AKI iatrogenik pada anak

Husein Albar
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin
 C. Cifrofloxacin dan enalapril/kaptopril
Meningkatkan risiko AKI

6/29/2018 2
• AKI Is The Silent Killer
• AKI iatrogenik adalah Aki
yang disebabkan oleh obat
• AKI adalah sindrom klinis
disfungsi ginjal yang
menyebabkan disfungsi
multiorgan dan berpotensi
menyebabkan kematian atau
menjadi CKD)

6/29/2018 3
 Perlangsungan AKI

DEATH

6/29/2018 5
 Case Report
 Anak ⧬ 11 tahun, TB 122 cm dirujuk ke PICU karena kesadaran
menurun.
 Riwayat ISPA 5 hari sebelum MRS dan diberikan kotrimoksasol,
ibuprofen, obat flu
 Kreatinin serum 0,7 mg/dl, USG ginjal dan CT kepala tanpa kontras
normal
 Diagnosis kerja: Ensefalitis virus
 Terapi : - retriksi cairan 60% dari kebutuhan normal
- Infus ceftriaxone, clarithromycin, acyclovir 500mg/m2/8 jam.
 Sesudah 12 jam perawatan PICU, KU baik dan pindah ke bangsal

6/29/2018 6
 “Case Report”
 Perawatan hari ke 3 di bangsal anak, kreatinin serum
meningkat 2 mg/dl
 Hipertensi (persentil 97) dan nifedipin 5 mg/12 jam
 Diagnosis kerja : AKIp iatrogenik akibat obat asikovir

6/29/2018 7
 “Penyebab Utama AKIp Iatrogenik”
• Setiap pemberian obat, dokter tidak mempertimbangkan :
1) Pasien dengan risiko AKIp
2) Obat nefrotoksik
3) Penyesuaian dosis dengan fungsi ginjal pasien
4) Pemeriksaan kreatinin pasien sebelum dan selama pemberian obat
• Riset Zappatelli dkk
 insidens AKIp 33% pada anak yang diberi aminoglikosid selama 5 hari
 Kunci utama prevensi AKIp iatrogenik adalah Pengetahuan
farmakologik obat, kewaspadaan dokter, dan intervensi dini .

6/29/2018 8
 “Manajemen AKIp Iatrogenik”
Manajemen AKIp terdiri dari 4 langkah strategi:
1) Strategi Asesmen Faktor Resiko AKIp
2) Strategi Diagnosis Dan Klasifikasi Stadium AKIp
3) Strategi Pengobatan AKIp
4) Strategi Pencegahan AKIp.

6/29/2018 9
 .
“Pembahasan kasus”
Strategi asesmen faktor risiko AKIp karena obat asiklovir
1) Dosis tinggi dari seharusnya (> 1500mg/m2/1 jam) sehingga
kadar asiklovir tinggi di dalam darah
1) Pemberian infus secara bolus cepat
2) Pasien dengan dehidrasi dan insufisiensi ginjal sebelumnya
3) Riwayat diberikan kotrimoksasol, ibuprofen 5 hari sebelumnya
4) Penggunaan bersama obat nefrotoksis seftriaxon,klaritromisin

6/29/2018 10
 1) Strategi Asesmen Faktor Resiko AKIp
a) Sebelum memberikan obat harus melacak faktor risiko AKIp
b) Faktor risiko AKIp bergantung pada sifat individual pasien dan
sifat farmakologik obat
a) Jika pasien risiko AKIp, hindari obat nefrotoksik dan periksa
kreatinin serum pasien secara berkala,
a) Jika tidak ada obat pengganti harus analisis efek samping obat
tersebut dan keselamatan pasien

6/29/2018 11
 1) Faktor risiko AKIp berhubungan
sifat individual pasien
Risiko AKIp tinggi pada :
1) Bayi dan anak kecil
2) Pasien insufisiensi ginjal, penyakit hati, gagal jantung
kongestif, keganasan, sindrom lisis tumor.
3) Oligouria, dehidrasi, syok, sepsis, hipoalbuminemia
4) Riwayat minum obat nefrotoksik
5) Pasien dengan tindakan bedah

