BAB 2 9

SINDROM METABOLIK, DISLIPIDEMIA,

OBESITAS

Sindrom Metabolik 2535

Pre D i a b e t e s 2 5 4 4 /.

Dislipidemia 2 5 4 9
Obesitas 2 5 5 9

'mMmym»
V / / / / / / / / / / ' • • /////, /y///•••
9:.'9^<^<4o<^y/;'y/y/Z'/yw:

II

ILMU PENYAKIT DALAM Edisi VI 2014

 330
SINDROM METABOLIK
Sidartawan Soegondo, Dyah Purnamasari

PENDAHULUAN Di US, peningkatan kejadian obesitas mengiringi

Pada tahun 1988, Reaven menunjukkan konstelasi faktor
risiko pada pasien-pasien dengan resistensi insulin yang
dihubungkan dengan peningkatan penyakit kardiovaskular
yang disebutnya sebagai sindrom X. Selanjutnya, sindrom
X ini dikenal sebagai sindrom resistensi insulin dan
akhirnya sindrom metabolik.
Resistensi insulin adalah suatu kondisi di mana terjadi
penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin
sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai
bentuk kompensasi sel beta pankreas. Resistensi insulin
terjadi beberapa dekade sebelum timbulnya penyakit
diabetes mellitus dan kardiovaskular lainnya. Sedangkan
sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik adalah
k u m p u l a n gejala yang m e n u n j u k k a n risiko kejadian
k a r d i o v a s k u l a r lebih tinggi pada individu t e r s e b u t .
Resistensi insulin juga berhubungan dengan beberapa
keadaan seperti hiperurisemia, sindrom ovarium polikistik
dan perlemakan hati non alkoholik.
peningkatan prevalensi sindrom metabolik. Prevalensi
sindrom metabolik pada populasi usia > 20 tahun sebesar
2 5 % dan pada usia > 50 tahun sebesar 4 5 % . Pandemi
sindrom metabolik j u g a berkembang seiring dengan
peningkatan prevalensi obesitas yang terjadi pada populasi
Asia, termasuk Indonesia. Studi yang dilakukan di Depok
(2001) m e n u n j u k k a n prevalensi s i n d r o m m e t a b o l i k
menggunakan kriteria National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) dengan
modifikasi Asia Pasifik, terdapat pada 25.7% pria dan 2 5 %
wanita. Penelitian Soegondo (2004) melaporkan prevalensi
sindrom metabolik sebesar 13,13% dan menunjukkan bahwa
kriteria Indeks Massa Tubuh (IMT) obesitas >25 kg/m2 lebih
cocok untuk diterapkan pada orang Indonesia. Penelitian
di DKI Jakarta pada tahun 2006 melaporkan prevalensi
sindrom metabolik yang tidak jauh berbeda dengan Depok
yaitu 26,3% dengan obesitas sentral merupakan komponen
terbanyak (59,4%). Laporan prevalensi sindrom metabolik di
beberapa daerah di Indonesia dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Prevalensi Sindrom Metabolik di Beberapa Daerah di Indonesia

Prevalensi (%) Komponen sindrom
Peneliti Tahun Daerah N (usia)
(ATP III Asia) metabolik Terbanyak (%)
Budhiarta 2004 Bali 888 20,3 i Kolesterol HDL (39,1)
Denpasar 354 24,8
D. Sangsit 443 19,2
D. Sembiran 90 (30-60) 7,8
Anfin 2003 Bandung 497 22,94
Medical check up (-) (bukan modifikasi)
Suhartono 2005 Semarang (poll RS) 1190 (> 50) 16,6 Hipertensi (89,7)
Pekajangan 1230 (> 30) 20,3
Pranoto 2005 Surabaya 100 34 Obesitas sentral
(general check up) (-) Hipertrigliseridemia (85,29)
Adam 2002 - 2004 Makasar 1219 33,4 Obesitas sentral (58,2)
(general check up) (21-82)
Dikutip dari Purnamasari. Gambaran Resistensi Insulin Subyek dengan Saudara Kandung DM tipe 2. Tesis. 2006.
2536
Dibandingkan dengan komponen-komponen pada
sindrom metabolik, obesitas sentral paling dekat untuk
memprediksi ada tidaknya sindrom metabolik. Beberapa
studi di wilayah Indonesia termasuk Jakarta menunjukkan
obesitas sentral merupakan komponen yang paling banyak
ditemukan pada individu dengan sindrom metabolik.
Meski mendapat sebutan sindrom, namun secara
umum penatalaksanaan sindrom metabolik sejauh ini
masih m e r u p a k a n p e n a t a l a k s a n a a n masing-masing
komponennya. Masih menjadi perdebatan apakah sebutan
sindrom ini masih memiliki arti klinis mengingat tidak ada
perbedaan penatalaksanaan pada tiap komponennya.
Pada akhirnya tampilan klinis sindrom metabolik
ini sangat dipengaruhi oleh faktor etnik dan herediter,
sehingga pola klinis di setiap populasi berbeda.
KRITERIA
Sejak munculnya sindrom resistensi insulin, beberapa
organisasi berusaha membuat kriteria sindrom metabolik
supaya dapat diterapkan secara praktis klinis sehari-hari.
Secara umum, semua kriteria yang diajukan memerlukan
minimal 3 kriteria untuk mendiagnosis sondrom metabolik
atau sindrom resistensi insulin. World Health Organization
(WHO) merupakan organisasi pertama yang mengusulkan
kriteria sindrom metabolik pada tahun 1998. Menurut
WHO pula, istilah sindrom metabolik dapat dipakai pada
penyandangi DM mengingat penyandang DM juga dapat
memenuhi kriteria tersebut dan menunjukkan besarnya
risiko terhadap kejadian kardiovaskular Setahun kemudian
pada tahun 1999, the European Group for Study of Insulin
Resistance (EGIR) melakukan modifikasi pada kriteria WHO.
EGIR cenderung menggunakan istilah sindrom resistensi
insulin. Berbeda dengan WHO, EGIR lebih memlih obesitas
sentral dibandingkan IMT dan istilah sindrom resistensi
insulin tidak dapat dipakai pada penyandang DM karena
resistensi insulin merupakan faktor risiko timbulnya DM.
Pada tahun 2001, National Cholesterol Education Program
(NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) mengajukan
kriteria baru yang tidak mengharuskan adanya komponen
resistensi insulin. Meski tidak pula mewajibkan adanya
komponen obesitas sentral, kriteria ini m e n g a n g g a p
bahwa obesitas sentral merupakan faktor utama yang
mendasari sindrom metabolik. Nilai cut-o/f lingkar perut
diambil dari National Institute of Health Obesity Clinical
Guidelines; >: 102 cm untuk pria dan >: 88 cm untuk wanita.
Untuk etnik tertentu seperti Asia, dengan cuf-o/f lingkar
perut lebih rendah dari ATP III, sudah berisiko terkena
sindrom metabolik. Pada tahun 2003, American Association
of Clinical Endocrinologists (AACE) memodifikasi definisi
dari ATP III. Sama seperti EGIR, bila sudah ada DM, maka
istilah sindrom resistensi insulin tidak digunakan lagi. Dua
SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS
tahun kemudian, pada tahun 2005, International Diabetes
Federation (IDF) kembali memodifikasi kriteria ATP III. IDF
menganggap obesitas sentral sangat berkorelasi dengan
resistensi insulin, sehingga memakai obesitas sentral
sebagai kriteria utama. Nilai cut-off yang digunakan juga
dipengaruhi oleh etnik. Untuk Asia dipakai cuf-o/f lingkar
perut >. 90 cm untuk pria dan >: 80 cm untuk wanita.
Beberapa kriteria sindrom metabolik dapat dilihat pada
tabel 2.
Kriteria yang diajukan oleh NCEP-ATP III lebih banyak
digunakan, karena lebih memudahkan seorang klinisi untuk
mengidentifikasi seseorang dengan sindrom metabolik.
Sindrom metabolik ditegakkan apabila seseorang memiliki
sedikitnya 3 (tiga) kriteria.
PATOFISIOLOGI
Pengetahuan mengenai patofisiologi masing-masing
komponen sindrom metabolik sebaiknya diketahui untuk
dapat memprediksi pengaruh perubahan gaya hidup
dan medikamentosa dalam penatalaksanaan sindrom
metabolik.
Obesitas Sentral
Obesitas yang digambarkan dengan indeks massa tubuh
tidak begitu sensitif d a l a m m e n g g a m b a r k a n risiko
kardiovaskular dan gangguan metabolik yang terjadi. Studi
menunjukkan bahwa obesitas sentral yang digambarkan
o l e h l i n g k a r p e r u t ( d e n g a n cut-off yang berbeda
antara jenis kelamin) lebih sensitif dalam memprediksi
gangguan metabolik dan risiko kardiovaskular. Lingkar
perut menggambarkan baik jaringan adiposa subkutan
dan v i s c e r a l . Meski d i k a t a k a n bahwa lemak viseral
lebih berhubungan dengan komplikasi metabolik dan
kardiovaskular, hal ini masih kontroversial. Peningkatan
obesitas berisiko pada peningkatan kejadian kardiovaskular
Variasi faktor genetik m e m b u a t perbedaan dampak
metabolik maupun kardiovaskular dari suatu obesitas.
S e o r a n g d e n g a n o b e s i t a s dapat tidak berkembang
menjadi resistensi insulin, dan sebaliknya resistensi insulin
dapat ditemukan pada individu tanpa obes {lean subjects).
Interaksi faktor genetik dan lingkungan akan memodifikasi
tampilan metabolik dari suatu resistensi insulin maupun
obesitas.
Jaringan adiposa merupaka sebuah organ endokrin
yang aktif mensekresi berbagai faktor pro dan anti inflamasi
seperti leptin, adiponektin. Tumor nekrosis factor a {JNf-a),
lnterleukin-6 (IL-6) dan resistin. Konsentrasi adiponektin
plasma menurun pada kondisi DM tipe 2 dan obesitas.
Senyawa ini diprcaya memiliki efek antiaterogenik pada
hewan coba dan manusia. Sebaliknya, konsentrasi leptin
meningkat pada kondisi resistensi insulin dan obesitas dan
SINDROM METABOLIK 2537

Tabel 2. Beberapa Kriteria Sindrom Metabolik

K r it e r a WHO (1998) EGIR ATP III (2001) AACE (2003) IDF (2005)
Klinis
Resistensi TGT, GDPT, DMT2, Insulin plasma > Tidak ada, tetapi TGT atau GDPT Tidak ada
insulin atau sensitivitas persentil ke-75 mempunyai 3 dari D i t a m b a h
insulin menurun* Ditambah dua dari 5 kriteria berikut salah satu dari
Ditambah 2 dari kriteria berikut kriteria berikut
kriteria berikut berdasarkan
penilaian klinis
Berat badan Pria: rasio pinggang LP >. 94 cm pada pria LP 2l 102 cm pada IMT > 25 kg/m^ LP yang meningkat
panggul > 0,90 atau >. 80 cm pada pria atau >. 88 cm (spesifik tergantung
Wanita: rasio wanita pada wanitat populasi) ditambah
pmggang panggul dua dari kriteria
> 0,85 berikut
dan/atau IMT > 30
kg/m^
Lipid T G ^ I S O mg/dLdan/ TG ^ 150 m g / d L TG > 150 mg/dL TG > 150 mg/dL TG >_ 1 5 0 m g /
atauHDL-C < 35 mg/ dan/atau HDL-C < dan HDL-C < 40 dL a t a u d a l a m
dL pada pria atau 39 mg/dL pada pria mg/dL pada pria pengobatan TG
< 39 mg/dL pada atau wanita HDL-C < 40 mg/ atau < 50 mg/dL HDL-C < 40 mg/
wanita dL pada pria atau pada wanita d L pada pria
< 50 mg/dL pada atau < 50 mg/dL
wanita pada wanita atau
dalam pengobatan
HDL-C
Tekanan >. 140/90 mm Hg > 140/90 mmHg atau > 130/85 mmHg >: 130/85 mmHg >i130mmHgsistolik
darah dalam pengobatan a t a u >_ 8 5 mm
hipertensi Hg diastolik atau
dalam pengobatan
hipertensi
Glukosa TGT, G D P T atau TGT a t a u G D P T > 110 mg/ TGT a t a u G D P T >_ 1 0 0 mg/
DMT2 (tetapi bukan dL ( t e r m a s u k (tetapi bukan dL (termasuk
diabetes) P e n d e r i t a diabetes) diabetes)
diabetes)*
Lainnya Mikroalbuminuria Kriteria resistensi
insulin lainnya§
DMT2 menunjukkan diabetes melitus tipe 2; LP, lingkar pinggang; IMT, indeks massa tubuh; dan TG, trigliserida, semua singkatan
lainnya terdapat dalam teks.
* Sensitivitas insulin diukur pada kondisi euglikemia hiperinsulinemia, ambilan glukosa di bawah kuartil terendah sebagai later belakang
populasi yang diteliti
+Beberapa pasien pria dapat akan mempunyai faktor-faktor risiko metabolik saat lingkar pinggang meningkat meskipun hanya sampai
nilai ambang (yakni 94 hingga 102 cm [37 sampai 39 inci]). Pasien seperti itu mungkin mempunyai kontribusi genetik yang cukup
kuat terhadap resistensi insulin. Mereka akan mendapatkan manfaat dari perubahan kebiasaan dan gaya hidup, seperti halnya pria
dengan peningkatan lingkar pinggang kategorik.
* Definisi tahun 2001 menilai kadar glukosa puasa > 110 mg/dL (6,1 mmol/L) sebagai kadar yang meningkat. Nilai ini dimodifikasi
pada tahun 2004 menjadi > 100 mg/dL (5,6 mmol/L), sesuai dengan definisi terkini dari American Diabetes Association mengenai
definisi GDPT.^«^' "
§ Meliputi riwayat penyakit keluarga berupa diabetes melitus tipe 2, sindrom ovarium polikistik, gaya hidup yang kurang banyak gerak,
usia lanjut dan etnis tertentu yang rentan terhadap diabetes melitus tipe 2.
Dikutip dari Grundy et al. Diagnosis and monagement of metabolic syndrome. Circulation 2005

berhubungan dengan risiko kejadian kardiovaskular tidak Resistensi Insulin

tergantung dari faktor risiko tradisional kardiovaskular,
IMT dan konsentrasi C R P Sejauh ini belum diketahui
apakah pengukuran pengukuran marker hormonal dari
jaringan adiposa lebih baik daripada pengukuran secara
anatomi dala memprediksi risiko kejadian kardiovaskular
dan kelainan metabolik yang terkait.
Resistensi insulin mendasari kelompok kelainan pada
sindrom metabolik. Sejauh ini belum disepakati pengukuran
yang ideal dan praktis untuk resistensi insulin. Teknik clamp
merupakan teknik yang ideal namun tidak praktis untuk
klinis sehari-hari. Pemeriksaan glukosa plaama puasa
juga tidak ideal mengingat gangguan toleransi glukosa
2538
puasa hanya dijumpai pada 10% sindrom metabolik.
Pengukuran Homeostasis Model Asessment (HOMA) dan
Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI)
dibuktikan berkorelasi erat dengan pemeriksaan standar,
sehingga dapat disarankan untuk mengukur resistensi
insulin. Bila melihat dari patofisiologi resistensi insulin
yang melibatkan jaringan adiposa dan sistem kekebalan
tubuh, maka pengukuran resistensi insulin hanya dari
pengukuran glukosa dan insulin (seperti rumus HOMA dan
QUICKI) perlu ditinjau ulang. Oleh karenanya, penggunaan
rumus ini secara rutin di klinis belum disarankan maupun
disepakati.
Dislipidemia
Dislipidemia yang khas pada sindrom metabolik ditandai
dengan peningkatan trigliserida dan penurunan kolesterol
HDL. Kolesterol LDL biasanya normal, namun mengalami
perubahan struktur berupa peningkatan small dense LDL.
Peningkatan konsentrasi trigliserida plasma dipikirkan
akibat peningkatan masukan asam lemak bebas ke hati
sehingga terjadi peningkatan produksi trigliserida. Namun
studi pada manusia dan hewan menunjukkan bahwa
peningkatan trigliserida tersebut bersifat multifaktorial
dan tidak hanya diakibatkan oleh peningkatan masukan
asam lemak bebas ke hati.
Penurunan kolesterol HDL disebabkan peningkatan
t r i g l i s e r i d a s e h i n g g a terjadi t r a n s f e r t r i g l i s e r i d a ke
HDL. N a m u n , pada subyek dengan resistensi insulin
dan konsentrasi trigliserida normal dapat ditemukan
penurunan kolesterol HDL. Sehingga dipikirkan terdapat
mekanisme lain yang menyebabkan penurunan kolesterol
HDL disamping peningkatan trigliserida. Mekanisme yang
dipikirkan berkaitan dengan gangguan masukan lipid post
prandial pada kondisi resistensi insulin sehingga terjadi
gangguan produksi Apolipoprotein A-l (Apo A-1) oleh hati
yang selanjutnya mengakibatkan penurunan kolesterol
HDL. Peran sistem imunitas pada resistensi insulin juga
berpengaruh pada perubahan profil leipid pada subyek
dengan resistensi insulin. Studi pada hewan menunjukkan
bahwa aktivasi sistem imun akan menyebabkan gangguan
pada lipoprotein, protein transport, reseptor dan enzim
yang berkaitan sehingga terjadi perubahan profil lipid.
Peran Sistem Imunitas pada Resistensi Insulin
Inflamasi subklinis kronik juga merupakan bagian dari
sindrom metabolik. Marker inflamasi berperan pada
progresifitas DM dan komplikasi kardiovaskular. Creactive
protein (CRP) dilaporkan menjadi data prognosis tambahan
tentang keparahan inflamasi pada subyek wanita sehat
dengan sindrom metabolik. Namun, belum didapatkan
kesepakatan alur diagnosis yang mampu menggabungkan
peningkatan CRR koagulasi, dan gangguan fibrinolisis
dalam memprediksi risiko kardiovaskular.
SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS
Hipertensi
Resistensi insulin j u g a berperan pada pathogenesis
hipertensi. Insulin merangsang sistem saraf simpatis
meningkatkan reabsorpsi natrium ginjal, mempengaruhi
transport kation dan mengakibatkan hipertrofi sel otot
polos pembuluh darah. Pemberian infus insulin akut dapat
menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi. Sehingga
disimpulkan bahwa hipertensi akibat resistensi insulin
terjadi akibat ketidakseimbangan antara efek pressor dan
depressor. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study
melaporkan hubungan antara resistensi insulin dengan
hipertensi pada subyek normal namun tidak pada subyek
dengan DM tipe 2
TERAPI
Untuk mencegah komplikasi kardiovaskular pada individu
y a n g telah memiliki sindrom m e t a b o l i k , d i p e r l u k a n
pemantauan yang terus menerus dengan modifikasi
komponen sindrom metabolik yang ada. Penatalaksanaan
sindrom metabolik masih merupakan penatalaksanaan
dari masing-masing komponennya (Tabel 3)
Penatalaksanaan sindrom metabolik terutama
bertujuan untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular
aterosklerosis dan risiko diabetes melitus tipe 2 pada
pasien yang belum diabetes. Penatalaksanaan sindrom
metabolik terdiri atas 2 pilar, yaitu tatalaksana penyebab
(berat badan lebih/obesitas dan inaktifitas fisik) serta
tatalaksana faktor risiko lipid dan non lipid.
Obesitas dan Obesitas Sentral
Pemahaman tentang hubungan antara obesitas
dan s i n d r o m m e t a b o l i k s e r t a p e r a n a n otak d a l a m
pengaturan energi, merupakan titik tolak yang penting
dalam penatalaksanaan klinik. Pengaturan berat badan
merupakan dasar tidak hanya bagi obesitas tapi j u g a
sindrom metabolik. Mempertahankan berat badan yang
lebih rendah dikombinasi dengan pengurangan asupan
kalori dan peningkatan aktifitas fisik merupakan prioritas
utama pada penyandang sindrom metabolik. Target
penurunan berat badan 5-10% dalam tempo 6-12 bulan,
dapat dicapai dengan mengurangi asupan kalori sebesar
500-1000 kalori per hari ditunjang dengan aktifitas fisik
yang sesuai. Aktifitas fisik yang disarankan adalah selama
30 menit atau lebih setiap hari. Untuk subyek dengan
komorbid penyakit j a n t u n g koroner, perlu dilakukan
evaluasi kebugaran sebelum diberikan anjuran jenis-jenis
olah raga yang sesuai.
Pemakaian obat-obatan dapat berguna sehingga
dipertimbangkan pada beberapa pasien. Dua obat yang
dapat digunakan dalam menurunkan berat badan adalah
sibutramin dan orlistat. Dengan m e m p e r t i m b a n g k a n
SINDROM METABOLIK 2539

