PEMANTAUAN TERAPI OBAT (pto )

PADA PASIEN sepsis et causa pneumonia

DI Intensive care unit
Rumah sakit umum pusat fatmawati

DISUSUN OLEH :
Annisa septyana putri
Npm : 5418220002

PROGRAM MAGISTER farmasi rumah sakit

UNIVERSITAS PANCASILA
TAHUN 2020
 PENYAKIT SEPSIS

• Sepsis adalah adanya respon sistemik terhadap infeksi di

dalam tubuh yang dapat berkembang menjadi sepsis berat dan
syok septik. Sepsis berat dan syok septik adalah masalah
kesehatan utama dan menyebabkan kematian terhadap jutaan
orang setiap tahunnya. Sepsis Berat adalah sepsis disertai
dengan kondisi disfungsi organ, yang disebabkan karena
inflamasi sistemik dan respon prokoagulan terhadap infeksi.
KRITERIA DIAGNOSA SEPSIS
 PATOGENESIS SEPSIS

Timbul
spenitis dan
Respon
hepatitis
eleminasi Kerja limpa
Infeksi oleh Aktivasi sel Aktivasi sel (ditandai
agen Menarik dan hati
agen mononuclea terus- dengan
infeksius sitokin melebihi
infeksius r fagosit menerus terbentukny
oleh limpa kapasitas
a multifocal
dan hati
nekrosa
milier
 ANTIBIOTICS GUIDELINES FOR SEPSIS
Sumber Sepsis Rekomendasi

Sumber yang tidak diketahui (Termasuk karena kateter yang Vancomycin IV* PLUS Cefepime 1 gm IV per 6 jam
berhubungan dengan septicemia) +/-
Tobramycin 7 mg/kg IV EIAD

Severe beta-lactam allergy (anaphylaxis):

Vancomycin IV PLUS Aztreonam 2g per 8 jam
+/-
Tobramycin 7 mg/kg IV EIAD

Infeksi intra-abdomen Piperacillin/tazobactam 4.5g IV per 8 jam

OR
Cefepime 1g per 6 jam PLUS Metronidazole 500 mg IV per 8
jam
+/-
Gentamicin 7 mg/kg IV EIAD

Severe beta-lactam allergy (anaphylaxis):

Vancomycin IV PLUS Aztreonam 2g per 8 jam PLUS
Metronidazole 500mg per 8 jam
+/-
Gentamicin 7 mg/kg IV EIAD
Sumber Sepsis
Saluran kemih
Infeksi kulit atau Jaringan lunak
Nekrosis kulit atau Gangren
Rekomendasi
Ceftriaxone 2g IV per 24 jam
+/-
Gentamicin 7 mg/kg IV EIAD (Pertimbangkan jika pasien
memiliki riwayat Multi Drug Resistant atau Pseudomonas)
Riwayat kolonisasi ESBL Ertapenem 1g per 24 jam tunggal
Severe beta-lactam allergy (anaphylaxis):
Aztreonam 2g per 8 jam PLUS Gentamicin 7mg/kg IV EIAD
Vancomycin IV*
atau
Oxacillin/nafcillin 2g IV Q4H jika tidak diduga MRSA
Vancomycin IV* PLUS *Piperacillin/tazobactam 4.5g IV per 8
jam,
+/-
Clindamycin 900mg IV per 8 jam
Severe beta-lactam allergy (anaphylaxis):
Vancomycin IV* PLUS Aztreonam 2g per 8 jam PLUS
Metronidazole 500mg per 8 jam
+/-
Clindamycin 900mg IV per 8 jam
Sumber Sepsis Rekomendasi

Pneumonia Ceftriaxone 2 gm IV per 24 jam PLUS

Azithromycin 500 mg IV per 24 jam
Severe beta-lactam allergy (anaphylaxis):
Levofloxacin 500 mg IV per 24 jam
 DATA SUBJECTIVE

Data pasien
No.RM 1742930 Golongan darah O

PAV/KM/T.dr ICU Tgl masuk IGD 31/DESEMBER/2019

Nama Ny. DR Tgl masuk ICU RS 1/JANUARI/2020

Tanggal Lahir 27/01/1941 Tgl keluar ICU RS 16/JANUARI/2020 

BB/TB  56kg / 145 cm Diagnosa Pneumonia etc sepsis

Jenis Kelamin Perempuan Riwayat Alergi tidak ada

Riwayat
Alamat ccc Penggunaan Obat tidak ada
Riwayat Penyakit
Dokter dr.Taufik, Sp An KIC dahulu Hipertensi, CKD,