6/29/2018 12
 2) Faktor risiko AKIp berhubungan
sifat farmakologik obat.
Risiko AKIp tinggi jika :
1) Obat bersifat nefrotoksik
2) Obat menyebabkan kristalisasi di urine
3) Obat merusak langsung sel tubulus
4) Obat mengganggu hemodinamik intrarenal
5) Dosis obat harian atau kumulatif tinggi
6) Obat diberikan melalui infus cepat / bolus
7) Interval pemberian obat singkat & lebih lama dari seharusnya.
6/29/2018 13
 2) Faktor risiko AKIp berhubungan
sifat farmakologik obat
9) Diberikan bersama obat nefrotoksik lain sehingga terjadi
interaksi obat.  Interaksi obat dapat terjadi secara:
I. Farmakokinetik  obat kedua merubah absorpsi,
distribusi, dan metabolisme obat pertama yang bersifat
nefroktoksik sehingga menambah potensi nefrotoksik obat
pertama.
II. Farmakodinamik  obat kedua bersifat nefroktoksik dan
memiliki efek sinergistik sehingga meningkatkan nefrotoksik
obat pertama.
6/29/2018 14
 “Pembahasan kasus”
 Asiklovir membentuk kristal yang tidak larut dalam urine
 Dehidrasi dan stasis urine akibat retriksi cairan 60%
 Retriksi cairan karena ensefalitis menyebabkan kristalisasi
dan deposit kristal asiklovir di tubulus ginjal
 Infus cepat asiklovir pada pasien dehidrasi menambah
presipitasi dan deposit kristal asiklovir di tubulus ginjal
 Riwayat 5 hari diberikan kotrimoksasol, ibuprofen, obat flu
 Pemberian obat nefrotoksik lain bersama asiklovir menambah
nefrotoksik asiklovir karena interaksi obat

6/29/2018 15
 3) Strategi diagnosis dan klasifikasi
stadium AKIp
Strategi diagnosis AKIp iatrogenik
1) Anamnesis riwayat penggunaan obat 5-7 hari sebelumnya
2) Tinjau kembali obat yang diberikan
3) Periksa kreatinin serum, estimasi klirens kreatinin (eKK),
dan produksi urine
4) Diagnosis dan Klasifikasi stadium AKIp menurut pRIFLE
dan KDIGO.
5) Pemeriksaan lain sesuai indikasi klinis untuk menentukan
AKIp prerenal, renal, pasca renal.

6/29/2018 16
 3) Diagnosis AKIp berdasarkan pRIFLE

eKK (Schwartz ) = ( k x tinggi badan (cm)/kreatinin serum (mg/dl) ; k = 0,413

6/29/2018 17
 “Pembahasan kasus”
*A. Perhitungan eKK jika kreatinin dasar diketahui :
 Kreatinin serum 2 mg/dl eKK (0,413 x122/2)=25,2 ml/mnt/1,73m2
1) Kreatinin serum dasar 0,7mg/dl
 eKK = (0,413 x122/0.7) = 71,98 ml/mnt/1,73m2
Reduksi eKK = (71,98 -25,2) / 71,98 x 100%= 64,99%.
Diagnosis : AKI pRIFLE-I (injury)
*B. Perhitungan eKK jika kreatinin dasar tidak diketahui :
 Kreatinin serum 2 mg/dl eKK (0,413 x122/2) = 25,2 ml/mnt/1,73m2
2) Kreatinin serum dasar tidak ada, gunakan eKK =100 ml/mnt/1.73 m2
Reduksi eKK = (100-25,2)= 74,8%.
Diagnosis : AKI pRIFLE-I (injury)

6/29/2018 18
 3) Klasifikasi stadium AKIp KDIGO.

6/29/2018 19
 .
“Pembahasan kasus”
 Kreatinin serum dasar 0,7mg/dl; kreatinin serum sekarang
2 mg/dl  Peningkatan kreatinin serum = 2/0,7 x 100% =
285,7% (2-2,9 x )  Klasifikasi : AKI Stadium -2
 Strategi manajemen AKIp karena asiklovir
1) Stop semua obat nefrotoksik
2) Resusitasi cairan (3 liters/m2/hari) dan furosemid 1mg/kg/8jam 
diuresis dipertahankan 4-6 ml /kg/ jam.
3) Setelah 5 hari terapi, kreatinin serum 0,9 mg/dl  stop infus
4) Setelah 6 hari terapi, kreatinin serum 0,7 mg/dl dan KU baik
5) Kreatinin serum 0,7 mg/dl pada hari ke 3, 7, 10 sesudah pulang

6/29/2018 20
 4) Strategi Pengobatan AKIp Iatrogenik
Strategi pengobatan berdasarkan stadium AKIp:
 AKIp stadium1 (pRIFLE-R)
1) Puskesmas
a) Segera hentikan semua obat nefrotoksik
b) Monitoring tanda dan gejala klinis pasien
c) Pengobatan suportif sesuai keadaan umum (KU) pasien
d) Rujuk ke RS sekunder