label 3. Penatalaksanaan Sindrom Metabolik

Target dan tujuan terapi Rekomendasi terapi
Faktor risiko gaya hidup Pencegahan jangka panjang penyakit KVR dan pencegahan (terapi) diabetes
melitus tipe 2
Obesitas abdomen
Mengurangi berat badan sebanyak 7% Secara konsisten memberikan semangat agar berat badan terjaga / berkurang
hingga 10% selama satu tahun pertama melalui program keseimbangan aktivitas fisik, asupan kalori dan modifikasi
terapi. Sesudah itu, teruskan penurunan perilaku formal yang sesuai, bila diperlukan, untuk menjaga/mencapai
berat badan sebisa mungkin dengan tujuan lingkar pinggang < 40 inci pada pria dan < 35 inci pada wanita. Mula-mula,
akhir mencapai berat badan yang diinginkan targetkan pengurangan secara perlahan sebanyak XV hingga /.!• berat badan
(IMT<25 kg/m^) awal. Penurunan berat badan yang kecil sekalipun berkaitan dengan manfaat
kesehatan yang signifikan.
Inaktivitas fisik
Aktivitas fisik intensitas sedang secara Pada pasien yang sudah menderita penyakit KVR, nilailah risiko dengan riwayat
teratur; setidaknya 30 menit secara kontinu aktivitas fisik yang rinci dan/atau uji latihan fisik, sebagai petunjuk dalam
maupun intermiten (dan lebih baik bila > 60 meresepkan. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas fisik aerobik intensitas
menit), 5 hari/minggu, tetapi lebih baik lagi sedang selama 30 sampai 60 menit: berjalan cepat, sebaiknya setiap hari,
bila setiap hari. ditambah dengan peningkatan aktivitas dalam gaya hidup sehari-hari (yakni
menaiki tangga pedometer, berjalan saat istirahat kerja, berkebun, mengerjakan
pekerjaan rumah tangga). Waktu latihan yang panjang dapat dicapai dengan
akumulasi latihan fisik yang dilakukan sepanjang hari. Dorong latihan tahanan
{resistance training) 2 hari/minggu. Sarankan program yang diawasi secara
medis untuk pasien berisiko tinggi (misalnya pasien dengan sindrom koroner
akut atau revaskularisasi, GJK)
Diet aterogenik
Mengurangi asupan lemak jenuh, lemak Rekomendasi: lemak jenuh < 7% kalori total; kurangi lemak trans; kolesterol
trans dan kolesterol dalam diet < 200 mg/dL; lemak total 25% hingga 35% kalori total. Sebagian
besar diet lemak sebaiknya berupa lemak tidak jenuh; gula sederhana harus
dibatasi.
Faktor risiko metabolik Pencegahan jangka pendek terhadap penyakit KVR atau terapi diabetes melitus
tipe 2
Dislipidemia aterogenik
Target primer:
LDL-C meningkat (lihat tabel 4 untuk LDL-C meningkat (lihat Tabel 4 untuk rinciannya)
rinciannya)
Target sekunder: non-HDL-C meningkat
non-HDL-C meningkat
Pasien risiko tinggi": Mengikuti strategi di Tabel 4 untuk mencapai target LDL-C
< 130 mg/dL (3,4 mmol/L) {pilihan: < 100 Pilihan pertama untuk mencapai target non-HDL-C: Perkuat terapi penurunan
mg/dL) [2,6 mmol/L] untuk pasien yang LDL
berisiko sangat tinggi+} Pilihan kedua untuk mencapai target non-HDL-C: Tambahkan fibrat [lebih
disukai fenofibrat] atau asam nikotinat bila kadar non-HDL-C tetap relatif tinggi
setelah terapi dengan obat penurun LDL diberikan

Pasien berisiko tinggi-sedang*: <160 mg/ Beri saran untuk menambah fibrat atau asam nikotinat pada pasien berisiko
dL (4,1 mmol/L) tinggi

Pilihan terapi: <130 mg/dL (3,4 mmol/L) Beri saran untuk menghindari penambahan fibrat atau asam nikotinat pada
pasien berisiko tinggi sedang atau pasien berisiko sedang

Pasien berisiko sedang§: < 160 mg/dL (4,1 Semua pasien: Bila TG >: 500 mg/dL, mulai dengan fibrat atau asam nikotinat
mmol/L) {sebelum terapi penurun LDL; terapi non-HDL-C untuk mencapai tujuan setelah
memberikan terapi menurunkan TG}
Pasien berisiko rendah||: :190 mg/dL (4,9
mmol/L)
2540 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS

Target tersier: HDL-C berkurang

HDL-C berkurang Maksimalkan terapi gaya hidup: penurunan berat badan dan peningkatan
Tidak ada target spesifik: tingkatkan HDL-C aktivitas fisik
sebisa mungkin disertai terapi standar Pertimbangkan menambahkan fibrat atau asam nikotinat setelah terapi
dislipidemia aterogenik obat penurun LDL-C sebagaimana telah disebutkan untuk non-HDL-C yang
meningkat
TD meningkat
Turunkan TD serendah mungkin hingga Untuk TD > 120/80 mmHg: awali atau jaga modifikasi gaya hidup pada semua
setidaknya mencapai TD <140/90 mmHg pasien dengan sindrom metabolik: pengendalian berat badan, meningkatkan
(atau < 130/80 mmHg bila terdapat diabetes). aktivitas fisik, meredam kebiasaan alkohol, pengurangan kadar garam dan
Kurangi T D lebih lanjut sebisa mungkin menekankan banyak makan buah dan sayuran segar, dan produk-produk
melalui perubahan gaya hidup susu rendah lemak
Untuk TD > 140/90 mmHg (atau > 130/80 mmHg untuk individu dengan penyakit
ginjal kronik atau diabetes); Bila dapat ditoleransi, tambahkan pengobatan
tekanan darah sebagaimana dipedukan untuk mencapai TD target
Kadar glukosa meningkat Untuk GDPT, dorong semangat untuk menurunkan berat badan dan
Untuk GDPT, tunda perkembangan ke arah meningkatkan aktivitas fisik
diabetes melitus tipe 2. Untuk diabetes, Untuk diabetes melitus tipe 2, bila perlu, terapi gaya hidup dan farmakoterapi
hemoglobin A. < 7,0% perlu dipakai agar HbAIC mendekati normal (< 7%).
Modifikasi faktor-faktor risiko lainnya dan modifikasi perilaku (yakni obesitas
abdominal, inaktivitas fisik, TD meningkat, abnormalitas lipid)
Kondisi Protrombotik Pasien-pasien berisiko tinggi: mulai dan teruskan terapi aspirin dosis rendah;
Kurangi faktor-faktor risiko trombotik dan pada pasien dengan KVRAS, pertimbangkan klopidogrel bila aspirin merupakan
fibrinolitik kontraindikasi.
Pasien berisiko tinggi sedang: pertimbangkan profilaksis aspirin dosis rendah
Kondisi proinflamasi Rekomendasi: tidak ada terapi spesifik yang melebihi terapi gaya hidup
TG menunjukkan trigliserida; TD, tekanan darah, KVR, penyakit kardiovaskular; GJK, gagal Jantung kongestif; IMT, indeks massa tubuh,
GDPT, glukosa darah puasa terganggu dan KVRAS, penyakit kardiovaskular aterosklerotik
* Pasien berisiko tinggi adalah pasien dengan diagnosis KVRAS, diabetes, atau risiko 10 tahun terhadap penyakit jantung koroner >
20%. Untuk penyakit serebrovaskular, kondisi berisiko tinggi meliputi TIA atau stroke yang berasal dari karotid atau stenosis karotid
> 50%
tPasien berisiko sangat tinggi adalah pasien yang cenderung menderita kejadian KVR dalam beberapa tahun mendatang, dan diagnosis
bergantung pada penilaian klinis. Faktor-faktor yang dapat turut berkontribusi pada risiko sangat tinggi ini meliputi sindrom
koroner akut yang baru saja terjadi, dan diagnosis penyakit jantung koroner + salah satu dari hal berikut ini: faktor-faktor risiko
mayor multipel (terutama diabetes), faktor-faktor risiko berat dan terkontrol buruk (terutama kebiasaan merokok sigaret yang terus
berlanjut) dan sindroma metabolik.
^:Pasien berisiko tinggi-sedang adalah pasien dengan risiko 10 tahun terhadap penyakit jantung koroner sebesar 10% hingga 20%.
Faktor-faktor yang mendukung pilihan terapi non-HDL-C < 100 mg/dL adalah faktor-faktor yang dapat meningkatkan individu hingga
masuk ke kisaran atas risiko tinggi sedang meliputi: faktor-faktor risiko mayor multipel, faktor-faktor risiko berat dan terkontrol
buruk (terutama kebiasaan merokok sigaret yang terus berlanjut), sindroma metabolik dan penyakit aterosklerotik subklinis yang
nyata (yaitu ketebalan kalsium koroner atau lapisan media tunika intima karotid > persentil ke-75 yang sesuai dengan usia dan
jenis kelamin).
§ Pasien berisiko sedang adalah pasien dengan 2 atau lebih faktor risiko mayor dan risiko 10 tahun < 10%
II Pasien berisiko rendah adalah pasien dengan faktor risiko mayor 0 atau 1 dan risiko 10 tahun < 10%
Dikutip dari Grundy et al. Diagnosis and management of metabolic syndrome. Circulation 2005

peranan otak sebagai regulator berat badan, sibutramin
dapat menjadi pertimbangan walaupun tanpa
mengesampingkan kemungkinan efek samping yang
mungkin timbul. Cara kerjanya di sentral memberikan efek
mengurangi asupan energi melalui efek mempercepat
rasa kenyang dan m e m p e r t a h a n k a n pengeluaran
energi setelah berat badan turun dapat memberikan
efek tidak hanya untuk penurunan berat badan namun
j u g a mempertahankan berat badan yang sudah turun.
Demikian pula dengan efek metabolik, sebagai efek dari
penurunan berat badan pemberian sibutramin setelah
24 minggu yang disertai dengan diet dan aktifitas fisik,
memperbaiki konsentrasi trigliserida dan kolesterol HDL.
Terapi pembedahan dapat dipertimbangkan pada pasien-
pasien yang berisiko serius akibat obesitasnya.
Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular.
Hipertensi juga mengakibatkan mikroalbuminuria
yang dipakai sebagai indikator independen morbiditas
kardiovaskular pada pasien tanpa diabetes atau hipertensi.
Target tekanan darah berbeda antara subyek dengan DM
dan tanpa DM. Pada subyek dengan DM dan penyakit
ginjal, target tekanan darah adalah < 130/80 mmHg,
SINDROM METABOLIK 2541

sedangkan pada bukan, targetnya < 140/90 nnnnHg.
Untuk mencapai target tekanan darah, penatalaksanaan
tetap diawali dengan pengaturan diet dan aktifitas fisik.
Peningkatan tekanan darah ringan dapat diatasi dulu
dengan upaya penurunan berat badan, berolah raga,
menghentikan rokok dan konsumsi alkohol serta banyak
mengkonsumsi serat. Namun apabila modifikasi gaya
hidup sendiri tidak mampu mengendalikan tekanan darah
maka dibutuhken pendekatan medikamentosa untuk
mencegah komplikasi seperti infark miokard, gagal ginjal
kronik dan stroke.
Dalam suatu penelitian meta-analisis didapatkan
bahwa enzim pengkonversi angiotensin dan penghambat
reseptor angiotensin mempunyai manfaat yang bermakna
dalam meregresi hipertrofi ventrikel kiri dibandingkan
d e n g a n p e n g h a m b a t beta a d r e n e r g i k , diuretik dan
antagonis kalsium. Valsartan, suatu penghambat reseptor
angiotensin, dapat mengurangi mikroalbuminuria yang
diketahui sebagai faktor risiko independen kardiovaskular.
Beberapa studi menyarankan pemakaian ACE inhibitor
sebagai lini pertama pada penyandang hipertensi dengan
sindrom metabolik terutama bila ada DMAngiotensin
receptor blocker (ARB) dapat digunakan apabila tidak
toleran terhadap/ACf inhibitor. Meski pemakaian diuretik
tidak dianjurkan pada subyek dengan gangguan toleransi
glukosa, namun pemakaian diuretik dosis rendah yang
dikombinasi dengan regimen lain dapat lebih bermanfaat
dibandingkan efek sampingnya.

Tabel 4. Kolesterol LDL sebagai Target Terapi Utama pada subyek dengan Atherosclerotic Coronary Vascular Disease
(ASCVD)
Tujuan Terapi Rekomendasi Terapi
Pasien berisiko tinggi*: < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) Pasien berisiko tinggi: terapi gaya hidup+ ditambah obat penurun LDL-C
(untuk pasien berisiko sangat tinggi* dalam kategori untuk mencapai target yang direkomendasikan.
ini, target lainnya < 70 mg/dL) Bila kadar LDL-C dasar >. 100 mg/dL, mulailah terapi obat penurun
LDL.
Bila dalam pengobatan kadar LDL-C >. 100 mg/dL, tingkatkan terapi obat
penurun LDL (mungkin memerlukan kombinasi obat penurun LDL)
Bila kadar LDL-C dasar < 100 mg/dL, mulai terapi penurun kadar LDL
berdasarkan penilaian klinis (yakni penilaian yang menunjukkan bahwa
pasien termasuk yang berisiko sangat tinggi)
Pasien berisiko tinggi-sedang§: < 130 mg/dL (3,4 Pasien berisiko tinggi-sedang: terapi gaya hidup + terapi obat penurun
mmol/L) (untuk pasien berisiko lebih tinggi)|| dalam LDL bila dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan bila
kategori ini, target lainnya adalah < 100 mg/dL (2,6 kadar LDL-C >. 130 mg/dL (3,4 mmol/L) setelah terapi gaya hidup
mmol/L) Bila kadar LDL-C adalah 100 hingga 129 mg/dL, terapi penurun LDL dapat
dimulai saat risiko pasien dinilai berada di kisaran atas dari kategori
risiko tersebut
Pasien berisiko sedangll: 130 mg/dL (3,4 Pasien berisiko sedang: terapi gaya hidup + obat penurun LDL-C bila
mmol/L) dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan ketika kadar
LDL-C >L 160 mg/dL (4,1 mmol/L) setelah terapi gaya hidup diberikan
Pasien berisiko r e n d a h * : 160 mg/dL (4,9 Pasien berisiko rendah: terapi gaya hidup + obat penurun LDL-C bila
mmol/L) dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan ketika kadar
LDL-C >L 190 mg/dL setelah terapi gaya hidup (untuk kadar LDL-C 160
hingga 189 mg/dL, obat penurun LDL bersifat opsional)
*Pasien berisiko tinggi adalah pasien dengan diagnosis ASCVD, diabetes atau risiko 10 tahun penyakit jantung koroner > 20%. Untuk
penyakit serebrovaskular, kondisi risiko tinggi meliputi transient ischemic attack atau stroke yang berasal dari karotid atau stenosis
karotid 50%
+Terapi gaya hidup meliputi penurunan berat badan, peningkatan aktivitas fisik, dan diet antiaterogenik (lihat Tabel 3 untuk
rinciannya).
* Pasien berisiko sangat tinggi adalah pasien yang cenderung menderita kejadian KVR mayor dalam beberapa tahun mendatang,
dan diagnosis tergantung pada penilaian klinis. Faktor-faktor yang dapat turut berkontribusi pada risiko sangat tinggi ini termasuk
sindrom koroner akut yang baru saja terjadi, dan diagnosis penyakit Jantung koroner + salah satu dari hal berikut ini: faktor-faktor
risiko mayor multipel (terutama diabetes), faktor-faktor risiko berat dan terkontrol buruk (terutama kebiasaan merokok sigaret yang
terus berlanjut) dan faktor risiko multipel dari sindroma metabolik.
§Pasien berisiko tinggi-sedang adalah pasien dengan risiko 10 tahun penyakit jantung koroner sebesar 10% hingga 20%
11 Faktor-faktor yang dapat meningkatkan individu hingga masuk ke kisaran risiko tinggi sedang meliputi: faktor-faktor risiko mayor
multipel, faktor-faktor risiko berat dan terkontrol buruk (terutama kebiasaan merokok sigaret yang terus berlanjut), sindroma
metabolik dan penyakit aterosklerotik subklinis yang nyata (yaitu ketebalan kalsium koroner atau lapisan media tunika intima
karotid > persentil ke-75 yang sesuai dengan usia dan Jenis kelamin)
UPasien berisiko sedang adalah pasien dengan 2 atau lebih faktor risiko mayor dan risiko 10 tahun < 10%
#Pasien berisiko rendah adalah pasien dengan faktor risiko mayor 0 atau 1 dan risiko 10 tahun < 10%
2542
G a n g g u a n Toleransi Glukosa
Intoleransi glukosa merupakan salah satu manifestasi
s i n d r o m metabolik y a n g dapat menjadi awal suatu
diabetes melitus. Penelitian-penelitian yang ada
menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara toleransi
glukosa terganggu (TGT) dan risiko kardiovaskular pada
sindrom metabolik dan diabetes. Perubahan gaya hidup
dan aktifitas fisik yang teratur terbukti efektif dapat
menurunkan berat badan dan TGT. Modifikasi diet secara
bermakna memperbaiki glukosa 2 j a m pasca prandial dan
konsentrasi insulin.
Tiazolidindion memiliki pengaruh yang ringan tetapi
persisten dalam m e n u r u n k a n tekanan darah sistolik
dan diastolik. Tiazolidindion dan metformin juga dapat
menurunkan konsentrasi asam lemak bebas. Pada Diabetes
Prevention Program, p e n g g u n a a n m e t f o r m i n dapat
mengurangi progresi diabetes sebesar 3 1 % dan efektif
pada pasien muda dengan obesitas.
Dislipidemia
Pilihan terapi untuk dislipidemia adalah perubahan gaya
hidup y a n g diikuti d e n g a n m e d i k a m e n t o s a . N a m u n
demikian, perubahan diet dan latihan jasmani saja tidak
cukup berhasil mencapai target. Oleh karena itu disarankan
untuk memberikan obat berbarengan dengan perubahan
gaya hidup. Menurut ATP III, setelah kolesterol LDL sudah
mencapai target, sasaran berikutnya adalah dislipidemia
aterogenik. Pada konsentrasi trigliserida ± 200 mg/dl,
maka target terapi adalah non kolesterol HDL setelah
kolesterol LDL terkoreksi. Terapi dengan gemfibrozil
tidak hanya memperbaiki profil lipid tetapi juga secara
b e r m a k n a dapat m e n u r u n k a n risiko kardiovaskular.
Fenofibrat secara khusus digunakan untuk menurunkan
trigliserida dan m e n i n g k a t k a n kolesterol HDL, telah
menunjukkan perbaikan profil lipid yang sangat efektif dan
mengurangi risiko kardiovaskular. Fenofibrat juga dapat
menurunkan konsentrasi fibrinogen. Kombinasi fenofibrat
dan statin memperbaiki konsentrasi trigliserida, kolesterol
HDL dan LDL.
Target terapi berikutnya adalah peningkatan apoB.
Beberapa studi menunjukkan apoB lebih baik dalam
menggambarkan dislipidemia aterogenik yang terjadi
dibandingkan dengan konlesterol non HDL sehingga
m e n y a r a n k a n apoB sebagai target terapi. Meskipun
demikian, ATP III tetap menyarankan pemakaian kolesterol
non HDL sebagai target terapi mengingat di beberapa
tempat, sarana pemeriksaan apoB belum tersedia.
Apabila konsentrasi trigliserida ± 500 mg/dL, maka
target terapi pertama adalah penurunan trigliserida
untuk m e n c e g a h t i m b u l n y a pancreatitis akut. Pada
konsentrasi trigliserida < 500 mg/dL, terapi kombinasi
untuk menurunkan trigliserida dan kolesterol LDL dapat
digunakan. Berbeda dengan trigliserida dan kolesterol
SINDROM METABOLIK, DISLiPEMIA, OBESITAS
LDL, untuk kolesterol HDL tidak ada target terapi tertentu,
hanya dinaikkan saja. Panduan terapi untuk dislipidemia
dapat dilihat pada tabel 3.
KESIMPULAN
Sindrom metabolik merupakan kumpulan gejala yang
keberadaannya menunjukkan peningkatan risiko kejadian
penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus. Obesitas
sentral memiliki korelasi paling erat dengan sindrom
metabolik dibandingkan dengan komponen yang lain.
Penatalaksanaan sindrom metabolik masih mengacu pada
tiap komponen, sejauh ini belum ada penatalaksanaan
yang berbeda bila dibandingkan dengan k o m p o n e n
secara individual.
REFERENSI
Dekker JM, Girman C, Rhodes T, Nijpels G , Stehouwer C D , Bouter
L M , et aL MetaboHk sindrom and 10-year cardiovascular
disease risk in the H o o m Study. Circulation 2005;112(5):666-
73.
Eckel R, Krauss R. American Heart Association call to action:
obesity as a major risk factor for coronary heart disease. A H A
nutrition committee. Circulation 1998;97(21):2099-100.
Einhorn D, Reaven G , Cobin R, Ford E, Ganda O, Handelsman Y,
et al. American college of endocrinology position statement
on the insulin resistance sindrom. Endocr Prac 2003;9(3):237-
52.
Ford E , Giles W, Dietz W. Presence of the metabolik sindrom
among US adults: findings from the Third National Health
and Nuh-ition Examination Survey. J A M A 2002;287:356-9.
Grundy S, Cleeman J, Daniels S, Donato K, Eckel R, Franklin B.
Diagnosis and management of the metabolik sindrom. an
American Heart Association/ National Heart, Lung, and
Blood Institute scientific statement. Circulation 2005;112.
Grundy S M , Hansen B, Smith S C , Jr., Cleeman JI, Kahn R A .
Clinical management of metabolik sindrom: report of the
American Heart Association/National Heart, Lung, and
Blood Institute/ American Diabetes Association conference on
scientific issues related to management. Arterioscler Thromb
Vase Biol 2004;24(2):el9-24.
Hughes K, A w T, Kuperan P, Choo M. Central obesity, insulin
resistance, sindrom X, ipoprotein (a), and cardiovascular risk
in Indians, Malays, and Chinese in Singapore. J Epidemol
Community Health 1997;5L394-9.
Indriyanti R, Harijanto T. Optimal cut-off value for obesity: using
anthropometric indices to predict atherogenic dyslipidemia
in Indonesian population. In: Tjokroprawiro A, Soegih R,
Soegondo S, Wijaya A, Sutardjo B, Tridjkaja B, et al., editors.
3rd National Obesity Symposium (NOS III) 2004. Jakarta:
H i m p u n a n Studi Obesitas Indonesia (HISOBI); 2004. p.
1-13.
Kahn R, Buse J, Ferrannini E , Stem M. The metabolik sindrom:
time for a critical appraisal Joint statement from the American
Diabetes Association and the European Association for the
Study of Diabetes. Diabetologia 2005.
National Cholesterol Education Program-ATP I I I . Executive
summary of the third report of the National Cholesterol
Education Program ( N C E P ) Expert Panel on detection,
evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults
SINDROM METABOLIK 2543

(adult treatment panel III). J A M A 2002;285:2846-97.