       

 
 DATA OBJECTIVE

PERKEMBANGAN KELUHAN  
Anamnesis / keluhan
7/1/2020 8/1/2020 9/1/2020 10/1/2020 11/1/2020 12/1/2020 13/1/2020 14/1/2020 15/1/2020 16/1/2020

KEJANG V V V V V V V V V V

MUAL sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji

NYERI ULU HATI sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji sulit dikaji

SESAK NAFAS V V V V V V V V V V

HASIL PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (OBJECTIVE)

KONDISI
TANDA VITAL
NORMAL 7/1/2020 8/1/2020 9/1/2020 10/1/2020 11/1/2020 12/1/2020 13/1/20 14/1/20 15/1/20 16/1/20

SUHU 36-37,5 °C 37 36,2 36 36,5 36 36 36 36,5 36 36

Nadi 80-100 x/menit 119 107 102 92 100 102 92 100 102 115

Pernafasan 18-20 x/menit 22 23 22 23 23 19 18 19 20 22

164/97 140/77 156/96 88/59 113/59 146/78
Tekanan Darah <120/90 mmHg 100/84 134/56 142/70 102/66

                         
 DATA OBJECTIVE
TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN      
JENIS
NILAI RUJUKAN 1/1/20 3/1/20 4/1/20 6/1/202 8/1/202 9/1/202 10/1/20 11/1/20 12/1/202 16/1/202
PEMERIKSAAN
20 20 20 0 0 0 20 20 0 0
I.HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.0-18.0 g/dl 8,7 8,8 9,9 10,2 10 9,3 7,8 7,9 8,7 10,9

Hematokrit 40-52 % 25 27 30 31 31 29 25 23 26 33
4.800-
Leukosit /ql 19,1 16,6 15,0 17,7 17,3 13,4 16,6 9,2 9,3 8,6
10.800
150.000-
Trombosit /ql 503 399 374 266 208 178 166 137 96 125
400.000
Eritrosit 4.3-6.0 juta/ql 2,89 3,07 3,45 3,6 3,43 3,25 2,74 2,63 2,96 3,97

TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN

JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN 1/1/2020 6/1/2020 10/1/2020
III.IMUNOSEROLOGI
< 0.5 : Normal
Pct kuantitatif 0,08 0,6 0,9
0,5 - <2 ng/ml :
  sepsis sistemik      
2- <10 ng/ml : sepsis berat
       
>=10 ng/ml : syok
  sepsis      
 DATA OBJECTIVE

TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN          

JENIS
PEMERIKSAA NILAI RUJUKAN 1/1/20 2/1/20 3/1/20 4/1/20 5/1/202 6/1/202 7/1/20 8/1/202 9/1/202 10/1/2 11/1/20 12/1/202
N 20 20 20 20 0 0 20 0 0 020 20 0
IV.KIMIA KLINIK    
Albumin 3.5-5.0 g/dl                        
Bilirubin Total <1,5 mg/dl                        
Ureum 20-50 mg/dl 56   83   96 113 122 141 180 197 218  
Kreatinin 0,5-1,5 mg/dl 2,3   2,7   2,6 2,5 2,3 2,0 2,1 2,1 2,3  
Kalsium(Ca) 8,6-10,3 mg/dl                        
Magnesium
1,8-30 mEq/L 1,40       0,50              
(Mg)
mmol/
Natrium (Na) 135-147 127 131 129 129 139 130 134 132 134 129 128 132
L
mmol/
Kalium (K) 3,5-5,0 2,84 3,82 3,07 2,74 3,12 3,12 3,14 2,57 3,57 3,58 3,74 3,14
L
mmol/
Klorida (Cl) 95-105 96 93 92 92 90 95 98 100 101 100 103 102
L
Gula darah
70-140 mg/dl 97 132 93 125 107 122 153 125 135 194 146 147
sewaktu
ASSESMENT / PROFIL
PENGOBATAN
 PLANING / REKOMENDASI
Nama Obat Profil Pengobatan Assesment (Identifikasi DRP) Plan/Rekomendasi Evidance Analisis
Kekuatan Rute Aturan Problem Cause Intervensi Outcome Base
Pakai
Levofloxacin 500 mg/ IV 2 x sehari P.2 Keamanan C 3. Seleksi dosis IO. Tidak ada O 4. National Berdasarkan guidline terapinya,
100 ml Perawatan bisa lebih penyebab DRP dapat intervensi Problem institute for pemberian dosis levofloxacin
memperburuk berhubungan dengan not solved heatlh and pada pasien sepsis et causa
keadaan akibat suatu pemilihan jadwal dosis care pneumonia 500 mg IV/24 hours.
kejadian obat yan C 3.2 Drug dose exellence, Sehingga dapat diturunkan
merugikan too high UK dosisnya menjadi sehari sekali.
Selain itu pemberian
levofloxacin pada pasien dengan
gagal ginjal dapat memperparah
kondisi ginjalnya dikarenakan
eliminasi utama dari
levofloxacin itu melalui ginjal
sehingga perlu dilakukan
penyesuaian dosis.

