retentif

Paralel:

- Kelebihan: kekuatan baik, retensi baik

- Kekurangan: lebih mahal

Dilihat dari dinding:

 - Halus:

Kelebihan: tidak menimbulkan internal stress, retensi rendah daripada screw

Kekurangan: menimbulkan internal stress

- Screw

Kelebihan: lebih retentif dibandingkan yang halus

6. Bagaimana desain pasak prefabricated serta fungsinya?

Disemenkan ke dalam sal akar yang sudah di preparasi yang ukurannya sudah di sesuaikan
dengan reamer endodontic

Paralel sided: disemenkan ke dalam sal akar yang berbentuk silinder

Tappered self threaded: bentuk uliruntuk retensi. Ulir dan halus bedanya pada perbedaan
preparasinya.

Diameter pasak yang masuk ke gigi:

Gigi atas anterior 0,6

Caninus 1 mm

KRITERIA DESAIN

Semua sistem pasak, baik pasak buatan pabrik (pasak jadi) atau pasak yang dibuat sendiri oleh dokter
gigi (pasak individual) harus sedapat mungkin memenuhi prinsip-prinsip desain sebagai berikut :

1. Pasak harus dibuat sepanjang mungkin

2. Dinding-dinding pasak harus se-sejajar mungkin

3. Bentuk pasak mengikuti bentuk saluran akar

4. Pasak harus terletak sesuai dengan sumbu panjang akar meskipun bagian inti pasak dapat
menyimpang ke arah lain untuk kepentingan estetik

5. Pemakaian prinsip ferulle

6. Penggunaan bentuk-bentuk antirotasi seperti grooves, pins atau bentuk kunci (keyways).

7. Hindarkan garis sudut tajam yang akan memulai garis fraktur di dalam akar pada waktu gigi
mendapatkan daya

8. Sebaiknya dipisahkan pasak inti dan mahkota

9. Buat dudukan oklusal atau kontrabevel pada bagian inti untuk mencegah wedging action dan
kemungkinan fraktur akar pada waktu gigi terkena daya oklusal

10. Buat saluran vent pada pasak untuk menyalurkan tekanan hidrostatik yang terjadi saat penyemenan

Kornfeld menyatakan bahwa pasak yang dipasang pada saluran akar setelah perawatan endodontik
adalah pilihan yang baik karena dapat mencegah fraktur akar pada batas gusi. Sebagian besar fraktur
akar pada gigi yang telah dirawat endodontik tanpa diberi pasak, terjadi pada batas gusi karena akar
yang didukung oleh tulang dapat menahan daya yang mengenai mahkota. Integritas mahkota-akar lebih
baik bila pasak digunakan.

Panjang Pasak

Panjang pasak penting karena potensi fraktur juga ada pada gigi yang sudah diberi pasak. Lengan
pengungkit dapat terbentuk dari aspek oklusal gigi sampai puncak tulang alveolar (fulkrum) dan meluas
sampai apeks dari pasak di dalam akar (Gambar 1 dan 2). Suatu ilustrasi analogi mengenai potensial
fraktur yang lebih besar pada pasak pendek dibandingkan pasak panjang juga diperlihatkan.

Panjang pasak yang ideal sudah banyak dibicarakan. Goldrich menyarankan bahwa panjang pasak
sebaiknya sama panjang dengan mahkota klinis gigi yang direstorasi. Cooper menuliskan bahwa panjang
pasak maksimal yang ideal sering sukar dicapai. Kantorowicz menyarankan bahwa panjang pasak
sebaiknya paling sedikit sama dengan panjang mahkota yang sedang direstorasi, tapi bila hal ini tidak
memungkinkan, maka panjang pasak harus diperpanjang sampai dengan 5 mm dari ujung apeks.
Shillingburg dkk. menyarankan bahwa panjang pasak harus dibuat sedemikian rupa sehingga
meninggalkan minimal 3 mm dari bahan pengisi saluran akar pada apeks untuk mempertahankan
integritas penutupan saluran akar. Perel dan Muroff menyatakan bahwa pasak harus cukup panjang
untuk mencegah terjadinya stres internal yang berlebihan pada akar dan panjangnya harus paling sedikit
setengah panjang akar yang didukung oleh tulang alveolar. Penulis lebih suka meninggalkan paling
sedikit 3 - 5 mm dari bahan pengisi saluran akar dan memperpanjang pasak sampai paling sedikit
setengah panjang akar yang didukung tulang alveolar bila memungkinkan.

Konfigurasi Pasak

Panjang pasak bukanlah satu-satunya faktor utama yang dipertimbangkan dalam mendesain restorasi.
Pada suatu studi perbandingan mengenai pengaruh panjang, diameter, dan bentuk pasak terhadap
kekuatan tarik, Johnson dkk. menemukan bahwa pasak dengan dinding sejajar bergurat-gurat
mempunyai retensi 4½ kali lebih besar dibandingkan pasak berbentuk kerucut. Penelitian ini juga
menemukan bahwa penambahan pada panjang atau diameter pasak hanya akan meningkatkan retensi
sebesar 30% sampai 40%.