National Institute of Health. Clinical guidelines on the identification,
evaluation, and treatment of overweighty and obesity in
adults: the evidence report. Obes Res 1998;6(suppl 2):51S-
209S.
Nestel P. Nutritional aspect in the causation and management
of the metabolik sindrom. Endocrinol Metab Clin N A m
2004;33:483-92.
Pan W. Metabolik sindrom-an important but complex disease
entity for Asians. Acta Cardiol 2002;18:24-6.
Reaven G M . The metabolik sindrom: requiescat in pace. Clin Chem
2005;51(6):931-8.
Sy R, Punzalan F. The prevalence of dyslipidemia, diabetes,
hypertension, stroke and angina pectoris in the Philipines.
Phil J Intern Med 2003;163:427-36.
Soegondo S. Hubungan leptin dengan dislipidemia atherogenik
pada obesitas sentral: kajian terhadap small dense low density
lipoprotein. Disertasi 2004.
Tan C , Tai E. Genes, diet and serum lipid concentrations: lessons
from ethnically diverse populations and their relevance to
their relevance to the coronary hjeart disease in Asia. Curr
Opinion Lipidol 2004;15:5-12.
World Health Organization. DefiniHon, diagnosis, and classification
of diabetes mellitus and its complications:report of a W H O
consultation. In: Part 1: diagnosis and classification of diabetes
mellitus: W H O ; 1999.
Soewondo P, Purnamasari D, Oemardi M, Waspadji S, Soegondo
S. Prevalence of Metabolik Sindrom Using N C E P / A T P III
Kriteria in Jakarta, Indonesia. The Jakarta Primary Non-
Communicable Disease Risk Factor Surveillance 2006.
Unpublished.
Purnamasari. Gambaran Resistensi Insulin Subyek dengan
Saudara Kandung D M tipe 2. Tesis. 2006.
Reilly MP, Rader DJ. The metabolic syndrome: more than the sum
of its part? Circulation 2003;108:1546-51.
Park Y W , Z h u S, Palaniappan L , Heshka S, Carnethon MR,
Heymsfield SB. The metabolic syndrome. Prevalence and
associated risk factor findings in the U S population from
the Third National Helth and Nutrition Examination Survey
1988-1994. Arch Intern Med. 2003;163:427-36.

PRE DIABETES
Dante Saksono Harbuwono
PENDAHULUAN
Diabetes menjadi masalah serius di seluruh belahan bumi.
Jumlah penyandang diabetes meningkat dari tahun ke tahun.
Indonesia menduduki tempat ke 4 jumlah penyandang
diabetesnya sesudah China, India dan Amerika.
prevalensi diabetes di berbagai daerah pada dekade 1980-
an menunjukkan sebaran antara 0.8% di Tanah Toraja, 1.7
% di Jakarta. Prevalensi DM meningkat tajam, antara lain
laporan di Jakarta yang menunjukkan peningkatan 300%
pada tahun 1993 menjadi 5,7% (daerah urban) dan 12,8%
pada tahun 2001 di daerah suburban Jakarta.
Penyandang diabetes mempunyai risiko penyakit
jantung dan pembuluh darah, dua sampai empat kali lebih
tinggi dibandingkan tanpa diabetes. Penyandang diabetes
juga mempunyai risiko hipertensi dan dislipidemia yang
lebih tinggi dibandingkan orang normal. Dengan adanya
peningkatan risiko yang lebih tinggi terhadap morbiditas
dan mortalitas tersebut, maka perlu berbagai upaya yang
lebih agresif pada kelompok risiko diabetes dan penyakit
jantung dan pembuluh darah.
S e s u n g g u h n y a , kelainan p e m b u l u h darah y a n g
terjadi pada pasien diabetes terjadi sebelum diabetesnya
didiagnosis. Kondisi yang mengawali cascade
vascular adalah terjadinya resistensi insulin pada kondisi
yang disebut pre diabetes.
Pre-diabetes adalah kondisi abnormalitas metabolisme
glukosa yang ditandai dengan peningkatan gula darah
puasa (yang disebut Gula Darah Puasa Terganggu = GDPT)
dan/atau peningkatan gula darah post-pandrial (yang
disebut Toleransi Glukosa Terganggu=TGT). GDPT dan TGT
ditegakkan berdasarkan kriteria sebagai berikut:
G D P T d i s e b a b k a n karena p e n i n g k a t a n
glukoneogenesis dan penurunan fungsi pankreas.
Sedangkan TGT lebih banyak disebabkan karena resistensi
insulin. Kurang lebih 30-40% pasien dengan pre diabetes
331
Kriteria Glukosa darah
(mg/dL)
Gula Darah Puasa Terganggu 100-125
(GDPT)
Laporan Toleransi G l u k o s a T e r g a n g g u 140-199
(TGT)
akan menjadi diabetes tipe 2 dalam kurun waktu 5 tahun
pertama.
American Diabetes Association (ADA)
merekomendasikan untuk melakukan penapisan pada
kelompok umur lebih dari 45 t a h u n , terutama pada
mereka yang masuk ke dalam kelompok berat badan
lebih dan obesitas, dengan menggunakan pemeriksaan
glukosa puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO).
Sudah tentu penapisan yang dilakukan oleh ADA tersebut
tidak sepenuhnya sensitif untuk merekrut penderita pre
diabetes, untuk itu perlu dilakukan modifikasi untuk
menjaring pre diabetes pada populasi yang berbeda.
Berikut ini adalah salah satu modifikasi penapisan pre
diabetes yang lebih baik untuk populasi di Indonesia:
disfungsi Seperti disebutkan di atas, penapisan Pre-diabetes
sesungguhnya penapisan merupakan faktor risiko yang
berhubungan dengan sindrom metabolik. Pada pasien
dengan pre diabetes, target terapinya adalah menurunkan
risiko menjadi diabetes dan penyakit kardiovaskular.
R e a v e n untuk p e r t a m a kalinya mengemukakan
hipotesis resistensi insulin dikaitkan dengan penyakit
jantung dan pembuluh darah dikaitkan dengan hipertensi,
dislipidemia dan diabetes pada kelompok populasi yang
hepatik sebenarnya adalah kelompok pre diabetes. Setelah itu
berbagai kriteria diajukan untuk mensimulasi kumpulan
gejala yang berkaitan dengan resistensi tersebut, antara
lain d i s a m p a i k a n d a l a m b e n t u k t e r m i n o l o g i y a n g
PREDIABETES 2545

Anak/dewasa
1. Usia 10-17 tahun Dewasa 18-45 tahun Dewasa > 45 tahun Dewasa > 45 tahun
DAN

IMT > 25 kg/m' BMI > 25 kg/m' BB Normal DAN

Skrining njtin TIDAK IMT: tidak ada faktor risiko
direkomendasikan DAN 1 faktor DAN 1 faktor
> Persentil 85 sesuai usia & risiko berikut risiko berikut (berianjut ke tahap 4)
2. Obesitas kecuali awitan terjadi jenis kelamin
pada masa pubertas. AIAU
JIKAD5MIKIAN > Persentil 85 BB sesuai TB
AIAU Faktor Risiko lain:
BB> 120% dari BB Ideal • Inaktivitas fisik (aktivitas sedang < 30 menit 5 hari/minggu atau
sesuai TB aktifitas berat < 20 menit 3 hari/minggu)
DAN Dua (2) Faktor Risiko • Riwayat keluarga DM (terutama kerabat generasi 1)
• Populasi suku/etnikrisikotinggi (lihat daftar di bawah anak)
• Melahirkan bayi dengan berat > 4000 gram atau didiagnosis
Diabetes Gestasional
• Hipertensi > 140/90 mmHg
Dua (2) dari berikut: • Riwayat penyakit vaskular
• Riwayat keluarga DM tipe 2 (generasi ke 1/ 2) • Dislipidemia - kolesterol HDL < 35 mg/dl (0,90 mmol/l)
• Suku (Amerika asli, Amerika Afrika) dan/atau kadar trigliserida > 250 mg/dl (2,82 mmol/l)
• Amerika Hispanik, Penduduk kepulauan di
3. Faktor Risiko • Riwayat Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau Glukosa
Asia/Pasifik Selatan
Darah Puasa Terganggu (GDPT)
• Tanda resistensi insulin (akantosis nigrikan,
• Kondisi klinis yang berhubungan dengan resistensi insulin (co:
hipertensi. dislipidemia, sindrom polikistik
akantosis nigrikan)
ovarium)
• Sindrom Polikistik Ovarium

TES SKRINING PERLU PEMERIKSAAN TAMBAHAN, JIKA

4. Tes Skrining Glukosa Darah Puasa (GDP) 100-125 mg/dl (Pra-Diabetes)

Glukosa Darah Puasa (GDP) >_ 126 mg/dl (Diabetes)
Toleransi Glukosa Terganggu (TGT)....2 jam, setelah 75 gr glukosa. nilai : 140-199 (pre-Diabetes), > 200 (Diabetes)

5. Frekuensi Setiap 2 tahun Setiap tahun Setiap tahun Setiap 3 tahun

Hasil abnomial Hasil Normal

1. Ulangi tes pada hari berikutnya Skrining seperti 1 sampai 3
untuk diagnosis
2. Lakukan rencana terapi termasuk
modifikasi gaya hidup
6. Hasll/tlndakan 3. Skrining dan terapi faktor risiko
Penyakit Kardiovaskular
• Hipertensi
• Dislipidemia
• Penggunaan tembakau

Gambar 1. Penapisan pre diabetes (Dante 2009), dimodifikasi dari WHO"

kemudian dikenal sebagai Sindrom Metabolik. Beberapa NECP ATP III {THE US NATIONAL EDUCATION
kriteria sindrom metabolik disampaikan oleh: PROGRAM ADULT TREATMENT PANEL III). 2001

Diagnosis ditegakkan sedikitnya 3 dari gejala berikut:

W H O {THE WORLD HEALTH ORGANIZATION) Obesitas sentral, lingkar pinggang >: 102 cm (pria);
>: 88 cm (wanita)
Sindrom metabolik ditegakkan bila terdapat gangguan Dislipidemia: Trigliseride >. 150 mg/dL
regulasi glukosa (DM, TGT atau TGPT) yang diikuti dengan Dislipidemia: HDL < 40 mg/dL (pria); < 50 mg/dL
sedikitnya 2 kriteria di bawah ini: (wanita)
Tekanan darah > 140/90 mmHg. Tekanan darah > 130/85 mmHg
Dispilidemi: Total kolesterol > dan/atau HDL < 40 mg/ Gula darah puasa >. 110 mg/dL
dl (laki-laki); < 50 mg/dL (wanita)
Pada perkembangannya, berbagai studi dilakukan
Obesitas sentral: rasio lingkar perut/lingkar pinggang
di berbagai tempat untuk menilai seberapa sensitif dan
> 0.9 (laki-laki); > 0.85 (wanita) dan/atau indeks massa
spesifisik sindrom metabolik tersebut dapat digunakan
tubuh > 30 kg/m^
untuk memprediksi diabetes dan penyakit jantung dan
Mikroalbuminuria: Albumin urin >: 20mg/menit atau
pembuluh darah pada kelompok ini.
rasio albuminikreatinin > 30
2546
American Diabetes Association (ADA) dan The European
Association for the Study of Diabetes (EASD), menyampaikan
pernyataan bersama atas keberatan terhadap kriteria
diagnosis sindrom metabolik untuk memprediksi diabetes.
Pertama, bahwa berbagai studi dengan sampel yang besar
menunjukkan bahwa faktor prediksi diabetes dengan
menggunakan kriteria sindrom metabolik sebagian besar
hanya ditentukan oleh intoleransi glukosa saja. Kedua,
pada pemakaian praktis diagnosis sindrom metabolic
tidak mempunyai kekuatan untuk memprediksi diabetes,
tetapi lebih banyak dikaitkan dengan hubungan multivariat
berbagai faktor risiko penjakit jantung dan pembuluh
darah. Hingga saat ini belum ada satu tulisan pun yang
dapat menjelaskan patofisiologi hubungan masing-masing
komponen sindrom metabolik.
Lebih jauh lagi, ada beberapa pertanyaan kunci yang
harus dijawab berkaitan dengan sindrom metabolik,
antara lain:
1. Seberapa besar definisi sindrom metabolik dapat
digunakan untuk kepentingan diagnosis?
Apakah sindrom metabolik dapat digunakan
untuk memprediksi risiko penyakit jantung dan
p e m b u l u h d a r a h ? , adakah p e r b e d a a n risiko
seseorang dengan satu saja kriteria d e n g a n
kriteria yang lengkap?
Apakah gejala yang timbul selalu terkait dengan
patofisiologi penyakit j a n t u n g dan pembuluh
darah?
2. Apakah pengobatan pada seseorang dengan kriteria
lengkap sindrom metabolik berbeda dengan sesorang
yang tidak lengkap sindrom metaboliknya?
Kalau dilihat dua kriteria sindrom metabolik di atas,
terdapat berbagai perbedaan, misalnya kriteria batasan
tekanan darah. Mana yang lebih baik?.
Antara dua patokan di atas (WHO dan NCEP ATP
III), terdapat perbedaan kriteria yang diperlukan untuk
mengatakan sindrom metabolik, misalnya, mikroalbumin
masuk dalam kriteria WHO, tetapi tidak pada kriteria ATP
III. W H O menempatkan gangguan toleransi glukosa
menjadi sesuatu yang harus terpenuhi, tetapi tidak pada
ATP III. Setiap kali revisi pada berbagai kriteria yang
disampaikan tidak pernah didasarkan atas patofisiologi
yang mendasarinya, tetapi lebih berdasarkan angka-angka
dari hasil analisis studi yang desainnya berbeda-beda.
Hal lain yang agak membingungkan adalah, bagaimana
dua faktor bisa dijelaskan saling berhubungan untuk
menggambarkan resistensi insulin?.
Lebih lanjut lagi, mengapa hanya 3 kriteria yang
d i g u n a k a n ? , m e n g a p a tidak s a t u , d u a , e m p a t atau
k e s e l u r u h a n n y a ? . A p a b i l a resistensi insulin a d a l a h
faktor yang mendasari, mengapa tidak memasukkan
kriteria umur? (berbagai penelitian menunjukkan umur
merupakan prediktor yang kuat untuk resistensi insulin).
SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS
Apabila resistensi menjadi dasar untuk patofisiologinya,
ada b e b e r a p a penelitian y a n g m e n g u k u r resistensi
insulin secara langsung, dan ternyata tidak berhubungan
dengan kriteria klinis yang disampaikan pada sindrom
metabolik.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa Framingham
Score, mempunyai kemampuan yang lebih baik untuk
memprediksi diabetes dan PJK. Hal ini sesuai dengan hasil
evaluasi Famingham Score jangka pendek oleh Grundy
dan j a n g k a panjang oleh Wannamethee. Akan tetapi
selama ini, Framingham Score tidak banyak digunakan
secara luas karena tidak terlalu praktis untuk praktik klinik
sehari-hari. Framingham score lebih banyak digunakan
pada penelitian.
Studi terakhir dari W i l s o n m e n u n j u k k a n bahwa
resiko relatif PJK sama pada 5 kriteria, 3 kriteria dan 1
kriteria. Kurang lebih hingga kini ada 7 studi besar yang
memperlihatkan bahwa risiko PJK antara simdrom secara
keseluruhan dan masing-masing komponen saja, sama.
(20,23-29 Emperor).
Berbagai pusat studi dan asosiasi profesional (American
Diabetes Association (ADA) dan European Association for
Study of Diabetes (EASD)) mengetengahkan pendekatan
baru untuk menjawab polemik yang timbul pada istilah
sindrom metabolik, yang sesungguhnya adalah identifikasi
dari kelompok yang mengalami resistensi insulin, yang
dulu dikenal sebagai pre diabetes. Pendekatan baru ini
disebut Cardiometabolic Risk Assessment (CRA). CRA
berusaha untuk memprediksi kelompok risiko diabetes
dan PJK pada kelompok pre diabetes tersebut. CRA
menempatkan faktor resiko klasik DM dan PJK sebagai
komponen terpisah (profil lipid, perokok, G a n g g u a n
Toleransi Glukosa, peningkatan tekanan darah) ditambah
berbagai parameter yang terkait dengan obesitas sentral
seperti resistensi insulin, gula darah yang meningkat,
faktor inflamasi (CRR TPAI-1, TNF-a) serta perubahan
fungsi pembekuan (peningkatan fibrinogen).
Titik tolak baru yang significant pada pendekatan ini
adalah orientasi yang lebih serius pada obesitas sentral.
Jaringan lemak sentral melepaskan berbagai mediator
bioaktif tidak hanya mempengaruhi homeostasis berat
badan, tetapi j u g a resistensi insulin, yang kemudian
berpengaruh pada berbagai faktor risiko diabetes dan
PJK.
PENATALAKSANAAN
Kita semua sepakat bahwa managemen penatalaksanaan
diabetes tipe2 harus dilakukan secara intensif Berbagai
konsensus yang disampaikan oleh PERKENI (Persatuan
Endokrinologi Indonesia), American Diabetes Association
(ADA), American Association of Clinical Endocrinology
PREDIABETES
(AACE) dan sebagainya, secara konsisten memberikan
rekomendasi kunci untuk menurunkan komplikasi diabetes
j a n g k a panjang d e n g a n target kadar A 1 C senormal
m u n g k i n . The Diabetes Complications Control and
Complication Trial (DCCT) menggunakan acuan normal
A1C kurang dari 6 . 1 % . Ironisnya, dengan berbagai jenis
terapi yang telah digunakan, lebih dari 15 tahun, kita hanya
dapat mendapatkan kurang lebih 5 6 % pasien DM tipe 2
yang dapat mencapai A1C < 7 (2)
Kita t i d a k d a p a t m e n y a l a h k a n p a s i e n karena
ketidakmampuan mereka mencapai kontrol gula darah
y a n g baik. Diabetes a d a l a h kelainan progesif y a n g
m e r u p a k a n perpaduan antara resistensi insulin dan
penurunan fungsi sel beta. Dengan tidak ada jaminan
bahwa semua pasien akan patuh untuk menjaga diit dan
aktivitas fisik, diperlukan berbagai 'penyesuaian' agar
target kontrol gula darah dapat tercapai. Tentu saja semua
itu bisa terlaksana kalu kita melakukan pendekatan terapi
berdasarkan patofisiologi diabetes.
Berbagai studi menunjukkan bahwa fungsi beta sel
pankreas sudah mulai menurun pada pasien dengan
pre diabetes. Pasien prediabetes dengan TTGO 180-199
mg/dL, telah mempunyai penurunan fungsi sel beta
sebanyak 75-80% dan masa sel beta pankreas hanya 50%
saja.. Sebagian dari mereka, ketika benar-benar menjadi
diabetes sebenarnya telah mengalami komplikasi mikro
dan makroangiopati jauh-jauh hari sebelumya, .
B e r b a g a i p e n e l i t i a n m e n y a m p a i k a n b a h w a pre
diabetes dapat dikurangi risikonya menjadi diabetes
dengan melakukan perubahan pola hidup yang berkaitan
dengan peningkatan resistensi insulin seperti menurunkan
obesitas, mengatasi dislipidemia, meningkatkan aktivitas
fisik y a n g berkaitan d e n g a n p e m b a k a r a n kalori d l l .
K e s u l i t a n n y a a d a l a h bahwa hanya s e b a g i a n sangat
kecil saja p e n y a n d a n g G D P T dan TGT yang m a m p u
mempertahankan pola hidup yang diajarkan secara baik
dalam jangka waktu yang lama.
Terapi medika mentosa untuk pre diabetes sampai
saat ini hanya direkomendaskan apabila terdapat kondisi
disfungsi metabolik yang menyertainya, misalnya:
Mengatasi hipertensi,
Memperbaiki profil lipid.
Menurunkan proteinuria.
Menurunkan hiperurisemia.
Mengatasi gangguan fungsi hemostasis dan agregrasi
trombosit.
Beberapa studi mulai d i l a k u k a n untuk melukan
p e n d e k a t a n p e n a t a l a k s a n a a n s e c a r a prinsipil pada
kelompok pre diabetes. Pendekatan terapi tersebut saat
ini berpegang pada bagaimana mengatasi patofisiologi
risiko yang mungkin timbul pada pasien pre diabetes
apabila perjalanan "kelainannya" dibiarkan. Pendekatan
terapi di masa datang adalah:
2547
1. Menurunkan resistensi insulin di perifer.
2. Meningkatkan sekresi insulin di pankreas
3. Melakukan preservasi fungsi sel beta pankreas
4. Melindungi berbagai komplikasi jangka panjang dan
jangka pendek yang berkaitan dengan risiko kelainan
vaskular
5. Mengurangi berat badan dan obesitas sentral secara
efektif
REFERENSI
1. Engelgau M M , Geiss LS, Saaddine JB, Boyle JP, Benjamin SM,
A H Ford E S et al. The evolving diabetes burden in United
State. Ann Intern Med. 2004,140:945-950
2. Haffner SM, Lehto S, Ronnemma T, Pyorala K, Laakso M.
Mortality from coronary heart disease in subjects v^ith type
2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior
myocardial infarction. N Eng J Med. 1998;339:229-234
3. Reaven G M . Role of Insulin resistance in human disease.
Diabetes 1988;37:1595-1607
4. World Health Organization: Definition, Diagnosis, and
Classification of Diabetes Mellitus and its complication:
Report of W H O consultation. Geneva, World Health Org
1999
5. Chel K L , Abbasi F, Lamendola C, McLaughlin T, Raeven G M ,
Ford ES. Relationship to Insulin resistance of the Adult Panel
III diagnostic criteria for identification of metabolic syndrome.
Diabetes 2004;53:1195-1200
6. Liao Y , K w o n S, Shaughnessy S, Wallace P, Hutto P, Jenkins
AJ, Klein R L , Garvey W T . Critical evaluation of Adult
Treatment Phanel III criteria in identifying insulin resistance
with dyslipidemia. Diabetes Care 2004;27:978-983
7. McLaughlin T , Abbasi F, Cheal K , C h u J, Lamendola C ,
Raeven G . Use of metabolic markers to identify overweight
individuals w h o are insulin resistant. A n n Intern Med
2003;139:802-809
8. Wannamethee S G , Sharper A G , Lennon L , Moris R W .
Metabolic syndrome vs Framingham Risk Score for prediction
of coronary heart disease, stroke, and type 2 diabetes mellitus.
Arch Intern Med 2005;165:2644-2650
9. Wilson PW, D'Agostino RB, Parise H , Sulivan L , Meigs JB.
Metabolic Syndrome as a precursor of cardiovascular disease
and type 2 diabetes mellitus. Circulation 2005;112:3066-
3072
10. Golden S H , Folsom A R , Coresh J, Sharrett A R , Szko M,
Brancati F. Risk factor groupings related to insulin resistance
and their synergistic effects on subclinical atherosclerosis: the
atherosclerosis risk Communit)' Study. Diabetes 2002;51:3069-
76
11. Yarnell JW, Patterson C C , Bainton D, Sweetnam P M . Is
metabolic syndrome a discrete entity in general population?
Evidence from Caerphilly and Speedwell population studies
1998;79:248-252
12. McNeill A M , Rosamond WD, Girman CJ, Golden S H , Schmidt
MI, East H E , Ballatyne C M , Heiss G. The metabolic syndrome
and 11 year risk of incident cardiovascular disease in the
Atherosclerosis Risk in Community Study. Diabetes Care
2005;28:385-390
13. Sattar N , G a w A, Shcherbakova O , Ford I , O'Reilly D S ,
Haffner S M , Isles C , Macfarlane PW, Packard CJ, Cobbe
SM, Shepherd J. Metabolic syndrome with and without C -
reactive protein as a predictor of coronary heart disease and
diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study.
2003:108:414-419
2548 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS

14. Alexander C M , Landsman PB, Teutsch S M , Haffner S M .

NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence
of coronary heart disease among N H A N E S II participants age
50 years and older. Diabetes 2003;52:1210-1214
15. Eberly L E , Pineas R, Cohen JD, Vazques G , Zhi X, Neaton JD,
Kuller L H . Metabolic syndrome :risk factor distribution and
18-year mortality in the multiple risk factor intervention trial.
Diabetes Care 2006;29:123130-
16. Sundstrom J, Vallhagen E, Riserus U, Bysberg L. Berne C, Lind
L, Ingelsson E. Risk associated with the metabolic syndrome
versus the sum of its individual components. Diabetes Care
2006;29:16731674-
 332
DISLIPIDEMIA
John MR Adam

LIPID DAN LIPOPROTEIN dan kilomikron (Tabel 1)

S e t i a p l i p o p r o t e i n a k a n t e r d i r i atas k o l e s t e r o l
Di dalam darah kita ditemukan tiga j e n i s lipid yaitu (bebas atau ester), trigliserid, fosfolipid, dan apoprotein.
kolesterol, trigliserid, dan fosolipid. Oleh karena sifat lipid Lipoprotein berbentuk sferik dan mempunyai inti trigliserid
yang susah larut dalam lemak, maka perlu dibuat bentuk dan kolesterol ester dan dikelilingi oleh fosfolipid dan
yang terlarut. Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut yaitu sedikit kolesterol bebas. Apoprotein ditemukan pada
suatu protein yang dikenal dengan nama apolipoprotein permukaan lipoprotein (Gambar 1)
atau apoprotein. Pada saat ini dikenal sembilan jenis Setiap lipoprotein berbeda dalam ukuran, densitas,
apoprotein y a n g diberi nama secara alfabetis yaitu komposisi lemak, dan komposisi apoprotein. Dengan
Apo A, Apo B, Apo C, dan Apo E. Senyawa lipid dengan m e n g g u n a k a n u l t r a s e n t r i f u s i , pada m a n u s i a d a p a t
apoprotein ini dikenal dengan nama lipoprotein. Setiap dibedakan enam jenis lipoproteisn yaitu l-high-
jenis lipoprotein mempunyai Apo tersendiri. Sebagai density lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL),
contoh untuk VLDL, IDL, dan LDL mengandung Apo B100, intermediate-density lipoprotein (IDL), very low density
sedang Apo B48 ditemukan pada kilomikron. Apo A l , Apo lipoprotein (VLDL), kilomikron, dan lipoprotein a kecil
A2, dan Apo A3 ditemukan terutama pada lipoprotein HDL (Lp(a) (Tabel 2).

Tabel 1. Karakteristik Beberapa Apolipoprotein

Massa
Apolipoprotein Lipoprotein Fungsi Metabolik
Moleku!
Apo Al 28.016 HDL, Kilomikron Komponen struktural HDL; aktivator LCAT
Apo All 17.414 HDL, Kilomikron Belum diketahui
Apo AlV 46.465 HDL, Kilomikron Belum diketahui: mungkin sebagai fasilitator transfer Apo lain antara HDL
dan kilomikron
Apo B48 264.000 Kilomikron Dibutuhkan for assembly dan sekresi kilomikron dari usus halus
Apo B100 540.000 VLDL, IDL, LDL Dibutuhkan for assembly dan sekresi VLDL dari hati, struktur protein dari
VLDL, IDL, LDL; ligand untuk reseptor LDL
Apo CI 6630 Kilomikron, VLDL, Dapat menghambat ambilan hati terhadap LDL IDL, LDL, kilomikron dan
IDL, LDL remnant VLDL
Apo CM 8900 Kilomikron, VLDL, Aktifator enzim lipoprotein lipase
IDL, HDL
Apo cm 8800 Kilomikron, LDL, Inhibitor enzim lipoprotein lipase; dapat m e n g h a m b a t ambilan
kilomikron,VLDL, IDL, HDL, dan VLDL di hati
Apo E 34.145 Kilomikron, LDL, Ligand untuk beberapa lipoprotein dari reseptor LDL, LRR dan kemungkinan
VLDL, IDL, HDL terhadap apo E reseptor hati lain
Dikutip dari. Ginsberg HN, Goldberg IJ. Disorders of lipoprotein metabolism. Principles of internal medicine 14'^ International
edition. Harrison's 1998; 2: 2138 - 2152
2550 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS

A PLASMA LIPOPROTEIN mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester dan

Kolesterol b e b a s
Apolipoprotein + Lipid = Lipoprotein
Gambar 1. Bentuk Suatu Lipoprotein. (Feher MD, Richmond
W. Lipoproteins: structure and function. In: Lipids and Lipid
Disorders 2"" ed. Bayer 1996, 6 - 13).
keduanya bersama dengan fosfolipid dan apolipoprotein
akan m e m b e n t u k lipoprotein y a n g dikenal d e n g a n
kilomikron.
Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan
akhirnya melalui duktus torasikus akan masuk ke dalam
aliran darah. Trigliserid dalam kilomikron akan mengalami
hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari
endotel menjadi asam lemak bebas [free fatty acid (FFA)
- non-esterified fatty acid (NEFA). Asam lemak bebas
dapat disimpan sebagai trigliserid kembali di jaringan
lemak (adiposa), tetapi bila terdapat dalam jumlah yang
banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan
untuk pembentukkan trigliserid hati. Kilomikron yang
sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi
kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester
dan akan dibawa ke hati.

METABOLISME LIPOPROTEIN JALUR METABOLISME ENDOGEN

Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur yaitu
jalur metabolisme eksogen, jalur metabolisme endogen,
dan jalur reverse cholesterol transport Kedua jalur pertama
berhubungan dengan metabolisme kolesterol-LDL dan
trigliserid, sedang jalur reverse chlesterol transport khusus
mengenai metabolisme kolesterol-HDL.
Jalur Metabolisme Eksogen
Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserid
dan k o l e s t e r o l . S e l a i n kolesterol y a n g berasal dari
makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati
yang diekskresi bersama empedu ke usus halus. Baik
lemak di usus halus yang berasal dari makanan maupun
yang berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserid
dan kolesterol dalam usus halus akan diserap ke dalam
enterosit mukosa usus halus. Trigliserid akan diserap
sebagai asam lemak bebas sedang kolesterol sebagai
kolesterol. Di dalam usus halus asam lemak bebas akan
diubah lagi menjadi trigliserid, sedang kolesterol akan
Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati dan
disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL.
Apolipoprotein yang terkandung dalam VLDL adalah
apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi, trigliserid di VLDL
akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase
(LPL), dan VLDL berubah menjadi IDL yang j u g a akan
mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian
dari VLDL, IDL, dan LDL akan mengangkut kolesterol
ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling
banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol
di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik
lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang
mempunyai reseptor untuk kolesterol-LDL. Sebagian
lagi dari kolesterol-LDL akan mengalami oksidasi dan
ditangkap oleh reseptor scavenger-A (SR-A) di makrofag
dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar
kolesterol-LDL dalam plasma makin banyak yang akan
mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag.
Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi t e r g a n t u n g

Tabel 2. Karateristik Lipoprotein Plasma

Apolipoprotein menurut urutan
Densitas Lipid utama Diameter
yang terpenting
HDL 1.21-1.063 Kolesterol ester 7.5-10.5 A-1, A-ll, C, E
LDL 1.063-1.019 Kolesterol ester 21.5 B-100
IDL 1.019-1.006 Kolesterol ester. 25-3 B-100, C dan E
trigliserid
VLDL < 1.006 Trigliserid 39-100 B-100, C, E
Kilomikron < 1.006 Trigliserid 60-500 B-48, C, E, A-1, A-ll, A-IV
Lp (a) 1.04-1.08 Kolesterol ester 21-30 B-100, Lp (a)
Dikutip dari: Malloy MJ, Kane JR Disorder of lipoprotein metabolism. Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic and
clinical endocrinology. 7th ed., 2004; 766-793
DISLIPIDEMIA 2551

dari kadar kolesterol yang terkandung di L D L Beberapa hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL dan IDL untuk
keadaan mempengaruhi tingkat oksidasi seperti: membawa kolesterol kembali ke hati.
Meningkatnya jumlah LDL kecil padat [small dense Pada g a m b a r 4 d i p e r l i h a t k a n k e s e l u r u h a n j a l u r
LDL) seperti pada sindrom metabolik dan diabetes metabolisme lipoprotein baik yang berasal dari eksogen,
melitus endogen, dan jalur reverse cholesterol transport.
Kadar kolesterol-HDL, makin tinggi kadar kolesterol-
HDL akan bersifat protektif terhadap oksidasi LDL.
[=1 Reseptor LDL
Scavenger reptor-A / CD 36
Jalur Reverse Cholesterol Transport Adenosine triphosphate - binding
HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol Cassette transporte^1 (ABC-1
yang mengandung apolipoprotein (apo) A, C dan E; dan
disebut HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus halus
dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandung
apolipoprotein A l . HDLnosce/if akan mendekati makrofag Makrofag
untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di makrofag.
Setelah mengambil kolesterol dari makrofag, HDL noscent
berubah menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat. Agar
dapat diambil oleh HDL nascent, kolesterol (kolesterol
bebas) di bagian dalam dari makrofag harus dibawa ke Gambar 3. Jalur metabolisme endogen. (Dikutip dari:
permukaan membran sel makrofag oleh suatu transporter Kwiterovich PO, Jr. Am J Cardiol 2000: 86; 5L - 10 L)
yang disebut adenosine triphosphate-binding cassette
transporter-! atau disingkat ABC-1.
Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag,
=1 Reseptor LDL
kolesterol bebas akan diesterifikasi menjadi kolesterol CI Scavenger reptor-A / CD 36

ester oleh enzim lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT). ABC - 1

SRB - 1
Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh HDL
akan mengambil dua jalur. Jalur pertama iaiah ke hati dan
ditangkap oleh scavenger receptor class B type 1 dikenal
dengan SR-B1. Jalur kedua adalah kolesterol ester dalam
Makrofag
HDL akan dipertukarkan dengan trigliserid dari VLDL dan
IDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP).
Dengan demikian fungsi HDL sebagai "penyerap" kolesterol
dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke
Nascent HDL

Gambar 4. Jalur reverse cholesterol transport (Dikutip dari,

Kwiterovich PO, Jr. Am J Cardiol 2000; 86: 5L - 10L)

^^desteroT)

^^lesteroj) Eksogen

(^^lesteroT) •Q u s u T ^ ^ ^ •Tinja

Makanan —•^j<desteror^—^^^Usus haJus*^^- •Tinja Makanan

RCTP=r8verse cholesterol
transport patway

Gambar 2. Jalur metabolisme eksogen. (Dikutip dari: Shepherd Gambar 5. Jalur metabolisme lipoprotein. (Dikutip dari:
J. Eur Heart J Supplements 2001;3(Suppl E):E2-E5) Shepherd J. Eur Heart J Supplements 2001;3(suppl E):E2-ES)
2552 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS

KLASIFIKASI DISLIPIDEMIA, DAN KADAR LIPID yang dimiliki seseorang (selain kadar kolesterol LDL)
NORMAL untuk menentukan sasaran kadar kolesterol LDL yang
akan dicapai. National Cholesterol Education Programme,
Klasifikasi dislipidemia dapat berdasarkan atas primer Adult Panel Treatment III (NCEP-ATP III) telah menetapkan
yang tidak jelas sebabnya dan sekunder yang mempunyai faktor risiko selain kolesterol LDL yang digunakan untuk
penyakit dasar seperti pada sindroma nefrotik, diabetes menentukan sasaran kadar kolesterol LDL yang diinginkan
melitus, hipotiroidisme. Selain itu dislipidemi dapat juga pada orang dewasa > 20 tahun (tabel 4).
dibagi berdasarkan profil lipid yang menonjol, seperti
hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, isolated low HDL-
Tabel 4. Faktor Risiko (Selain Kolesterol LDL) yang
cholestrol, dan dislipidemi campuran. Bentuk yang terakhir
Menentukan Sasaran Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai
ini yang paling banyak ditemukan. Dilihat dari pemilihan
Umur pria >_ 45 tahun dan wanita >. 55 tahun
obat penurun lipid mungkin klasifikasi yang terakhir yang Riwayat keluarga PAK dini yaitu ayah usia < 55 tahun dan
lebih tepat. ibu < 65 tahun
Kapan disebut lipid normal, sebenarnya sulit dipatok Kebiasaan merokok
pada satu angka, oleh karena normal untuk seseorang Hipertensi (>. 140/90 mmHg atau sedang mendapat obat
belum tentu normal untuk orang lain yang disertai faktor antihipertensi) Kolesterol HDL rendah (< 40 mg/dL)*
risiko koroner multiple (lihat bawah). Walaupun demikian Dikutip dari: Executive summary of the third report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert
National Cholesterol Education Program Adult Panel III Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High b ood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;
(NCEP-ATP III) telah membuat satu batasan yang dapat 285: 2486-2497
dipakai secara umum tanpa melihat faktor risiko koroner * Kolesterol HDL >. 60 mg/dl, mengurangi satu faktor risiko
seseorang (tabel 3).
Tiga Kelompok Risiko Penyakit Arteri Koroner
B e r d a s a r k a n b a n y a k n y a f a k t o r risiko di atas y a n g
Tabel 3. Kadar Lipid Serum Normal ditemukan pada seorang pasien, maka NCEP - ATP III
Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol membagi tiga kelompok risiko penyakit arteri koroner
HDL, dan trigliserid menurut NCEP ATP III 2001 mg/dl yaitu mereka dengan risiko tinggi, risiko sedang, dan
Kolesterol total risiko rendah. Berbeda dengan NCEP-ATP II, mereka yang
< 200 Optimal tergolong risiko tinggi dimasukkan juga kelompok yang
200 - 239 Diinginkan disamakan dengan penyakit arteri koroner yaitu diabetes
> 240 Tinggi melitus, mereka dengan risiko multipel yang diperkirakan
Kolesterol LDL dalam 10 tahun mempunyai risiko PAK > 20% (tabel 5).
< 100 Optimal
100-129 Mendekati optimal
Tabel 5. Tiga Kategori Risiko yang Menentukan Sasaran
130-159 Diinginkan
Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai
160-189 Tinggi
Sasaran Kolesterol
>'190 Sangat tinggi Kategori Risiko
LDL (mg/dl)
Kolesterol HDL
Risiko tinggi < 100
< 40 Rendah
a. Mempunyai riwayat PAK dan
> 60 Tinggi
b. M e r e k a y a n g d i s a m a k a n
Trigliserid
dengan PAK
< 150 Optimal - Diabetes melitus
150-199 Diinginkan - Bentuk lain penyakit
200-499 Tinggi aterosklerotik yaitu strok,
> 500 Sangat tinggi penyakit arteri perifer, aneu-
D i k u t i p dari: E x e c u t i v e s u m m a r y of t h e third r e p o r t of t h e risma aorta abdominalis
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert
Panel o n D e t e c t i o n , Evaluation, a n d T r e a t m e n t of High b l o o d
- Faktor risiko multipel (> 2
C h o l e s t e r o l in A d u l t s (Adult T r e a t m e n t Panel III). J A M A 2001; risiko) yang diperkirakan
285: 2486-2497 dalam kurun waktu 10 tahun
mempunyai risiko PAK > 20 %
Risiko multipel (>i 2 faktor risiko) < 130
FAKTOR RISIKO KORONER DAN MENENTUKAN Risiko rendah (0 - 1 faktor risiko) < 160
RISIKO SESEORANG Dikutip dari: Executive summary of the third report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood
Langkah pertama untuk pencegahan penyakit arteri Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;
koroner iaIah menentukan seberapa banyak faktor risiko 285: 2486-2497
PAK = Penyakit arteri koroner
DISLIPIDEMIA 2553

OBAT UNTUK DISLIPIDEMIA
Pada saat ini dil<enal sedikitnya 6 jenis obat yang dapat
memperbaiki profil lipid serum yaitu bile acid sequestran,
HMG-CoA reductase inhibitor (statin), deivat asam fibrat,
asam nikotinik, ezetimibe, dan asam lemak omega-3.
Selain obat tersebut, pada saat ini telah dipasarkan obat
kombinasi dua jenis penurun lipid dalam satu tablet seperti
Advicor (lofastatin dan niaspan), Vytorin (simvastatin dan
ezetimibe).
ciprofibrat, dan fenofibrat. Obat ini menurunkan trigliserid
plasma, selain menurunkan sintesis trigliserid di hati. Obat
ini bekerja mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang
kerjanya memecahkan trigliserid. Selain menurunkan kadar
trigliserid, obat ini juga meningkatkan kadar kolesterol-
HDL yang diduga melalui peningkatan apoprotein A-1, dan
A - l l . Pada saat ini yang banyak dipasarkan di Indonesia
adalah gemfibrozil dan fenofibrat.