6/29/2018 21
 4) Strategi Pengobatan AKIp Iatrogenik
2) RS sekunder
a) Diagnosis ulang dan lacak penyebab lain
b) Identifikasi faktor risiko AKIp dan stop obat nefrotoksik
c) Pengobatan suportif untuk menjamin status hidrasi, status
hemodinamik, oksigenasi, dan nutrisi adekuat sampai
integritas fisiologis dan fungsional pasien membaik dan
pengobatan definitif dapat dilaksanakan.
d) Tidak dianjurkan diuretik karena tidak merubah prognosis.

6/29/2018 22
 4) Strategi Pengobatan AKIp Iatrogenik
RS sekunder
 AKIp stadium-2 (pRIFLE-I)
1) Tindakan seperti AKIp stadium-1 (pRIFLE-R)
2) Lakukan dialisis atau rujuk pasien ke RS tertier jika AKIp
stadium -3 (pRIFLE-F).
 AKIp stadium-3 (pRIFLE-F)
1) Tindakan seperti AKIp stadium-2 (pRIFLE-I)
2) Lakukan dialsis atau rujuk pasien ke RS tertier.

6/29/2018 23
 4) Strategi pengobatan untuk mencegah AKIp
1) Monitor :
a) Periksa kreatinin serum dan ulangi jika pasien risiko AKIp
b) Pantau balans cairan, diuresis, berat badan, urinalisis tiap hari
2) Maintain :
a) Pertahankan volume sirkulasi dan tekanan perfusi tetap adekuat
b) jika hipoperfusi ginjal dengan resusitasi cairan
3) Minimise :
Kurangi kerusakan lanjut dengan cara:
a) Tinjau ulang terapi dan ganti obat yang tidak nefroktoksik
b) Tidak melakukan pemeriksaan radiografi kontras

6/29/2018 24
 5) Strategi Pencegahan AKIp Iatrogenik.
1) Strategi awal sebelum pemberian obat
a) Identifikasi penyakit dan KU untuk menentukan faktor risiko
AKIp
b) Pemberian obat secara rasional pada anak sesuai penyakit
dan KU
c) Harus mengetahui farmakokinetik dan farmakodinamik obat
sebelum diberikan pada pasien
d) Hitung dosis obat dengan benar sesuai umur, berat badan, dan
KU pasien agar dosis bersifat terapeutik dan tidak toksik.
e) Jangan berikan obat nefrotokoksik pada pasien risiko AKIp

6/29/2018 25
 5) Strategi Pencegahan AKIp Iatrogenik.
2) Strategi lanjut sesudah diberikan obat
a) Stop obat nefrotoksik dan ganti yang tidak nefrotoksik
atau pilih obat dengan nefrotoksik rendah dan sesuaikan
dosis dengan fungsi ginjal pasien
b) Periksa kreatinin serum, eKK secara berkala sebelum dan
selama pemberian obat dan produksi urine setiap hari
c) Berikan pengobatan suportif secara adekuat
d) boleh berikan furosemide jika ada bukti klinis beban cairan.

6/29/2018 26
 “Pembahasan kasus”
Strategi pencegahan AKIp karena obat asiklovir
1) Periksa kreatinin serum sebelum pemberian obat asiklovir
2) Dosis asiklovir diatur sesuai kadar kreatinin serum pada
pasien risiko AKIp
3) Berikan terapi suportif untuk menjamin hidrasi adekuat
sebelum infus asiklovir
4) Berikan dosis asiklovir anak 500mg/m2/8 jam dan tidak
secara bolus
5) Berikan asiklovir dengan infus intravena secara lambat ≥
1 jam.

6/29/2018 27
 “Kesimpulan”
1) AKIp dapat menyebabkan kematian atau menjadi CKD
2) Strategi Utama mencegah AKIp dengan menghindari
pemberian obat nefrotoksik
3) Untuk mencegah AKIp perlu strategi berikut:
a) Penulisan obat dalam rekam medis RS harus akurat dengan dosis
tepat untuk menghindari kesalahan pemberian obat oleh apotik dan
perawat
b) Informasi penggunaan obat kepada perawat dan orang tua pasien
sekaligus penjelasan tentang efek samping obat dan bahaya beli obat
secara bebas di apotik tanpa resep dokter

6/29/2018 28
 Terima kasih

6/29/2018 29