Efek Ferrule

Ferrule dapat didefinisikan sebagai suatu cincin logam atau topi yang diletakkan di sekitar ujung suatu
alat, kaleng, dll., untuk menambah kekuatan. Efek ini digunakan pada preparasi pasak dalam bentuk
kontrabevel melingkari gigi (circumferential contrabevel). Kontrabevel ini menguatkan aspek koronal
dari preparasi pasak, menghasilkan suatu dudukan oklusal, dan bertindak sebagai bentuk antirotasi
(Gambar 3). Efek ini juga digunakan bila tidak ada atau sedikit saja sisa mahkota klinis dengan jalan
membuat kontrabevel yang luas pada permukaan akar, dengan batas akhir preparasi mahkota lebih
apikal daripada unit pasak dan inti. Suatu analogi menunjukkan aksi dari ferrule (Gambar 4 dan 5).

SISTEM PENGUATAN AKAR (ROOT REINFORCEMENT SYSTEM)

Tabel pada hal. 9 menunjukkan bagaimana berbagai sistem penguatan akar (root reinforcement system)
yang berbeda yang dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kategori utama : sistem pasak cor (cast post
systems), sistem pasak berulir (threaded post systems), dan sistem pin dan pasak (pin and post systems).
Selain inti pasak konvensional (pasak cor), semua sistem adalah sistem pasak setengah jadi, dan
mempunyai beberapa keuntungan. Sistem ini merupakan metode yang sederhana dan efisien untuk
memperkuat akar yang dapat digunakan pada gigi anterior dan posterior dengan cara langsung atau
tidak langsung. Sistem ini distandarisasi dengan bentuk kerucut terkontrol untuk memungkinkan
adaptasi yang baik antara akar dan pasak.

Sistem ini mempunyai dua kerugian utama : (1) struktur koronal gigi yang berlebihan harus dibuang
mengikuti petunjuk pabrik dan (2) akar dirancang untuk menerima pasak dan bukannya pasak yang
dirancang untuk menyesuaikan dengan bentuk akar. Pada banyak kasus pasak berdinding sejajar
dipasang pada akar yang mengkerucut, sehingga mengakibatkan pecahnya akar dan perforasi akar pada
ujung apikal pasak.

Keuntungan Sistem Pasak Cor (Cast Post Systems)

Sistem ini dibuat sesuai dengan bentuk akar, dapat menghasilkan panjang pasak yang maksimal, dapat
diadaptasikan pada saluran akar yang besar dan tidak beraturan, memelihara struktur koronal gigi, dan
dapat dipakai di dalam saluran divergen dalam bentuk dua pasak terpisah. Pada banyak kasus dibuat
pasak mengkerucut di dalam saluran akar mengkerucut, yang akan menghasilkan stres lateral yang
sangat kecil terhadap akar.

Kerugian Sistem Pasak Cor

Dengan sistem ini cukup sulit untuk mencapai pasak yang berdinding sejajar, sehingga retensi akan
berkurang. Sistem ini memerlukan waktu perawatan dan prosedur laboratorium yang lebih lama dan
membutuhkan lebih dari satu kali kunjungan untuk menyelesaikan pembuatan pasak.

Keuntungan Sistem Pin Dan Pasak (Pin And Post Systems)

Tersedianya berbagai ukuran dari sistem pin ini memungkinkan sistem ini digunakan pada gigi anterior
dan posterior. Sistem ini menghasilkan retensi yang baik akibat adanya pin - pin tambahan bersama
dengan pasak berdinding sejajar bergurat-gurat. Pasak yang menggunakan sistem ini mempunyai
saluran vertical / vent untuk mengalirkan tekanan hidrostatik yang terjadi pada saat penyemenan.

Kerugian Sistem Pin Dan Pasak

Agar sistem ini efektif, gigi harus mempunyai ketebalan struktur sisa yang cukup untuk insersi pin
tambahan. Sistem ini juga memerlukan pembuangan struktur koronal gigi yang ada. Seperti pada setiap
sistem pasak cor, terdapat kemungkinan ketidaktepatan yang disebabkan oleh prosedur pengecoran.

Keuntungan Sistem Pasak Berulir (Threaded Post Systems)

Sistem ini mempunyai retensi yang baik, terutama pada akar pendek. Besarnya retensi pada sistem ini
berhubungan dengan elastisitas dentin dan semen. Elastisitas dentin diperlukan pada waktu insersi
pertama dari pasak dan pasak berulir tersebut disekrupkan ke dalam akar setelah dilapisi dengan suatu
lapisan semen tipis. Sistem ini memerlukan hanya satu kali kunjungan untuk penempatan pasak dan inti.