Tanpa Obat Asam empedu berkurang

Bile Acid Sequestrants
'LDL ,LDL)(LDL1
Terdapat tiga jenis bile acid sequestrans yaitu cholestyramin, Plasma

colestipol, dan colesevelam. Obat ini tidak diserap diusus,

HMG-CoA HMG-CoA
dan bekerja mengikat asam empedu di usus halus dan
akan dikeluarkan dengan tinja. Dengan demikian asam
Kolesterol
\
empedu yang kembali ke hati akan menurun, hal ini akan Hati Kolesterol

memacu hati memecahkan kolesterol lebih banyak untuk

Asam empedu
menghasilkan asam empedu yang dikeluarkan ke usus.
V
Akibatnya kolesterol darah akan lebih banyak ditarik ke
X
hati sehingga kolesterol serum menurun.
)
Usus(
D a
Dosis untuk k o l e s t i r a m i n a d a l a h 8 - 1 6 g/hari,
kolestipol 10-20 gr/hari (keduanya dalam bentuk granul),
Gambar 6, Mekanisme kerja resin. (Betterridge DJ and Morrell
dan 6,5 g/hari kolesevelam. Obatgolongan resin ini dapat JM. Lipid lowering drugs. In Clinician's Guide to lipid and
menurunkan kadar kolesterol-LDL sebesar 15 - 30%^ Obat coronary Heart Disease. 2nd ed, 2003; 208 - 235)
ini digunakan untuk pasiendengan hiperkoleterolemi
saja ( i s o l a t e d high h y p e r c h o l e s t e r o l a e m i a ) . Sejak
diperkenalkannya obat HMG-CoA reductase inhibitor, obat LDL dalam plasma

bile acid sequestrants semakin jarang digunakan. ©

Ambilanf (§) Isintesis

HMG-CoA Reductase Inhibitor

Pada saat ini telah dipasarkan enam jenis yaitu lofastatin, Kolesterol v
Kolesterol
simvastatin, pravastatin, fluvastatin, atrovastatin, dan
rosuvastatin. Obat ini bekerja mencegah kerja enzim
Asam empedu - 4 — Asam empedu ^
HMG-CoA reductase yaitu suatu enzim di hati yang
berperan pada sintesis kolesterol. Dengan menurunnya
S«l hati Daur ulang asam Sel hati Daur ulang asam
sintesis kolesterol di hati akan menurunkan sintesis Apo empedu empedu
B100, disamping itu meningkatkan reseptor LDL pada
permukaan hati. Dengan demikian kadar kolesterol-LDL Q Usus
a
darah akan ditarik ke hati, hal mana akan menurunkan Gambar 7. Mekanisme kerja HMG-CoA reductase inhibitor
kadar kolesterol-LDL, dan juga VLDL. {Betterridge DJ and Morrell JM. Lipid lowering drugs. In Clinician's
Efek samping yang sering terjadi iaIah adanya miositis Guide to lipid and coronary Heart Disease. 2"'^ ed, 2003; 208 -
235)
yang ditandai dengan nyeri otot dan meningkatnya kadar
creatin phophokinase. Efek samping yang paling ditakutkan
adalah terjadinya rhabdomyolisis yang dapat mematikan.
Efek samping lainnya iaIah terjadinya gangguan fungis Asam Nikotinik
hati. Oleh karena itu penting sekali untuk memantau fungsi A s a m nikotinik merupakan obat penurun lipid y a n g
hati. Tampaknya ada korelasi antara efek samping dengan pertama kali dipekenalkan. Oleh karena bentuk yang lama
dosis obat, makin tinggi dosis makin besar kemungkinan yaitu asam nikotinik serap cepat mempunyai efek samping
terjadinya efek samping obat. cukup banyak, maka obat ini tidak banyak dipakai. Dengan
diperkenalkannya asam nikotinik yang lepas lambat
Derivat Asam Fibrat (Niaspan) sehingga absorpsi di usus berjalan lambat, maka
Terdapat e m p a t j e n i s y a i t u g e m f i b r o z i l , bezafibrat. efek samping menjadi lebih kurang.
2554 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS

Obat ini diduga bekerja menghambat enzim hormone
sensitive lipase di jaringan adiposa, dengan demikian
akan mengurangi jumlah asam lemak bebas. Diketahui
bahwa asam lemak bebas ada dalam darah sebagian
akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi sumber
pembentukkan VLD. Dengan menurunnya sintesis VLDL
di hati, akan mengakibatkan penurunan kadar trigliserid,
dan j u g a kolesterol-LDL di plasma. Pemberian asam
nikotinik ternyata juga meningkatkan kadar kolesterol-
HDL b a h k a n m e r u p a k a n o b a t y a n g t e r b a i k
meningkatkan kolesterol-HDL. Oleh karena menurunkan
trigliserid, menurunkan kolesterol-HDL, dan meningkatkan
kolesterol-HDL maka disebutjuga sebagai broad
lipid lowering agent.
Efek s a m p i n g yang paling sering terjadi adalah
flushing yaitu perasaan panas pada muka bahkan di badan.
Untuk mencegah hal tersebut, pada penggunaan asam
nikotinik sebaiknya dimulai dengan dosis rendah kemudian
ditingkatkan, misalnya selama satu minggu 375 mg/hari
kemudian ditingkatkan secara bertahap sampai mencapai
dosis maksimal sekitar 1500-2000 m g / h a r i . Dengan
asam nikotikin yang baru yaitu lepas lambat (Niaspan)
efek samping sangat berkurang. Hasil yang sangat baik
didapatkan bila dikombinasikan dengan golongan HMG-
CoA reductase inhibitor.
Ezetimib
Ezetimib tergolong obat penurun lipid yang terbaru
dan bekerja sebagai penghambat selektif penyerapan
kolesterol baik yang berasal dari makanan maupun dari
asam empedu di usus halus. Pada umumnya obat ini tidak
digunakan secara tunggal, tetapi dikombinasikan dengan
untuk obat penurun lipid lain misalnya HMG-CoA reductase
inhibitor.
spectrum Asam Lemak Omega -3
Minyak ikan, kaya akan asam lemak omega -3 yaitu
asam eicosapentaenoic (EPA) dan asam docasahexaenoic
(DHA). Minyak ikan menurunkan sintesis VLDL. Dengan
d e m i k i a n dapat j u g a m e n u r u n k a n kadar kolesterol.
Obat ini dipasarkan dalam bentuk kapsul dengan dosis
yang t e r g a n t u n g dari j e n i s asam lemak o m e g a - 3.
Dosis obat tergantung dari jenis kombinasi asam lemak.
Sebagai contoh Maxepa yang terdiri atas 18% asam
e i c o s a p e n t a e n o i c dan 1 2 % a s a m d o c a s a h e x a e n o i c
diberikan dengan dosis 10 kapsul sehari.

Tabel 6. Obat Penurun Lipid, Jenis, Cara Kerja, Dosis, dan Efek Samping
Jenis Cara kerja Lipoprotein Dosis Efek samping
Bile acid Menghambat sirkulasi i LDL-C 20-30% Kolestiramin 8-12 g Obstipasi, mual, perut tidak
sequestran enterohepatik asam T HDL-C, and TG Dua atau tiga kali enak.
empedu; T Sintesis Pemberian
asam empedu dan Kolestipol 10-15 g
resptor LDL Dua atau tiga kali
pemberian
H MG-CoA isintesis kolesterol i LDL-C 25-40 % Lovastatin 10-80mg/dl Gangguan fungsi hati.
reductase t Reseptor LDL i VLDL Pravastatin 10-40mg/dl miositis
inhibitors Simvastatin 5-40mg/dl
Fluvastatin 20-40mg/dl
Atorvastatin 10-80mg/dl
Rosuvastatin 10-20 mg
Derivat asam t LPL dan T hidrolisis iJG 25-40 % Gemfibrozil 600 - 1200 mg Mual, gangguan fungsi hati,
fibrat TG T or i LDL-C Fenofibrat 160 mg miositis
i Sintesis VLDL T HDL
T Katabolisme LDL
A s a m i Sintesis VLDL i Trigliserida N i a s i n 5 0 - 1 0 0 mg t i g a Flushing, takikardia, gatal,
nikotinik dan LDL 25-85 % kali pemberian,kemudian mual, diare, hiperurisemia,
i VLDL-C 25- tingkatkan 1.0-2.5 g tiga kali ulkus peptik, intoleransi
35% pemberian glukosa, gangguan fungsi
i LDL-C 25-40% hati
HDL mungkin T
Ezetimibe i Absorpsi kolesterol Sakit kepala, Nyeri perut, dan
i LDL-C 16-18% 10 mg / hari
di usus halus diare
Asam lemak i 50 -60% pada hiper
i Sintesis VLDL Mual
omega 3 TG berat
Dikutip dari Ginsberg HN, Goldberg IJ. Disorders of lipoprotein metabolism. Harrison's Pnnciples of internal medicine 14" International
edition. 1998; 2: 2138 - 2152. (dengan modifikasi)
DISLIPIDEMIA 2555

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN NON - FARMOKOLOGI

Sudah disebut di atas, langl<ah awal penatalaksanaan
dislipidemi harus dimulai dengan penilaian jumlah faktor
risiko koroner yang ditemukan pada pasien tersebut {risk
assesment) untuk menentukan sasaran kolesterol - LDL
yang harus dicapai. Penatalaksanaan dislipidemi terdiri
atas penatalaksanaan non-farmakologis dan penggunaan
obat penurun lipid. Pada gambar 8 diperlihatkan langkah-
langkah yang harus dilakukan dalam mengambil keputusan
apakah seseorang harus mendapat obat atau tidak.
Dianjurkan agar pada semua pasien dislipidemi harus
dimulai dengan pengobatan non-farmakologis terlebih
dahulu, baru dilanjutkan dengan pemberian obat penurun
lipid. Pada u m u m n y a pengobatan non-farmakologis
dilakukan selama tiga bulan sebelum memutuskan untuk
menambahkan obat penurun lipid. Pada keadaan tertentu
pengobatan non-farmakologis dapat bersamaan dengan
pemberian obat (tabel 7).
Penatalaksanaan non -farmokologis dikenal juga dengan
nama perubahan gaya hidup, meliputi terapi nutrisi medis,
aktivitas fisik, serta beberapa upaya lain seperti hentikan
merokok, menurunkan berat badan bagi mereka yang
gemuk, dan mengurangi asupan alkohol.
Terapi Nutrisi Medis
Selalu merupakan tahap awal penatalaksanaan seseorang
dengan dislipidemi, oleh karena itu disarankan untuk
berkonsultasi dengan ahli gizi. Pada dasarnya adalah
pembatasan j u m l a h kalori dan j u m l a h lemak. Pasien
dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total tinggi
dianjurkan untuk mengurangi asupan lemak jenuh, dan
meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal
dan ganda (mono unsaturated fatty acid = MUFA dan poly
unsaturated fatty acid = PUFA). Pada pasien dengan kadar
trigliserid yang tinggi perlu dikurangi asupan karbohidrat,
alkohol dan lemak (tabel 8).

Tabel 7. Sasaran Kadar Kolesterol LDL Serta Batasan untuk Mulal Perubahan Gaya Hidup dan Pemberian Obat Penurun
Lipid
S a s a r a n Kadar k o l e s t e r o l LDL Kadar kolesterol LDL d i m a n a perlu
Kelompok risiko kolesterol dimana harus mulai dipertimbangkan pemberian obat
LDL (mg/dl) perubahan gaya hidup
Kadar k o l e s t e r o l LDL di mana perlu
PAK atau yang disamakan PAK < 100 > 100
dipertimbangkan pemberian obat
10 tahun risiko 10 - 20 % : ^ 130
> 2 faktor nsiko < 130 > 130
10 tahun risiko < 10 % : > 160
0 - 1 faktor risiko < 160 > 160 >. 190 (160-189 pemberian obat opsional)
Dikutip dari: Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia. 2005; 5 - 14

Tabel 8. Komposisi Makanan untuk

Penilaian risiko Hiperkolesterolemia
Langkah pertama
penatalaksanaan dislipidemia Makanan Asupan yang dianjurkan
Total lemak 20 - 25 % dari kalori total
lemak jenuh < 7 % dari kalori total
lemak PUFA sampai 10 % dari kalori total
Faktor risiko utama yang menentukan s a s a r a n lemak MUFA sampai 10 % dari kalori total
L D L (terkecuali kolesterol-LDL)
Karbohidrat 60 % dari kalori total (terutama karbohidrat
kompleks)
Tiga kategori risiko yang menentukan
s a s a r a n kolesterol -LDL
Serat 30 gr per hari
Protein sekitar 15 % dari kalori total
Kolesterol < 200 mg / hari
0 -1 >2 Risiko PAK dan
Faktor risiko Faktor risiko yang disamakan Dikutip dari: Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk
praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan
Gambar 8. Urutan penatalaksanaan dislipidemia. (PAK Endokrinologi Indonesia. 2005; 5 - 14
Penyakit arteri koroner)
2556
A k t i v i t a s Fisik
Pada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan
aktivitas fisik sesuai dengan kondisi dan kemampuannya.
Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki,
naik sepeda, berenang, dll. Renting sekali agar jenis olah
raga disesuaikan dengan kemampuan dan kesenangan
pasien, selain itu agar berlangsung terus menerus.
PENATALAKSANAAN FARIMAKOLOGI
Apabila gagal dengan pengobatan non-farmakologis
maka harus dimulai dengan pemberian obat penurun
lipid. NCEP-ATP III menganjurkan sebagai obat pilihan
pertama adalah golongan HMG-CoA reductase inhibitor,
oleh karena sesuai dengan kesepakatan kadar kolesterol-
LDL merupakan sasaran utama pencegahan penyakit
arteri koroner. Pada keadaan dimana kadar trigliserid
tinggi misalnya > 400 mg/dl maka perlu dimulai dengan
golongan derivat asam fibrat untuk menurunkan kadar
trigliserid, oleh karena kadar trigliserid yang tinggi dapat
mengakibatkan pankreatitis akut. Apabila kadar trigliserid
sudah turun dan kadar kolesterol-LDL belum mencapai
sasaran maka dapat diberikan pengobatan kombinasi
d e n g a n HMG CoA reductase inhibitor. Kombinasi
tersebut sebaiknya dipilih asam fibrat fenofibrat jangan
.gemfibrozil
Dengan dikembangkannya obat kombinasi dalam
satu tablet {fixed dose combination), maka pilihan obat
mungkin akan mengalami perubahan. Sebagai contoh
kombinasi lovastatin dan asam nikotinik lepas lambat
(Niaspan) dikenal dengan nama Advicor telah dibuktikan
jauh lebih efektif dibandingkan dengan lovastatin sendiri
atau asam nikotinik sendiri dalam dosis yang tinggi.
Kombinasi simvastatin dengan ezetimibe yaitu Vytorin,
ternyata mempunyai efek lebih baik dibandingkan dengan
simvastatin dosis tinggi tunggal. Obat kombinasi dalam
satu tablet mungkin akan lebih banyak digunakan bagi
mereka dimana kadar kolesterol-LDL harus sangat rendah
atau kadar kolesterol-HDL perlu ditingkatkan.
DISLIPIDEIVliA PADA D I A B E T E S M E L I T U S T I P E 2
DAN SINDROMA METABOLIK
Metabolisme Lipoprotein pada Resistensi
Insulin
Diabetes melitus dan sindroma metabolik mempunyai
kelainan dasar yang sama yaitu adanya resistensi insulin.
Pada mereka ini, metabolisme lipoprotein sedikit berbeda
dengan mereka yang bukan resistensi insulin. Dalam
keadaan normal tubuh menggunakan glukosa sebagai
sumber energi. Pada keadaan resistensi insulin, hormone
SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS
sensitive lipase di jaringan adipose akan menjadi aktif
sehingga lipolisis trigliserid di jaringan adiposa semakin
meningkat. Keadaan ini akan menghasilkan asam lemak
bebas (=FFA=NEFA) yang berlebihan. Asam lemak bebas
akan memasuki aliran darah, sebagian akan digunakan
sebagai sumber energi dan sebagian akan dibawa ke hati
sebagai bahan baku pembentukan trigliserid. Di hati asam
lemak bebas akan menjadi trigliserid kembali dan menjadi
bagian dari V L D L Oleh karena itu VLDL yang dihasilkan
pada keadaan resistensi insulin akan sangat kaya akan
trigliserid, disebut VLDL kaya trigliserid atau VLDL besar
(enriched triglyceride VLDL = large VLDL).
Dalam sirkulasi trigliserid yang banyak di VLDL akan
bertukar dengan kolesterol ester dari kolesterol-LDL. Hal
mana akan menghasilkan LDL yang kaya akan trigliserid
tetapi kurang kolesterol ester {cholesterol ester depleted
LDL). Trigliserid yang dikandung oleh LDL akan dihidrolisis
oleh enzim hepatic lipase (yang biasanya meningkat pada
resistensi insulin) sehingga menghasilkan LDL yang kecil
tetapi padat, yang dikenal dengan LDL kecil padat {small
dense LDL). Partikel LDL kecil padat ini sifatnya mudah
teroksidasi, oleh karena itu sangat aterogenik. Trigliserid
VLDL besar juga dipertukarkan dengan kolesterol ester
dari HDL dan menghasilkan HDL miskin kolesterol ester
tapi kaya trigliserid. Kolesterol HDL bentuk demikian lebih
mudah dikatabolisme oleh ginjal sehingga jumlah HDL
serum menurun. Oleh karena itu pada resistensi insulin
terjadi kelainan profil lipid serum yang khas yaitu kadar
trigliserid tinggi, kolesterol-HDL rendah dan meningkatnya
subfraksi LDL kecil padat, dikenal dengan nama fenotipe
lipoprotein aterogenik atau lipid triad (gambar 10).
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan tidak banyak berbeda dengan dislipidemi
yaitu terdiri atas pentalaksanaan non-farmakologis dan
penggunaan obat penurun lipid. Perbedaan utama adalah
pada semua pasien diabetes melitus kadar kolesterol-LDL
harus < 100 mg/dl. Penelititian Heart Protection Study, dan
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) telah
membuktikan bahwa dengan menurunkan kadar kolesterol
- LDL sampai mencapai 70 mg/dl akan lebih bermanfaat.
Oleh karena itu untuk pencegahan penyakit kardiovaskular
pada pasien diabetes melitus ada kecenderungan untuk
mencapai sasaran kadar kolesterol-LDL sampai 70 mg/
dl.
Mengingat pada pasien diabetes melitus dislipidemi
disifati oleh adanya peningkatan trigliserid, menurunnya
kolesterol-HDL, dan bertambahnya subfraksi kolesterol
- LDL kecil padat m a k a b e b e r a p a p e n e l i t i a n t e l a h
membuktikan keberhasilan asam nikotinik. Walaupun
demikian perlu diingat bahwa sampai saat ini sasaran yang
DISLIPIDEMIA 2557

Jumlah faktor risiko 0-1

Kol - LDL<160 mg/dl

1
Kol-LDL>160 mg/dl

T
Gaya hidup sehat
periksa ulang setiap 1-2 tahun atau
Can dan obatii peiiy
penyebab sekunder

3-5 tahun bila kol-LDL<130 mg/dl I Kol-LDL>160mg/dr~[

Terapi diet
periksa ulang 3 bulan

r
1
Kol-LDL= 160-189 mg/dl Kol-LDL> 190 mg/dl |

T
- Teruskan diet, olah raga
- Pertimbangkan statin
- Mulai statin
- Periksa u ang 3 bulan
- Periksa ulang 3 bulan

Sasaran kol-LDL<160 mg/dl

B
Jumlah faktor risiko > 2

X
K o l - L D L < 1 3 0 mg/dl
1
Kol-LDL >130 mg/dl

I 1^
Cari dan obati penyebab sekunder
- Gaya hidup sehat
- periksa ulang setiap 1-2 tahun
I Kol-LDL > 130 mg/dl |

t
Terapi diet
periksa ulang 3 bulan

£ 1
Kol-LDL = 130-159 mg/dl Kol-LDL > 160 mg/dl

- Teruskan diet, olah raga

- Pertimbangkan statin
T
- Mulai statin
- Periksa u ang 3 bulan
- Periksa ulang 3 bulan

Sasaran kol-LDL< 130 mg/dl

Risiko tinggi

Kol - LDL<100 mg/dl I

1
Kol-LDL >100 mg/dl |

- G a y a hidup sehat
\ - diet dan olahraga
- dipertimbangkan pemberian statin
- periksa ulang setiap 6-12 tahun
bila LDL > 130 mg/dl

Periksa ulang 3 bulan

Kol-LDL > mg/dl

I
- Mulai statin
- Periksa ulang 3 bulan *

[Sasaran kol-LDL<100 mg/dl|

Gambar 9. Bagan penatalaksanaan dislipidemia: A. Faktor risiko 0 - 1, B. Fasktor risiko multiple > 2, dan C. Faktor risiko tinggi.
(Dikutip dan: Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia. 2005; 5 - 14).
2558 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS

Sel lemak

KE

© 1
Resistensi (CETP)
i I Insulin
TG
ApoAl
KE (CETP) TG
Insulin

(Lipoprotein atau Ginjal

lipase hati)

Gambar 10. Metabolisme lipoprotein pada resistensi insulin.