Totilac 250 cc IV titrasi P.2 Keamanan C1. Pemilihan obat IO. Tidak ada O 0. Drug Pada pasien dengan penurunan
(Sodium Perawatan bisa lebih Penyebab DRP dapat intervensi Problem information fungsi ginjal, pemberian larutan
laktat 50%, memperburuk berhubungan dengan status handbook, yang mengandung ion sodium
potassium keadaan akibat suatu pemilihan obat unknown ed 17 atau potassium dapat
chlorida 0,075 kejadian obat yan C. 1.2 Obat yang menyebabkan terjadinya retensi
gram, calcium merugikan tidak sesuai sodium atau potasium. Sehingga
chlorida 0,05 di kontraindikasikan untuk
g) pasien gagal ginjal.
 PLANING / REKOMENDASI
fenitoin 100 mg IV 3 x sehari P.1 Efektifitas C 6 Penggunaan obat IO. Tidak ada O 0. Stockley 1. interaksi fenitoin dengan
pengobatan Ada C6.1 Waktu intervensi Problem Drug fluconazole. Fluconazole dapat
masalah (potensial) pemberian tidak sesuai status Interaction, meningkatkan konsentrasi dari
dengan efek dan atau dosis interval unknown ed 11 fenitoin. 2. interaksi fenitoin
(kurangnya) dari dengan omeprazol. Omeprazol
farmakoterapi dapat meningkatkan kadar
fenitoin dalam darah, sehingga
omeprazol harus diturunkan
dosisnya atau diberikan jeda
waktu pemberian obat.3.
interaksi obat fenitoin dengan
amlodipin. fenitoin dapat
menurunkan efek obat amlodipin
sehingga efek obat antihipertensi
tidak akan tercapai.

ISDN 5 mg PO 3x sehari P.1 Efektifitas C 6 Penggunaan obat IO. Tidak ada O 0. Stockley Pemberian ISDN dengan
pengobatan Ada C6.1 Waktu intervensi Problem Drug amlodipin secara bersamaan
masalah (potensial) pemberian tidak sesuai status Interaction, dapat mengakibatkan terjadinya
dengan efek dan atau dosis interval unknown ed 11 hipotensi.
(kurangnya) dari
farmakoterapi

flukonazole 200 mg IV 2 x sehari P.1 Efektifitas C 6 Penggunaan obat IO. Tidak ada O 0. Stockley Interaksi flukonazol dengan
pengobatan Ada C6.1 Waktu intervensi Problem Drug omeprazol. Flukonazol dapat
masalah (potensial) pemberian tidak sesuai status Interaction, meningkatkan efek obat
dengan efek dan atau dosis interval unknown ed 11 omeprazol (gol PPI)
(kurangnya) dari
farmakoterapi
 PLANING / REKOMENDASI
furosemid 2mg/jam IV 2 x sehari P.1 Efektifitas C 6 Penggunaan obat IO. Tidak ada O 0. Stockley Penggunaan obat furosemid
pengobatan Ada C6.1 Waktu intervensi Problem Drug dengan propofol secara
masalah (potensial) pemberian tidak sesuai status Interaction, bersamaan dapat meningkatkan
dengan efek dan atau dosis interval unknown ed 11 efek hipotensi. Selanjutnya
(kurangnya) dari interaksi furosemid dengan
farmakoterapi omeprazol dapat mengakibatkan
efek hipomagnesemia. Sehingga
perlu pemantauan kadar
magnesium. Atau dosis
omeprazol dapat diturunkan
menjadi 20 mg/12jam.