Kerugian Sistem Pasak Berulir

Dikarenakan akar ditekan untuk menerima pasak berulir, suatu jalinan garis-garis tajam spiral yang
terbentuk akan meningkatkan potensi fraktur akar apabila gigi terkena stres. Sistem ini memerlukan
pemilihan ukuran pasak yang hati-hati dalam hubungannya dengan ukuran akar. Pasak harus dipasang
dengan tekanan minimal untuk mencegah fraktur gigi dan sulit digunakan pada gigi posterior.
Kelemahan lain pada sistem ini adalah tidak ada vent untuk mengalirkan tekanan hidrostatik yang terjadi
pada saat penyemenan.

7. Apa saja macam-macam bahan inti pasak?

- Bahan pasak fiber: GIC

- Amalgam (paling kuat), komposit, GIC

Pemasangan:

- Postcore gabung crown pisah: dua kali sementasi setelah post core dan crown

- Postcore crown gabung: satu kali sementasi

Post (pasak), core(inti): untuk menggantikan dentin yang hilang, crown (mahkota)

MACAM MACAM CORE

1. Gold post
 Suatu restorasi dimana mahkota gigi asli masih ada dan dipreparasi sesuai dengan
preparasi mahkota jaket.

2. Full Gold Core

Mahkota gigi asli telah hilang setelah saluran akar dipreparasi.

3. Partial Gold Core

Sebagian mahkota gigi asli masih tertinggal sedikit, di sebelah palatinal atau labial dan
masih cukup kuat untuk dipertahankan.

4. Gold Core With Window

Window diisi dengan bahan akrilik atau porselen atau semen silikat.

5. Off Centre Gold Core

Pasak inti dibuat sesuai dengan kemauan operator. Hampir sama dengan full gold core hanya
saja pasak inti dibuat untuk koreksi posisi gigi.

8. Apa saja indikasi dan kontraindikasi dari mahkota jaket dengan pasak prefabricated?

Indikasi pasak:

- Gigi yang telah dilakukan PSA dengan struktur gigi sisa <1/3

- Gigi sisa akar

 - Gigi asli mengalami diskolorisasi dan dibutuhkan perawatan crown jaket sehingga
memerlukan dukungan retensi pasak dan inti

Kontraindikasi pasak:

- Gigi yang telah di PSA dengan ruang pulpa besar

- Jaringan keras gigi masih banyak sehingga bisa di restorasi

9. Bagaimana prosedur dari pemasangan mahkota jaket dari pasak prefabricated?

1. PSA

2. Preparasi tonggak

3. Pemasangan inti dan pasak.

4. Sementasi

Bahan sementasi inti pasak?

Semen yang akan digunakan harus disesuaikan dengan bahan crown. Semen-semen yang
mengandung eugenol ( zinc oxide eugenol cement, Alumina EBA cement ) tidak cocok untuk
menyemen mahkota yang terbuat dari bahan akrilik, karena akan bereaksi dengan bahan akrilik
dimana akrilik akan berubah warna, menjadi lunak dan permukaannya menjadi retak-retak
(crazing).

Semen jenis komposit memiliki sifat mekanis yang lebih baik. Semen jenis polokarboksilat
memiliki sifat adhesi terhadap dentin dan glasir lebih baik daripada semen zinc-phospat dimana
semen Zinc phospat lenih mudah larut dalam cairan mulut.

Mahkota diisi penuh dengan adukan semen dan sebagian diulaskan merata pada sekeliling
preparasi post untuk mencegah terkurungnya gelembung udara pada sudut pundak. Setelah
mahkota masuk dengan seksama pada tempatnya, operator harus mepertahankan
kedudukannya sampai semen mengeras. Kemudian sisa-sisa semen dibersihkan.
 5. Pemasangan mahkota jaket

10. Apa mahkota jaket yang sesuai untuk kasus di skenario?

Anterior:

- Pasak inti: fiber rainforced composite (FRC)

- Mahkota jaket: PFM

11. Apa saja komplikasi pemasangan mahkota jaket dengan pasak prefabricated?

Grey zone (tampak umbrella effect) pada servikal gigi, karena:

- Resesi gingiva

- Mengiritasi gingiva pada bagian servikal

Cara mengatasi: bagian servikal labial di kurangi dan diganti dengan porselen

Komplikasi pasak non logam?

MAPPING
Pasien 30 tahun dengan keluha n fraktur gigi pasca PSA

Pemeriksaan

Subjektif Objektif Penunjang

Diagnosis

Prognosis

Rencana perawatan

Kondisi Indikasi dan kontraindikasi

prosedur perawatan

SEMUA JADI LI.