(Kwiterovich PO, Jr The metabolic pathways of high-density
lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A current
review. Am J Cardiol 2000; 86: 5L- WL)

ingin dicapai untuk pencegahan penyakit kardiovaskular

adalah kadar kolesterol-LDL. Mungkin kombinasi golongan
a s a m nikotinik d e n g a n HMG-CoA reductase inhibitor
merupakan pilihan yang perlu dipertimbangkan.

REFERENSI

Colhoun H M , Betteridge DJ, Durrington F N , Hitman G A , Neil

H A W , Livingtone SJ, Thomasan MJ, Mackness M, Menys
V C , Fuller JH, on behalf of the C A R D S investigators. Frimary
prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type
2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
(CARDS): multicenter randomized placebo - controlled trial.
Lancet 2004; 364: 685 - 96.
D.J. Betterridge and Morrell J M . L i p i d lowering drugs. I n :
Clinician's Guide to lipid and coronary Heart Disease. 2"*^
ed,2003; 208 - 35.
Executive summary of the third report of the National Cholesterol
Education Program ( N C E P ) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). J A M A 2001; 285: 2486-
97.
Feher MD, Richmond W. Lipoproteins: structure and function. In:
Lipids and Lipid Disorders 2"** ed. Bayer. 1996, 6 - 13.
Ginsberg H N , Goldberg IJ. Disorders of lipoprotein metabolism.
In: Fauci A S , Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin
JB, Kasper D L , Hauser S L , Longo D L , editors. Harrison's
Principles of internal medicine 14"^. International edition
McGraw-Hil, Health Professions division, 1998, 2: 2138 -
52.
Kwiterovich P O , Jr. The metabolic pathways of high-density
lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A
current review. A m J Cardiol 2000; 86: 5L-10L.
Malloy MJ, Kane JP. Disorders of lipoprotein metabolism.
In: Greenspan FS, Gardner D G (eds), Basic and clinical
endocrinology 7"' ed. 2004, p. 76693-.
M R C / B H F Heart Protection Study of cholesterol-lowering with
simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized
placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005-16.
Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis
penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia. 2005; 5 - 14.
S h e p h e r d J. T h e r o l e of the e x o g e n o u s p a t h w a y i n
hypercholesterolaemia. Europ Heart J Supplements 2001; 3
(Suppl E): E 2 - E5.
 333
OBESITAS
Sidartawan Sugondo
PENDAHULUAN
Obesitas merupakan suatu penyakit multifaktorial, yang
terjadi akibat akumulasi j a r i n g a n lemak b e r l e b i h a n ,
sehingga dapat mengganggu kesehatan. Obesitas terjadi
bila besar dan jumlah sel lemak bertambah pada tubuh
seseorang. Bila seseorang bertambah berat badannya
maka ukuran sel lemak akan b e r t a m b a h besar dan
kemudian jumlahnya bertambah banyak.
Di daerah antara Perancis dan Rusia (sekitar laut
Hitam) diketemukan artefak mengenai obesitas dari
zaman batu (era paleolitik, 23.000-25.000 tahun yang lalu),
yang umumnya terbuat dari gading, granit, atau terakota.
Venus dari Willendorf adalah artefak yang paling terkenal.
Artefak tersebut berupa sebuah patung kecil setinggi
12 cm dengan gambaran obesitas abdominal dan buah
dada yang besar. Desain serupa juga terdapat di seluruh
daratan eropa yang diperkirakan berasal dari periode
glasiasi. Berbagai artefak tersebut m e n g g a m b a r k a n
bahwa pada zaman itu obesitas sudah merupakan suatu
fakta, setidaknya dialami oleh wanita Paleolitik. Selain
itu, juga ditemukan artefak terbuat dari terakota, granit
atau alabaster, dengan gambaran dada yang besar dan
daerah abdominogluteal yang besar yang berasal dari era
Neolitik (8000-5500 SM), dimana manusia mulai menetap
dan bercocok tanam.
Ketika kedokteran tradisional berkembang pada
semua kultur di dunia, ditemukan pula bukti mengenai
obesitas. Kedokteran Mesopotamia, Mesir, India, Cina-
Tibet, Meso-amerika, Greco-Roman dan Arab semua
mempunyai cara-cara mengobati obesitas.
Pada masa kedokteran ilmiah (1500 hingga sekarang)
obesitas dipelajari dengan menggunakan ilmu anatomi,
histologi, fisiologi, kimia dan biokimia, genetika dan biologi
molekular, farmakologi, ilmu syaraf, dan kedokteran klinik.
Sebelum era ilmiah (awal 1500 M) dilaporkan adanya
orang-orang dengan obesitas masif dengan berat badan
berkisar antara 280 hingga 485 kg.
Sauvages dan Cullen pertama kali mencoba melakukan
klasifikasi obesitas. Istilah yang dipakai pada saat itu
adalah polysarcie. Pada abad ke 19 kata "obesitas" mulai
menggantikan nama-nama sebelumnya seperti, po/ysora'e,
embonpoint dan corpulence.
Penelitian untuk mempelajari berbagai hormon dan
sistem neuroendokrin, yang mengatur keseimbangan
energi dan lemak tubuh merupakan tantangan lama dalam
bidang biologi, dengan obesitas sebagai fokus kesehatan
masyarakat yang penting.
Saat ini kita hidup pada masa dimana berat badan lebih
(indeks massa tubuh (IMT) 23-24.9 kg/m2) dan obesitas (IMT
25-30 kg/m2) sudah menjadi suatu epidemi, dengan dugaan
bahwa peningkatan prevalensi obesitas akan mencapai 50%
pada tahun 2025 bagi negara-negara maju.
Dokter dan tenaga kesehatan yang berhubungan
dari semua subspesialisasi, saat ini menghadapi dampak
dari peningkatan epidemi obesitas baik di klinik maupun
rumah sakit. Obesitas merupakan salah satu masalah
kesehatan yang sukar diatasi. Kegagalan para dokter dan
spesialis untuk secara sistematis dan efektif mengatasi
peningkatan problem abad ke-21 ini, telah membuat
m a s y a r a k a t b e r p a l i n g pada b a n y a k p r o g r a m y a n g
diiklankan, yang menjanjikan keadaan yang kurang pada
tempatnya, karena mengklaim mempunyai efek yang
cepat dan menyembuhkan bagi masalah "kosmetik" yang
menakutkan ini. Belum lagi, mass media didominasi oleh
ikian pengobatan overweight atau obesitas yang tidak jelas
dan kurang memiliki bukti-bukti ilmiah. Saat ini sebenarnya
tenaga kesehatan harus bersama-sama lebih tampil dan
lebih tahu mengenai regulasi berat badan, mekanisme
perkembangn berat badan dan obesitas, dan banyaknya
komorbiditas yang berhubungan dengan hampir semua
subspesialisasi. Karena hanya dengan mendalami ini kita
dapat melakukan pendekatan komprehensif pengobatan
yang efektif bagi obesitas.
2560 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS

SEL LEMAK DAN JARINGAN LEMAK k o m p o n e n : sel, c a i r a n e k s t r a s e l d a n b a g i a n p a d a t e k s t r a s e l .

M a s s a sel d i b a g i lagi a t a s l e m a k ( k o m p o n e n m o l e k u l a r )
Jaringan lemak merupakan depot penyimpanan energi d a n b a g i a n y a n g aktif s e c a r a m e t a b o l i k y a i t u m a s s a sel
y a n g paling besar bagi mamalia. Tugas u t a m a n y a adalah t u b u h . S e h i n g g a p a d a a k h i r n y a a k a n t e r d i r i d a r i body cell
untuk m e n y i m p a n energi dalam bentuktrigliserida melalui mass, c a i r a n e k s t r a s e l d a n solid ekstrasel.
p r o s e s l i p o g e n e s i s y a n g terjadi s e b a g a i r e s p o n s t e r h a d a p
K o m p o s i s i j a r i n g a n d a n o r g a n . Sel a k a n membentuk
kelebihan energi dan memobilisasi energi melalui proses
jaringan dan organ tubuh, seperti jaringan adiposa, otot
lipolisis sebagai respons t e r h a d a p k e k u r a n g a n energi.
s k e l e t , t u l a n g , kulit, j a n t u n g , d a n o r g a n v i s e r a l l a i n n y a .
P a d a k e a d a a n n o r m a l , k e d u a p r o s e s ini d i r e g u l a s i d e n g a n
Jaringan dan organ tubuh akan membentuk tubuh
ketat.
manusia yang merupakan perpaduan 5 komponen tubuh,
Jaringan lemak merupakan jaringan ikat yang
y a i t u a t o m i k , m o l e k u l a r , selular, j a r i n g a n , d a n o r g a n s e r t a
mempunyai fungsi sebagai tempat penyimpanan lemak
tubuh secara keseluruhan.
dalam bentuk trigliserida. Pada mamalia, jaringan
lemak terdapat dalam 2 bentuk: jaringan lemak putih
Morfologi dan Perkembangan Jaringan Lemak
dan jaringan lemak coklat. Keberadaannya, j u m l a h dan
Droplet lemak dalam jaringan lemak dapat berbentuk
distribusi tergantung pada spesies. Jaringan lemak
unilokular atau m u l t i l o k u l a r Sel unilokular merupakan
putih m e m p u n y a i 3 f u n g s i , yaitu isolasi panas, bantalan
s u a t u d r o p l e t lipid y a n g besar, y a n g a k a n m e n d o r o n g inti
mekanik, dan yang paling penting sebagai sumber energi.
sel ke a r a h m e m b r a n p l a s m a s e h i n g g a sel a k a n m e n y e r u p a i
J a r i n g a n l e m a k s u b k u t a n y a n g t e r l e t a k l a n g s u n g di b a w a h
s e b u a h cincin. Sel unilokular m e r u p a k a n karakteristik
kulit, m e r u p a k a n p e n a h a n p a n a s b a g i t u b u h , k a r e n a ia
jaringan lemak putih dan m e m p u n y a i berbagai ukuran
m e m p u n y a i d a y a k o n d u k s i s e b e s a r 1/3 dibandingkan
yang berkisar antara 2 0 - 2 0 0 mikron. Mitokondrianya
dengan jaringan lain. K e m a m p u a n menahan panas
terutama ditemukan pada daerah pinggir sel yang
tergantung pada tebal lapisan lemak. Jaringan lemak j u g a
l e b i h t e b a l s i t o p l a s m a n y a di d e k a t inti s e l . S e l d r o p l e t
melapisi organ tubuh bagian dalam dan bertindak sebagai
l e m a k b e s a r t i d a k m e m p u n y a i o r g a n e l kecil i n t r a s e l . Sel
pelindung organ tersebut.
m u l t i l o k u l a r y a n g u m u m n y a d i d a p a t di s e l l e m a k c o k l a t
J a r i n g a n l e m a k coklat b e r f u n g s i untuk m e m p e r t a h a n k a n m e n g a n d u n g b a n y a k droplet y a n g lebih kecil.
panas tubuh (termogenesis). Fungsi utama jaringan lemak
adalah untuk tempat penyimpanan energi dalam bentuk
Distribusi Jaringan Lemak
trigliserida dan melepaskannya sebagai a s a m lemak bebas
Akumulasi lemak ditentukan oleh keseimbangan antara
d a n gliserol y a n g m e r u p a k a n s u m b e r energi y a n g berasal
sintesis l e m a k ( l i p o g e n e s i s ) d a n p e m e c a h a n l e m a k (lipolisis
dari lemak.
- o k s i d a s i a s a m l e m a k ) . Di s a m p i n g k e d u a f a k t o r t e r s e b u t ,
Tubuh manusia dibagi menjadi 2 bagian yang saling
f a k t o r lain y a n g j u g a b e r p e n g a r u h a d a l a h g e n d e r
b e r h u b u n g a n , yaitu bahan yang diperlukan untuk energi
F a k t o r y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n p e n i n g k a t a n risiko
(lemak dan glikogen) dan air Sebenarnya komposisi tubuh
penyakit adalah kelebihan lemak viseral dan bukan lemak
m a n u s i a j a u h lebih k o m p l e k s d a n terdiri dari 4 macam
subkutan pada tubuh.
komposisi :

K o m p o s i s i a t o m i k . Dari s u d u t p a n d a n g k o m p o s i s i a t o m i k , Metabolisme Lemak