clobazam 10 mg PO 1 x sehari P.2 Keamanan C 6 Penggunaan obat IO. Tidak ada O 0. Stockley penggunaan obat clabazam
Perawatan bisa lebih C6.1 Waktu intervensi Problem Drug dengan fenitoin secara
memperburuk pemberian tidak sesuai status Interaction, bersamaan akan meningkatkan
keadaan akibat suatu dan atau dosis interval unknown ed 11 konsentrasi fenitoin, seharusnya
kejadian obat yan diberi jeda waktu dan dilakukan
merugikan pemantauan kadar fenitoin
dalam darah. Fenitoin termasuk
obat dengan indeks terapi
sempit.
 Levofloxacin
Kesesuaian
Kategori Parameter Analisis
Ya Tidak
VI Data lengkap √    
V Antibiotik diindikasikan √    
IV Pemilihan antibiotik      
  a. Alternatif lebih efektif   √  
b. Alternatif lebih toksik   √
c. Alternatif lebih murah   √
d. Spektrum alternatif √
lebih sempit
III
Evaluasi Antibiotik Lama pemberian      
  a. Terlalu lama   √  
dengan  
 

Metode Gyssen b. Terlalu singkat √

II Dosis, interval, rute      
  a. Dosis tepat   √  dosis yang
√
b. Interval tepat seharusnya :
√ 500 mg IV/24 hours
c. Rute tepat
I Waktu tepat √    
0 Tidak termasuk I-VI   √  
Kesimpulan : Kategori II A
 Cefoperazon-Sulbactam
Kesesuaian
Kategori Parameter Analisis
Ya Tidak
VI Data lengkap √    
V Antibiotik diindikasikan √    
IV Pemilihan antibiotik      
  a. Alternatif lebih efektif   √  
b. Alternatif lebih toksik   √
c. Alternatif lebih murah   √
d. Spektrum alternatif √
lebih sempit
III
Evaluasi Antibiotik Lama pemberian      
  a. Terlalu lama √    
dengan   √  
Metode Gyssen b. Terlalu singkat  
II Dosis, interval, rute      
  a. Dosis tepat √    
b. Interval tepat √
c. Rute tepat √
I Waktu tepat √    
0 Tidak termasuk I-VI   √  
Kesimpulan : Kategori 0
 Meropenem
Kesesuaian
Kategori Parameter Analisis
Ya Tidak
VI Data lengkap √   
V Antibiotik diindikasikan √    
IV Pemilihan antibiotik      
  a. Alternatif lebih efektif   √  
b. Alternatif lebih toksik   √
c. Alternatif lebih murah   √
d. Spektrum alternatif √
lebih sempit
III
Evaluasi Antibiotik Lama pemberian      
  a. Terlalu lama √    
dengan   √  
Metode Gyssen b. Terlalu singkat  
II Dosis, interval, rute      
  a. Dosis tepat √    
b. Interval tepat √
c. Rute tepat √
I Waktu tepat √    
0 Tidak termasuk I-VI   √  
Kesimpulan : Kategori VI
 KESIMPULAN

1. Perlu adanya penyesuaian dosis antibiotik levofloxacin menjadi 500 mg IV/24 hours
dikarenakan eliminasi utama dari levofloxacin ini melalui ginjal sehingga perlu penyesuaian
dosis.
2. Penggunaan antibiotik meropenem sesuai dengan retriksi formularium di Rumah Sakit
Fatmawati, harus dilakukan kultur terlebih dahulu, karena jika bakteri penyebab masih
sensitive terhadap antibiotic lini pertama maka meropenem dihentikan atau diganti dengan
antibiotic yang lain.
3. Terdapat beberapa antibiotik yang dapat menimbulkan interaksi sehingga perlu dilakukan
monitoring
4. Perlu adanya monitoring khusus untuk obat fenitoin, yaitu monitoring konsentrasi obat dalam
darah karena fenitoin merupakan obat dengan indeks terapi sempit, apabila konsentrasi obat
fenitoin sudah melebihi nilai MTC (minimum toxic concentration) maka dapat menimbulkan
efek toksisitas dari fenitoin.
TERIMAKASIH