berat badan m e r u p a k a n akumulasi sepanjang hidup dari 6 P e m a h a m a n m e n g e n a i nutrisi, h o r mo n al, dan t e r u t a m a
elemen utama, yaitu: oksigen, karbon, hidrogen, nitrogen, regulasi transkripsional lipogenesis telah berkembang
kalsium, d a n fosfor. K u r a n g dari 2 % berat b a d a n terdiri pesat. Lipogenesis dirangsang oleh diet tinggi
d a r i sulfur, k a l i u m , n a t r i u m , k l o r i d a , m a g n e s i u m d a n 4 0 karbohidrat, n a m u n j u g a dapat dihambat oleh adanya
e l e m e n lain y a n g s e c a r a n o r m a l t e r d a p a t d a l a m j u m l a h a s a m lemak tak j e n u h g a n d a d a n d e n g a n b e r p u a s a . Efek
k u r a n g d a r i 10 g r a m . tersebut sebagian diperantarai oleh hormon yang dapat
menghambat (seperti hormon pertumbuhan, leptin)
Komposisi molekular. Elemen terbagi dalam komponen
atau m e r a n g s a n g (seperti insulin) lipogenesis. Sterol
molekular yang dapat dikelompokkan dalam 5 kategori
regulatory element binding protein-1 adalah mediator
b e s a r , y a i t u : l e m a k , p r o t e i n , g l i k o g e n , air, d a n m i n e r a l .
p e n t i n g p a d a kerja p r o - l i p o g e n i k a t a u a n t i - l i p o g e n i k
T i n g k a t m o l e k u l a r ini s e c a r a p r a k t i s s e r i n g k a l i d i b a g i a t a s :
b e b e r a p a h o r m o n d a n n u t r i s i . F a k t o r t r a n s k r i p s i lain y a n g
l e m a k d a n m a s s a b e b a s l e m a k . M o d e l y a n g lain a d a l a h
berhubungan dengan lipogenesis adalah peroxisome
p e m b a g i a n m e n u r u t l e m a k , lean soft tissue, dan mineral
proliferator activated receptor-y. Kedua faktor transkripsi
t u l a n g . K o m p o s i s i m o l e k u l a r m e n y u s u n dasar u n t u k sel
tersebut merupakan target menarik untuk intervensi
yang fungsional.
farmakologi pada kelainan seperti hipertrigliseridemia
Komposisi selular. Komposisi selular terdiri dari 3 dan obesitas.
OBESITAS
L i p o g e n e s i s . L i p o g e n e s i s harus d i b e d a k a n d e n g a n
adipogenesis yang merupakan proses diferensiasi pra-
adiposit menjadi sel lemak dewasa. Lipogenesis adalah
proses deposisi lemak dan meliputi proses sintesis asam
lemak dan kemudian sintesis trigliserida yang terjadi
di hati pada daerah sitoplasma dan mitokondria dan
jaringan adiposa. Energi yang berasal dari lemak dan
melebihi kebutuhan tubuh akan disimpan dalam jaringan
lemak. Demikian pula dengan energi yang berasal dari
karbohidrat dan protein yang berasal dari makanan dapat
disimpan dalam jaringan lemak (Gambar 1).
Asam lemak, dalam bentuk trigliserida dan asam lemak
yang terikat pada albumin didapat dari asupan makanan
atau hasil sintesis lemak di hati. Trigliserida yang dibentuk
dari kilomikron atau lipoprotein akan dihidrolisis menjadi
gliserol dan asam lemak bebas oleh enzim lipoprotein
lipase (LPL) yang dibentuk oleh adiposit dan disekresi
ke dalam sel endotelial yang berdekatan dengannya
(adjacent). Aktivasi LPL dilakukan oleh apoprotein C-ll
yang dikandung oleh kilomikron dan lipoprotein (VLDL).
Kemudian asam lemak bebas akan diambil oleh sel adiposit
sesuai dengan derajat konsentrasinya oleh suatu protein
transpor transmembran. Bila asam lemak bebas sudah
masuk ke dalam adiposit maka akan membentuk pool
asam lemak. Pool ini akan mengandung asam lemak yang
berasal baik dari yang masuk maupun yang akan keluar
(Gambar 1).
LipolisJs/Oksidasi
A s a m Lemak
Gliserol-P FFA-CoA
Glukosa
FFA
Ruang
Ekstra VLDL
selular Kilomikron
Gliserol
Sirkulasi Pool Substrat
Gambar 1. Mekanisme keseimbangan lipolisis dan lipogenesis
2561
Insulin mungkin merupakan faktor hormonal terpenting
yang mempengaruhi lipogenesis. Insulin menstimulasi
lipogenesis dengan cara meningkatkan pengambilan
glukosa di jaringan adiposa melalui transporter glukosa
menuju m e m b r a n p l a s m a . Insulin j u g a mengaktivasi
enzim lipogenik dan glikolitik melalui modifikasi kovalen
(Gambar 2). Efek tersebut dicapai dengan mengikat
insulin pada reseptor insulin di permukaan sel sehingga
mengaktivasi kerja tirosin kinasenya dan meningkatkan
efek downstream melalui fosforilasi tirosin. Insulin juga
mempunyai efek j a n g k a panjang pada gen lipogenik,
mungkin melalui faktor transkripsi Sterol Regulatory
Element Binding Protein-1 (SREBP-1) (Gambar 2). Selain
itu, insulin menyebabkan SREBP-1 meningkatkan ekspresi
dan kerja enzim glukokinase, dan sebagai akibatnya,
meningkatkan konsentrasi metabolit glukosa yang
dianggap menjadi perantara dari efek glukosa pada
ekspresi gen lipogenik.
H o r m o n p e r t u m b u h a n (growth hormone/GH)
m e n u r u n k a n lipogenesis di j a r i n g a n adiposa secara
d r a m a t i s , s e h i n g g a terjadi p e n u r u n a n lemak y a n g
bermakna, dan berhubungan dengan penambahan massa
otot. Efek tersebut diperantarai melalui dua jalur:
Hormon pertumbuhan menurunkan sensitivitas
insulin sehingga terjadi down-regulation ekspresi
enzim sintetase asam lemak di j a r i n g a n adiposa.
Mekanisme tersebut masih belum jelas, namun GH
Droplet Lemak Lipolisis/Oksidasi
A Besar A s a m Lemak
FFA FFA
FFA- Albumin
2562
Asam Lemak Tidak
jenuh rantai Ganda
Gambar 2. Regulasi lipogenesis pada hepatosit dan adiposit
mungkin mempengaruhi sinyal insulin di tingkat
post-reseptor.
GH dapat m e n u r u n k a n lipogenesis dengan cara
memfosforilasi faktor transkripsi StatSa dan 5b. Hilangnya
Stat5a dan 5b pada model knock-out memperllhatkan
penurunan akumulasi lemak di j a r i n g a n adiposa.
Mekanisme bagaimana protein StatS meningkatkan
penyimpanan lemak, masih belum diketahui.
Leptin adalah hormon yang berhubungan dengan
lipogenesis. Leptin membatasi penyimpanan lemak tidak
hanya dengan mengurangi masukan makanan, tetapi
juga dengan mempengaruhi jalur metabolik yang spesifik
di adiposa dan j a r i n g a n lainnya. Leptin merangsang
pengeluaran gliserol dari adiposit, dengan menstimulasi
oksidasi asam lemak dan m e n g h a m b a t lipogenesis.
Efek yang terakhir tercapai dengan down-regulation
ekspresi gen yang berhubungan dengan asam lemak
dan sintesis trigliserida, sebagaimana digambarkan pada
oligonucleotide micro-array analysis. Target negatif leptin
yang lain mungkin SREBP-1, karena faktor transkripsi ini
mungkin ikut berperan dalam mediasi efek inhibisi leptin
dalam ekspresi gen lipogenik.
Faktor endokrin atau autokrin yang berhubungan
d e n g a n sintesis trigliserida setelah insulin, GH dan
leptin adalah Acylation Stimulating Protein (ASP). ASP
adalah peptida kecil yang sama dengan C 3 a d e s A r g ,
suatu produk dari faktor komplemen C3 ASP diproduksi
oleh jaringan adiposa dan kemungkinan bekerja secara
autokrin. Beberapa studi in vitro menunjukkan bahwa
ASP menstimulasi akumulasi trigliserida di sel adiposa.
SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS
Akumulasi tersebut terjadi karena terdapat peningkatan
sintesis trigliserida dan penurunan lipolisis j a r i n g a n
adiposa pada saat yang bersamaan.
Lipolisis. Lipolisis merupakan suatu proses di mana terjadi
dekomposisi kimiawi dan penglepasan lemak dari jaringan
lemak. Bilamana diperlukan energi t a m b a h a n maka
lipolisis merupakan proses yang predominan terhadap
proses lipogenesis. Enzim Hormone Sensitive Lipase
(HSL) akan menyebabkan terjadinya hidrolisis trigliserida
.menjadi asam lemak bebas dan gliserol
Asam lemak yang dihasilkan akan masuk ke dalam pool
asam lemak, di mana akan terjadi proses re-esterifikasi,
beta oksidasi atau asam lemak tersebut akan dilepas
masuk ke dalam sirkulasi darah untuk menjadi substrat
bagi otot skelet, otot jantung, dan hati. Asam lemak akan
dibentuk menjadi ATP melalui proses beta oksidasi dan
asam lemak akan dibawa ke luar jaringan lemak melalui
sirkulasi darah untuk kemudian menjadi sumber energi
bagi jaringan yang membutuhkan.
Hormon insulin akan mengurangi mobilisasi asam
lemak dari jaringan lemak dengan cara menghambat
enzim trigliserid lipase. Mekanisme penghambatan ini
terjadi melalui proses pengurangan siklik AMP yang pada
waktunya akan menghambat siklik AMP dependent protein
kinase. Supresi lipolisis ini akan mengurangi jumlah asam
lemak ke hati dan jaringan perifer Dengan berkurangnya
asam lemak ke hati maka p e m b e n t u k a n asam keto
berkurang. Insulin juga akan merangsang penggunaan
asam keto ini oleh jaringan perifer sehingga tidak akan
terjadi akumulasi asam ini di darah.
OBESITAS
Jaringan Lemak sebagai Kelenjar Endokrin
Adiposit yang sebelumnya dikenal hanya sebagai tempat
p e n y i m p a n a n trigliserida, sekarang diketahui dapat
mensekresi beberapa peptida dengan berbagai efek
kerja yang sebagian mempunyai sifat sebagai kelenjar
endokrin. Sel endokrin akan mensekresi hormon untuk
suatu efek yang terletak jauh (efek endokrin) dan juga
mempunyai efek lokal (parakrin). Selain itu, dapat juga
mempunyai efek terhadap dirinya sendiri (autokrin).
Penelitian eksperimental pada hewan menunjukkan bahwa
hormon dan sitokin yang dihasilkan adiposit mempunyai
efek terhadap susunan syaraf pusat, hati, otot, dan tulang
serta beberapa organ-jaringan lain.
Penemuan baru yang menggunakan pendekatan
genomik dan proteomik telah mengidentifikasi berbagai
faktor sekresi adiposit baru yang fungsinya belum jelas.
Jaringan adiposa yang terlalu sedikit maupun terlalu
banyak m e n y e b a b k a n g a n g g u a n m e t a b o l i k seperti
resistensi insulin. Obesitas sentral sangat berkorelasi
dengan timbulnya diabetes, hipertensi, dan penyakit
kardiovaskular.
OBESITAS
Definisi d a n Klasifikasi O b e s i t a s
Obesitas merupakan suatu kelainan kompleks pengaturan
nafsu makan dan metabolisme energi yang dikendalikan
oleh beberapa faktor biologik spesifik. Faktor genetik
diketahui s a n g a t b e r p e n g a r u h bagi p e r k e m b a n g a n
penyakit ini. Secara fisiologis, obesitas didefinisikan
sebagai suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang
tidak normal atau berlebihan di jaringan adiposa sehingga
dapat mengganggu kesehatan.
Keadaan obesitas ini, terutama obesitas sentral,
meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular karena
keterkaitannya dengan sindrom metabolik atau sindrom
resistensi insulin yang terdiri dari resistensi insulin/
hiperinsulinemia, intoleransi glukosa/diabetes melitus,
dislipidemia, hiperuresemia, gangguan fibrinolisis, hiper-
fibrinogenemia dan hipertensi.
Mengukur lemak tubuh secara langsung sangat sulit
dan sebagai pengukur pengganti dipakai body mass index
(BMI) atau indeks massa tubuh (IMT) untuk menentukan
berat badan lebih dan obesitas pada orang dewasa.
IMT m e r u p a k a n i n d i k a t o r y a n g p a l i n g sering
digunakan dan praktis untuk mengukur tingkat populasi
berat badan lebih dan obes pada orang dewasa. Untuk
penelitian epidemiologi digunakan IMT atau indeks
Quetelet, yaitu berat badan dalam kilogram (kg) dibagi
tinggi dalam meter kuadrat (m^). Saat ini IMT merupakan
indikator yang paling bermanfaat untuk menentukan berat
badan lebih atau obes. Orang yang lebih besar-tinggi dan
2563
gemuk, akan lebih berat dari orang yang lebih kecil.
Karena IMT menggunakan ukuran tinggi badan, maka
pengukurannya harus dilakukan dengan teliti. IMT dapat
memperkirakan jumlah lemak tubuh yang dapat dinilai
dengan menimbang di bawah air (r^ = 79%) dengan
kemudian melakukan koreksi terhadap umur dan jenis
kelamin. Bila melakukan penilaian IMT, perlu diperhatikan
akan adanya perbedaan individu dan etnik.
Hubungan antara lemak tubuh dan IMT ditentukan
oleh bentuk tubuh dan proporsi tubuh, sehingga dengan
demikian IMT belum tentu memberikan kegemukan yang
sama bagi semua populasi. IMT dapat memberikan kesan
yang umum mengenai derajat kegemukan (kelebihan
jumlah lemak) pada populasi, terutama pada kelompok
usia lanjut dan pada atlit dengan banyak otot. IMT dapat
m e m b e r i k a n g a m b a r a n yang tidak sesuai mengenai
keadaan obesitas karena variasi lean body mass.
Tabel 1, merupakan klasifikasi yang ditetapkan World
Health Organization (WHO), nilai IMT^ 30 kg/m^ dikatakan
sebagai obesitas dan nilai IMT 25-29,9 kg/m^ sebagai
"Pra Obese".
Meta-analisis beberapa kelompok etnik yang berbeda,
d e n g a n konsentrasi lemak t u b u h , usia, dan gender
yang sama, menunjukkan etnik Amerika berkulit hitam
memiliki IMT lebih tinggi 1,3 kg/m^ dan etnik Polinesia
memiliki IMT lebih tinggi 4,5 kg/m^dibandingkan dengan
etnik Kaukasia. Sebaliknya, nilai IMT pada bangsa Cina,
Ethiopia, Indonesia, dan Thailand adalah 1,9, 4,6, 3,2 dan
2,9 kg/m^ lebih rendah daripada etnik Kaukasia. Hal itu
memperllhatkan adanya nilai cutoff IMT untuk obesitas
yang spesifik untuk populasi tertentu.
Tabel 1. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas pada
Orang Dewasa Berdasarkan IMT Menurut WHO
Klasifikasi IMT (kg/m')
Berat Badan Kurang < 18,5
Kisaran Normal 18,5 - 24,9
Berat Badan Lebih > 25
Pra-Obes 25,0 -
Obes Tingkat I 30,0 - 34,9
Obes Tingkat II 35,0-39,9
Obes Tingkat III > 40
Sumber: WHO technical series, 2000
Wilayah Asia Pasifik pada saat ini telah mengusulkan
kriteria dan klasifikasi obesitas sendiri (Tabel 2).
Penelitian lainnya melaporkan bahwa orang Indonesia
dengan berat badan, tinggi badan, umur, dan jenis kelamin
yang sama umumnya memiliki 4,8 ± 0,5 (SEM) % lemak
tubuh lebih tinggi daripada orang Belanda. Dengan
persentase lemak tubuh, umur, dan jenis kelamin yang
2564 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS

Tabel 2. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas Berdasarkan IMT dan Lingkar Perut
Menurut Kriteria Asia Pasifik
Risiko Ko-Morbiditas
Lingkar Perut
Klasifikasi IMT (kg/m2)
< 90 cm (Laki-Laki) > 90 cm (Laki-Laki)
< 80 cm (Perempuan) > 80cm (Perempuan)
Berat Badan <18,5 rendah (risiko meningkat Sedang
Kurang pada masalah klinis lain)
Kisaran Normal 18,5-22,9 sedang meningkat
Berat Badan Lebih >23,0
• Berisiko 23,0 - 24,9 meningkat moderat
Obes I 2 5 , 0 - 2 9 , 9 moderat berat
Obes II >30,0 berat sangat berat
Sumber: WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment
(2000)

sama, IMT antara orang Indonesia dan Belanda (etnik
Kaukasia) berbeda sekitar 3 unit (2,9 ± 0,3 (SEM) kg/m^.
Mengacu pada angka-angka ini, maka titik cutoff IMT
orang Indonesia seharusnya 27 dan bukan 30 kg/m^.
S e b e n a r n y a sangat sulit untuk mendapatkan
angka obesitas secara global dengan tepat karena sulit
didapatkannya angka-angka yang akurat dan yang dapat
saling dibandingkan. Pada obesitas, jumlah lemak tubuh
lebih banyak. Pada dewasa muda laki-laki lemak tubuh >
2 5 % dan perempuan > 35%. Keadaan ini sesuai dengan
indeks masa tubuh (IMT) = 30 kg/m^ pada orang Kaukasia
muda.
Jumlah lemak tubuh dapat ditentukan in vivo dengan
cara menimbang di bawah permukaan air. Dual Energy
X-Ray Absorptiometry (DEXA) atau dengan mengukur
tebal lipatan kulit.
Obesitas dapat disebabkan oleh banyak hal. Kembar
identik yang hidup terpisah akan mempunyai berat badan
yang tidak jauh berbeda. Berat badan seseorang 4 0 - 7 0 %
Prevalensi obesitas berhubungan dengan urbanisasi
dan mudahnya mendapatkan makanan serta banyaknya
jumlah makanan yang tersedia. Urbanisasi dan perubahan
status ekonomi yang terjadi di negara-negara yang sedang
berkembang berdampak pada peningkatan prevalensi
obesitas pada populasi di negara-negara ini, termasuk di
Indonesia. Walaupun belum ada penelitian epidemiologi
yang baku mengenai obesitas, data yang ada saat ini
sudah menunjukkan terjadinya p e r t a m b a h a n j u m l a h
penduduk dengan obesitas, khususnya di kota-kota besar
Penelitian epidemiologi yang dilakukan di daerah sub
urban di daerah Koja, Jakarta Utara, pada tahun 1982,
mendapatkan prevalensi obesitas sebesar 4,2%; di daerah
Kayu Putih, Jakarta Pusat, sepuluh tahun kemudian, yaitu
pada tahun 1992, prevalensi obesitas sudah mencapai
17,1%, di mana ditemukan prevalensi obesitas pada laki-
laki dan perempuan masing-masing, 10,9% dan 2 4 , 1 % .
Pada populasi obesitas ini, dislipidemia terdapat pada 19%
laki-laki dan 10,8% perempuan, dan hipertrigliseridemia

ditentukan secara genetik. Berat badan dipengaruhi pada 16,6% laki-laki. Pada penelitian epidemiologi di

lingkungan, kebiasaan makan, kurangnya kegiatan fisik,
dan kemiskinan/ kemakmuran. Obesitas pada perempuan
berakar pada obesitas pada masa kecil, obesitas pada laki-
laki terjadi setelah umur 30 tahun.
daerah Abadijaya, Depok pada tahun 2001 didapatkan
48,6%, pada tahun 2002 didapat 4 5 % dan 2003 didapat
44% orang dengan berat badan lebih dan obes; sedang
IMT pada tahun 2001 adalah 25,1 kg/m^, tahun 2002; 24,8
kg/m^ dan tahun 2003; 24,3 kg/m^

Epidemiologi Obesitas Pada tahun 1997 dan 1998 dilakukan penelitian

Saat ini diperkirakan j u m l a h orang di seluruh dunia
dengan IMT ^ 30 kg/m^ melebihi 250 juta orang, yaitu
sekitar 7% dari populasi orang dewasa di dunia. Bila
kita m e m p e r t i m b a n g k a n masing-masing negara,
kisaran prevalensi o b e s i t a s meliputi hampir s e m u a
spektrum, dari < 5% di China, Jepang, dan negara-negara
Afrika tertentu sampai lebih dari 7 5 % di daerah urban
Samoa. Angka obesitas tertinggi di dunia berada di
Kepulauan Pasifik pada populasi Melanesia, Polinesia and
Mikronesia. Misalnya pada tahun 1991, di daerah urban
Samoa diperkirakan 7 5 % perempuan dan 60% laki-laki
diklasifikasikan sebagai obes.
komposisi tubuh di beberapa daerah di Indonesia dan
didapatkan bahwa pada umur, gender dan IMT yang sama
dibandingkan dengan Kaukasia (Belanda), lemak tubuh
orang Indonesia 5% lebih tinggi, sehingga seharusnya IMT
juga 3 kg/m^ lebih rendah. Dalam penelitian pada 6.318
orang pada tahun 2003-2004 HISOBI (Himpunan Studi
Obesitas Indonesia) mendapatkan nilai IMT dan lingkar
perut yang tidak berbeda jauh dari yang diusulkan oleh
WHO/IOTF/IDF Western Pacific [Asia Pacific Criteria), yaitu
nilai batas {cutoff) IMT: 24,9 kg/m^ untuk perempuan dan
laki-laki dengan lingkar perut 82,5 cm untuk perempuan
dan 88,7 cm untuk l a k i - l a k i . " P e n e l i t i a n - p e n e l i t i a n
OBESITAS 2565

mengenai o b e s i t a s di I n d o n e s i a t i d a k melaporkan hidup berhubungan dengan epidemi tersebut sehingga

konsentrasi leptin, kecuali penelitian pada populasi obes memerlukan pemahaman mendalam tentang mekanisme
di M i n a h a s a di m a n a d i l a p o r k a n b a h w a h i p e r l e p t i n e m i a molekular yang mengatur berat badan untuk kemudian
d i d a p a t k a n pada 6 3 , 4 % dari populasi obes. dapat mengidentifikasi cara-cara pengobatan baru untuk
Pada subyek obes, konsentrasi asam lemak bebas, mengatasinya.
trigliserida, kolesterol LDL dan apoB lebih tinggi
dibandingkan orang non-obes dan terdapat morbiditas Obesitas Sentral
d a n m o r t a l i t a s y a n g l e b i h t i n g g i a k i b a t PJK d a n s t r o k e Pada obesitas y a n g moderat, distribusi lemak regional
d i b a n d i n g k a n d e n g a n o r a n g n o n - o b e s . P a d a laki-laki y a n g tampaknya dapat merupakan indikator yang cukup
b e r u m u r 30-59 t a h u n didapatkan perbedaan y a n g kuat penting terhadap terjadinya perubahan metabolik dan
antara j e n i s pekerjaan d a n insidensi Infark M i o k a r d A k u t kelainan kardiovaskular, walaupun hubungan antara
(IMA), kejadian koroner dan angka kematian. IMT dan komplikasi-komplikasi tersebut belum terlalu
Di I n d o n e s i a s a a t ini p e n y a k i t k a r d i o v a s k u l a r m a s i h meyakinkan.
merupakan penyebab kematian utama. Menurut survei L e m a k d a e r a h a b d o m e n terdiri dari lemak s u b k u t a n
kesehatan rumah tangga, prevalensi penyakitjantung dan d a n l e m a k i n t r a - a b d o m i n a l y a n g d a p a t dinilai d e n g a n c a r a
p e m b u l u h darah menduduki urutan ke-3 pada tahun 1980 CT d a n M R I . J a r i n g a n l e m a k intra a b d o m i n a l terdiri dari
d e n g a n prevalensi sebesar 9,9%, meningkat menjadi 9,7% lemak viseral atau intraperitoneal y a n g t e r u t a m a terdiri
di u r u t a n k e - 2 p a d a t a h u n 1 9 8 6 , d a n m e n d u d u k i p e r i n g k a t dari l e m a k o m e n t a l d a n mesenterial serta m a s s a lemak
1 pada tahun 1990 dengan prevalensi sebesar 16,5%. retroperitoneal (sepanjang perbatasan dorsal usus dan
Mortalitas yang berkaitan dengan obesitas, terutama bagian p e r m u k a a n ventral ginjal).
obesitas sentral, sangat erat h u b u n g a n n y a dengan P a d a laki-laki, m a s s a r e t r o p e r i t o n e a l h a n y a m e r u p a k a n
sindrom metabolik. Sindrom metabolik m e r u p a k a n satu s e b a g i a n kecil dari l e m a k intra a b d o m i n a l . Kira-kira
kelompok kelainan metabolik yang, selain obesitas,
s e p e r e m p a t n y a terdiri dari lemak viseral. L e m a k s u b k u t a n
meliputi, resistensi insulin, g a n g g u a n toleransi glukosa,
daerah abdomen sebagai komponen obesitas sentral
abnormalitas trigliserida d a n hemostasis, disfungsi endotel
m e m p u n y a i korelasi y a n g kuat d e n g a n resistensi insulin
dan hipertensi yang kesemuanya secara sendiri-sendiri
s e p e r t i l e m a k v i s e r a l . K e a d a a n ini t e t a p b e r b e d a b e r m a k n a
atau b e r s a m a - s a m a m e r u p a k a n faktor risiko u t a m a u n t u k
setelah disesuaikan lemak viseralnya.
terjadinya aterosklerosis dengan manifestasi penyakit
Vena porta merupakan saluran pembuluh darah
jantung koroner dan/atau strok. Mekanisme dasar
tunggal bagi j a r i n g a n adiposa dan b e r h u b u n g a n langsung
b a g a i m a n a k o m p o n e n - k o m p o n e n s i n d r o m m e t a b o l i k ini
d e n g a n hati. M o b i l i s a s i a s a m l e m a k b e b a s a k a n l e b i h c e p a t
d a p a t terjadi p a d a s e o r a n g d e n g a n obesitas sentral d a n
dari d a e r a h viseral d i b a n d i n g k a n lemak d a e r a h s u b k u t a n .
b a g a i m a n a k o m p o n e n - k o m p o n e n ini d a p a t m e n y e b a b k a n
A k t i v i t a s lipolitik y a n g l e b i h b e s a r d a r i l e m a k v i s e r a l , b a i k
t e r j a d i n y a g a n g g u a n v a s k u l a r , h i n g g a s a a t ini m a s i h d a l a m
pada obes maupun non-obes merupakan kontributor
penelitian.
terbesar a s a m lemak bebas dalam sirkulasi.
M e s k i p u n struktur, f u n g s i d a n m e t a b o l i s m e l i p o p r o t e i n
telah diteliti s e l a m a lebih dari tiga d a s a w a r s a , namun
Lingkar Perut pada Obesitas Sentral
h u b u n g a n f u n g s i h e t e r o g e n i t a s l i p o p r o t e i n ini d e n g a n
O b e s i t a s s e n t r a l d a p a t dinilai m e m a k a i b e b e r a p a c a r a . C a r a
peningkatan maupun penghambatan terhadap proses
y a n g p a l i n g baik a d a l a h m e m a k a i computed tomography
aterogenesis masih belum diketahui dengan jelas. Sebagai
( C T ) a t a u magnetic resonance imaging (MRI), tetapi kedua
contoh, partikel LDL. Ukuran partikel LDL berkorelasi
c a r a ini m a h a l h a r g a n y a d a n j a r a n g d i g u n a k a n untuk
positif d e n g a n konsentrasi trigliserida d a n a p o B , tetapi
menilai k e a d a a n ini. Lingkar perut atau rasio antara
b e r k o r e l a s i n e g a t i f d e n g a n k o n s e n t r a s i H D L . Di s a m p i n g
l i n g k a r p e r u t d a n l i n g k a r p i n g g u l ( W H R , Waist-Hip ratio)
itu t i d a k k a l a h p e n t i n g n y a a d a l a h i n t e r a k s i f a k t o r - f a k t o r
m e r u p a k a n alternatif klinis y a n g lebih praktis. Lingkar
yang berperan dalam metabolisme lipoprotein. Misalnya,
perut dan rasio lingkar perut d e n g a n lingkar pinggul
e k s p r e s i L D L s u b k l a s f e n o t i p e B {small dense LDL) tidak
b e r h u b u n g a n d e n g a n b e s a r n y a risiko untuk terjadinya
hanya ditentukan oleh faktor genetik, tetapi j u g a oleh
gangguan kesehatan.
f a k t o r - f a k t o r lain, s e p e r t i o b e s i t a s , h i p e r i n s u l i n e m i a d a n
W H O menganjurkan agar lingkar perut sebaiknya
hiperlipidemia.
d i u k u r p a d a p e r t e n g a h a n antara batas b a w a h iga d a n
I n s i d e n s i o b e s i t a s di n e g a r a - n e g a r a berkembang
krista iliaka, d e n g a n m e n g g u n a k a n ukuran pita secara
m a k i n m e n i n g k a t , s e h i n g g a s a a t ini b a n y a k n y a orang
horisontal pada saat akhir ekspirasi d e n g a n kedua tungkai
d e n g a n o b e s i t a s di d u n i a hampir sama jumlahnya
dilebarkan 20-30 c m . Subyek diminta untuk tidak m e n a h a n
dengan mereka yang menderita karena kelaparan. Beban
perutnya dan diukur m e m a k a i pita d e n g a n tegangan
finansial, risiko k e s e h a t a n d a n d a m p a k pada kualitas
pegas yang konstan.
2566
Lingkar perut menggannbarkan lemak tubuh dan di
antaranya tidak termasuk sebagian besar berat tulang
(kecuali tulang belakang) atau massa otot yang besar
yang mungkin akan bervariasi dan mempengaruhi hasil
pengukuran. Ukuran lingkar perut ini berkorelasi baik
dengan rasio lingkar perut dan pinggul (WHR) baik pada
laki-laki maupun perempuan serta dapat memperkirakan
luasnya obesitas a b d o m i n a l yang t a m p a k n y a sudah
mendekati deposisi lemak abdominal bagian viseral.
Lingkar perut juga berkorelasi baik dengan IMT (laki-laki
dan perempuan: r = 0,89, P<0,001).
Pada tahun 1995 penelitian di Belanda mendapatkan
bahwa lingkar perut > 102 cm pada laki-laki dan > 88
cm pada perempuan, berhubungan dengan peningkatan
substansial risiko obesitas dan komplikasi metabolik.
Sedangkan Asia Pasifik memakai ukuran lingkar pinggang
laki-laki: 90 cm dan perempuan 80 cm sebagai batasan.
Walaupun IMT < 25 kg/m^ obesitas sentral dapat
saja terjadi, sehingga penyesuaian IMT pada keadaan
obesitas sentral perlu diperhatikan, terutama bila IMT di
antara 22-29 kg/m^ Lingkar perut dikatakan mempunyai
korelasi yang tinggi dengan jumlah lemak intra abdominal
d a n lemak t o t a l d a n t e l a h d i g u n a k a n baik s e c a r a
mandiri atau bersama-sama tebal kulit subkutan untuk
mengembangkan suatu korelasi regresi untuk mengoreksi
massa lemak intra abdominal. Ekuasi ini telah divalidasi
dalam sebuah penelitian yang besar jumlahnya di negeri
Belanda. Ekuasi dengan menggunakan lingkar perut saja
disesuaikan untuk umur, menunjukkan prediksi lemak
tubuh yang baik pada spesimen subyek orang Belanda
(r^=78%) dengan kesalahan yang sama dalam prediksi
seperti penelitian lainnya.
Hubungan Obesitas Sentral dengan Resistensi
Insulin d a n D i s l i p i d e m i a
Resistensi insulin pada obesitas sentral diduga merupakan
penyebab sindrom metabolik. Insulin mempunyai peran
penting karena berpengaruh baik pada penyimpanan
lemak maupun sintesis lemak dalam jaringan adiposa.
Resistensi insulin dapat menyebabkan terganggunya
proses penyimpanan lemak maupun sintesis lemak.
Hubungan sebab-akibat (kausatif) antara resistensi
insulin dan penyakit jantung koroner dan stroke dapat
diterangkan dengan adanya efek anabolik insulin. Insulin
m e r a n g s a n g lipogenesis pada j a r i n g a n arterial d a n
jaringan adiposa melalui peningkatan produksi acetyl-CoA,
meningkatkan asupan trigliserida dan glukosa. Dislipidemia
yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi trigliserida
dan penurunan kolesterol HDL merupakan akibat dari
pengaruh insulin terhadap Cholesterol Ester Transfer Protein
(CETP) yang memperlancar transfer Cholesteryl Ester
(CE) dari HDL ke VLDL (trigliserida) dan mengakibatkan
terjadinya katabolisme dari apoA, komponen protein
SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS
HDL. Resistensi insulin dapat disebabkan oleh faktor
genetik dan lingkungan. Jenis kelamin mempengaruhi
sensitivitas insulin dan otot rangka laki-laki lebih resisten
dibandingkan perempuan.
MANAJEMEN BERAT BADAN PADA PASIEN
OVERWEIGHT DAN OBESITAS
Penurunan berat badan mempunyai efek yang
menguntungkan terhadap komorbid obesitas. Bahkan,
penurunan berat badan sebesar 5 sampai 10 persen dari
berat awal dapat mengakibatkan perbaikan kesehatan
secara signifikan.
Walaupun belum ada penelitian retrospektif yang
menunjukkan perubahan pada angka kematian dengan
penurunan berat badan pada pasien obese, dengan
penurunan berat badan, pengurangan pada faktor risiko
ini dianggap akan menurunkan perkembangan diabetes
tipe 2 serta kardiovaskular
Terdapat bukti kuat bahwa penurunan berat badan
pada individu obesitas dan overweight mengurangi
faktor risiko diabetes dan penyakit kardiovaskular. Bukti
kuat lainnya juga menunjukkan bahwa penurunan berat
badan dapat menurunkan tekanan darah pada individu
overweight norvr\oter\s'\ dan hipertensi; mengurangi serum
trigliserida dan meningkatkan kolesterol-HDL; dan secara
umum mengakibatkan beberapa p e n g u r a n g a n pada
kolesterol serum total dan kolesterol-LDL. Penurunan berat
badan juga dapat mengurangi konsentrasi glukosa darah
pada individu overweight dan obesitas tanpa diabetes; dan
juga mengurangi konsentrasi glukosa darah serta HbA^^
pada beberapa pasien dengan diabetes tipe 2.
Tidak ada terapi tunggal yang efektif untuk orang
dengan kelebihan berat badan dan obesitas, dan masalah
c e n d e r u n g muncul setelah p e n u r u n a n berat badan
Harapan penurunan berat badan dari seseorang seringkali
melebihi kemampuan dari program yang ada sehingga
untuk mencapai keberhasilan semakin sulit.
Terapi penurunan berat badan yang sukses meliputi
empat pilar, yaitu diet rendah kalori, aktivitas fisik,
perubahan perilaku dan obat-obatan/bedah.
Tujuan Penurunan Berat Badan
Penurunan berat badan harus SMART: Spesific, Measurable,
Achievable, Realistic and Time limited. Tujuan awal dari
terapi penurunan berat badan adalah untuk mengurangi
berat badan sebesar sekitar 10 persen dari berat awal.
Batas waktu yang masuk akal untuk penurunan berat
badan sebesar 10 persen adalah 6 bulan terapi. Untuk
pasien overweight dengan rentang BMI sebesar 27 sampai
35, penurunan kalori sebesar 300 hingga 500 kcal/hari
akan menyebabkan penurunan berat badan sebesar Vz
OBESITAS
sampai 1 kg/minggu dan penurunan sebesar 10 persen
dalam 6 bulan.
Setelah 6 bulan, kecepatan penurunan berat badan
lazimnya akan melambat dan berat badan menetap
karena seiring dengan berat badan yang berkurang terjadi
penurunan energi ekspenditure.
Oleh karena itu, setelah terapi penurunan berat badan
selama 6 bulan, program penurunan berat badan harus
terus dilakukan. Jika dibutuhkan penurunan berat badan
lebih banyak, dapat dilakukan penyesuaian lebih lanjut
terhadap anjuran diet dan aktivitas fisik.
Untuk pasien yang tidak mampu untuk mencapai
penurunan berat badan yang signifikan, pencegahan
kenaikan berat badan lebih lanjut merupakan tujuan yang
paling penting. Pasien seperti ini tetap diikutsertakan
dalam program manajemen berat badan.
Strategi Penurunan d a n Pemeliharaan Berat B a d a n
Terapi Diet. Pada program manajemen berat badan, terapi
diet direncanakan berdasarkan individu. Terapi diet ini
harus dimasukkan ke dalam status pasien overweight. Hal
ini bertujuan untuk membuat defisit 500 hingga 1000 kcal/
hari menjadi bagian yang tak terpisahkan dari program
penurunan berat badan apapun.
Sebelum menganjurkan defisit kalori sebesar 500
hingga 100 kcal/hari sebaiknya diukur kebutuhan energi
basal pasien terlebih dahulu. Pengukuran kebutuhan
energi basal dapat menggunakan rumus dari Harris-
Benedict :
Laki-laki:
B.E.E = 66.5 + (13.75 x kg) + (5.003 x cm) - (6.775 x age)
Wanita :
B.E.E = 655.1 + (9.563 x kg) + (1.850 x cm) - (4.676 x age)
Kebutuhan kalori total sama dengan BEE dikali dengan
jumlah faktor stress dan aktivitas. Faktor stress ditambah
aktivitas berkisar dari 1,2 sampai lebih dari 2.
Disamping pengurangan lemak jenuh, total lemak
seharusnya kurang dan sama dengan 30 persen dari
total kalori. Pengurangan persentase lemak dalam menu
sehari-hari saja tidak dapat menyebabkan penurunan
berat badan, kecuali total kalori juga berkurang. Ketikan
asupan lemak dikurangi, prioritas harus diberikan untuk
mengurangi lemak jenuh. Hal tersebut bermaksud untuk
menurunkan konsentrasi kolesterol-LDL.
Aktivitas fisik. Peningkatan aktivitas fisik merupakan
komponen penting dari program penurunan berat badan;
walaupun aktivitas fisik tidak menyebabkan penurunan
berat badan lebih banyak dalam j a n g k a waktu enam
bulan. Kebanyakan penurunan berat badan terjadi karena
penurunan asupan kalori. Aktivitas fisik yang lama sangat
membantu pada pencegahan peningkatan berat badan.
2567
K e u n t u n g a n t a m b a h a n aktivitas fisik a d a l a h terjadi
pengurangan risiko kardiovaskular dan diabetes lebih
banyak dibandingkan dengan pengurangan berat badan
tanpa aktivitas fisik saja.
Aktivitas fisik yang berdasarkan gaya hidup cenderung
lebih berhasil menurunkan berat badan dalam jangka
panjang dibandingkan dengan program latihan yang
terstruktur
Untuk pasien obese, terapi harus dimulai secara
perlahan, dan intensitas sebaiknya ditingkatkan secara
bertahap. Latihan dapat dilakukan seluruhnya pada satu
saat atau secara bertahap sepanjang hari.
Pasien dapat memulai aktivitas fisik dengan berjalan
selama 30 menit dengan jangka waktu 3 kali seminggu
dan dapat ditingkatkan intensitasnya selama 45 menit
dengan jangka waktu 5 kali seminggu. Dengan regimen
ini, pengeluaran energi tambahan sebanyak 100 sampai
200 kalori per hari dapat dicapai.
Regimen ini dapat diadaptasi ke dalam berbagai
bentuk aktivitas fisik lain, tetapi jalan kaki lebih menarik
karena keamanannya dan kemudahannya. Pasien harus
dimotivasi untuk meningkatkan aktivitas sehari-hari
seperti naik tangga dari pada naik lift. Seiring waktu,
pasien dapat melakukan aktivitas yang lebih berat.
Strategi lain untuk m e n i n g k a t k a n aktivitas fisik
adalah mengurangi waktu santai (sedentary) dengan cara
melakukan aktivitas fisik rutin lain dengan risiko cedera
rendah.
Terapi p e r i l a k u . Untuk mencapai p e n u r u n a n berat
badan dan m e m p e r t a h a n k a n n y a , d i p e r l u k a n s u a t u
strategi untuk mengatasi hambatan yang muncul pada
saat terapi diet dan aktivitas fisik. Strategi yang spesifik
meliputi pengawasan mandiri terhadap kebiasaan makan
dan aktivitas fisik, manajemen stres, stimulus control,
pemecahan masalah, contigency management, cognitive
restructuring dan dukungan sosial.
Farmakoterapi. Farmakoterapi merupakan salah satu
komponen penting dalam program manajemen berat
badan.
S i b u t r a m i n e dan o r l i s t a t m e r u p a k a n o b a t - o b a t a n
penurun berat badan yang telah disetujui oleh FDA di
Amerika Serikat, untuk penggunaan jangka panjang. Pada
pasien dengan indikasi obesitas, sibutramine dan orlistat
sangat berguna.
Sibutramine ditambah diet rendah kalori dan aktivitas
fisik t e r b u k t i efektif m e n u r u n k a n berat badan dan
mempertahankannya. Dengan pemberian sibutramine
dapat muncul peningkatan tekanan darah dan denyut
j a n t u n g . Sibutramine sebaiknya tidak diberikan pada
pasien dengan riwayat hipertensi, penyakit j a n t u n g
koroner, gagal jantung kongestif, aritmia atau riwayat
stroke.
2568
Orlistat m e n g h a m b a t absorpsi lemak sebanyak
30 p e r s e n . D e n g a n p e m b e r i a n o r l i t a s , dibutuhkan
penggantian vitamin larut lemak karena terjadi malabsorpsi
parsial. Semua pasien harus dipantau untuk efek samping
yang timbul. Pengawasan secara berkelanjutan oleh
dokter dibutuhkan untuk mengawasi tingkat efikasi dan
keamanan.
Terapi bedah. Terapi bedah merupakan salah satu pilihan
untuk menurunkan berat badan. Terapi ini hanya diberikan
kepada pasien obesitas berat secara klinis dengan BMI
>. 40 atau >: 35 dengan kondisi komorbid. Terapi Bedah
ini harus d i l a k u k a n sebagai alternatif terakhir untuk
pasien yang gagal dengan farmakoterapi dan menderita
komplikasi obesitas yang ekstrem.
Bedah Gastrointestinal (restriksi gastrik [banding
vertical gastric] atau bypass gastric {Roux-en Y) adalah
suatu intervensi penurunan berat badan pada subyek yang
bermotivasi dengan risiko operasi yang rendah.
Suatu program yang terintegrasi harus dilakukan baik
sebelum maupun sesudah untuk memberikan panduan
diet, aktivitas fisik, dan perubahan perilaku serta dukungan
sosial.
REFERENSI
Assimacopoulos-Jeannet F, Brichard S, Rencurel F, et al: In vivo
effects of hyperinsulinemia on lipogenic enzymes and glucose
transporter expression in rat liver and adipose tissues.
Metabolism 44:228,1995
Bai Y, Zhang S, Kim K, et al: Obese gene expression alters the ability
of 30A5 preadipocvtes to respond to lipogenic hormones. J
Biol Chem 1996; 271:13939,
Boden G , Chen X, Capulong E, et al: Effects of free fatty acids on
gluconeogenesis and autoregulation of glucose production
in type 2 diabetes. Diabetes 2001;50:810,
Bray G : Contemporary diagnosis and management of obesity.
Health Care C O 1998; 1:6,
Bray G : Historical framework for the development of Ideas about
obesity. In Bray G A , Bouchard C (eds): Handbook of Obesity,
Etiology and Pathophysiology. New York: Marcel Dekker
Inc; 2004, p. 1
Carey D: Abdominal obesitv. Curr Opin Lipidol 1998;9:35.
Carpentier A, Mittelman S, Bergman R, et al: Prolonged elevation
of plasma free fatty acids impairs pancreatic beta-cell function
in obese nondiabetic humans but not in individuals with type
2 diabetes. Diabetes 200G;49:399.
Corry D, Tuck M : Selective aspects of the insulin resistance
syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:507.
Despres J, Prud'homme D, Pouliot M, et al: Estimation of deep
abdominal adipose-tissue accumulation from s i m p l e
anthropometric measurements in men. A m J C l i n Nutr
1991;54:471.
Deurenberg P, Yap M , van Staveren W : Body mass index and
percent body fat: a meta analysis among different ethnic
groups. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:1164.
Etherton T: The biology of somatotropin in adipose tissue growth
and nutrient partitioning. J Nutr 2000;130:2623.
SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS
Executive summary of the third report of the national cholesterol
education program ( N C E P ) expert panel on detection,
evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults
(adult treatment panel III). Jama 2001;285:2486.
Faraj M, Havel P, Phelis S, et al: Plasma acylation-stimulating
protein, adiponectin, leptin, and ghrelin before and after
weight loss induced by gastric bypass surgery in morbidly
obese subjects. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1594.
Foretz M, Guichard C , Ferre P, et al: Sterol regulatory element
binding protein-lc is a major mediator of insulin action on
the hepatic expression of glucokinase and lipogenesis-related
genes. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96:12737.
Fruhbeck G, Aguado M, Martinez J: In vitro lipolytic effect of leptin
on mouse adipocytes: evidence for a possible autocrine/
paracrine role of leptin. Biochem Biophys Res C o m m u n
1997;240:590.
Goodpaster B, Thaete F, Simoneau J, et al: Subcutaneous abdominal
fat and thigh muscle composition predict insulin sensitivity
independently of visceral fat. Diabetes 1997;46:1579.
Gurrici S, Hartriyanti Y, Hautvast J, et al: Relationship between body
fat and body mass index: differences between Indonesians and
Dutch Caucasians. Eur J Clin Nutr 1998;52:779.
H a n T , Richmond P, Avenell A , et al: Waist circumference
reduction and cardiovascular benefits during weight loss in
women. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:127.
Han T, Seidell J, Currall J, et al: The influences of height and age
on waist circumference as an index of adiposity in adults. Int
J Obes Relat Metab Disord 1997;21:83.
Heo Y, Claycombe K, Jones B, et al: Effects of fatty (fa) allele and
high-fat diet on adipose tissue leptin and lipid metabolism.
Horm Metab Res 2002;34:686.
Heymsfield S, Hoffman D, Testolin C , et al: Evaluation of human
adiposity. In Bjorntorp P (ed): International textbook of
obesity. New York: John Wiley & Sons, Ltd; 2001. p. 85
Indriyanti R, Harijanto T: Optimal cut-off value for obesity: using
anthropometric indices to predict atherogenic dyslipidemia
in Indonesian population. : Tjokroprawiro A , Soegih R,
Soegondo S, et al (eds): 3rd National Obesity Symposium
(NOS III) 2004. Jakarta: Himpunan Studi Obesitas Indonesia
(HISOBI), 2004, Vol 3, p. 1
Inoue S, Zimmet P: The Asia-Pacifik perspective, redefining obesity
and its treatment. Australia: Health communications Australia
Pty limited on behalf of the steering commitee, 2000
Kakuma T, Lee Y, Higa M, et al: Leptin, troglitazone, and the
expression of sterol regulatory element binding proteins
in liver and pancreatic islets. Proc Natl Acad Sci U S A
2000;97:8536.
Kopelman P: Obesity as a medical problem. Nature 404:635,
2000
Lane M, FIores-Riveros J, Hresko R, et al: Insulin-receptor tyrosine
kinase and glucose transport. Diabetes Care 1990;13:565.
Lang T, Ducimetiere P, Arveiler D, et al: Incidence, case fatality,
risk factors of acute coronary heart disease and occupational
categories in men aged 30-59 in France. Int J Epidemiol
1997;26:47.
L a w s A: Free fatty acids, insulin resistance, and lipoprotein
metabolism. Curr Opin Lipidol 1996;7:172.
Lean M, Han T, Morrison C : Waist circumference as a measure for
indicating need for weight management. Bmj 1995;311:158.
Leyva F, Godsland I , Ghatei M , et al: Hyperleptinemia as a
component of a metabolic syndrome of cardiovascular risk.
Arterioscler Thromb Vase Biol 1998;18:928,
Lonnqvist F, Thome A, Large V, et al: Sex differences in visceral fat
lipolysis and metabolic complications of obesity. Arterioscler
Thromb Vase Biol 1997;17:1472.
Lukito B, Sumual A , Pandelaki K: Konsentrasi leptin serum
pada suku Minahasa yang obes dan hubungarmya dengan
OBESITAS 2569

resistensi insulin. In: Buku abstrak K O N A S V I Perkeni.

Medan: P E R K E N I M E D A N , 2003
Marin P, Andersson B, Ottosson M , et al: The morphology
and metabolism of intraabdominal adipose tissue in men.
Metabolism 1992;41:1242.
McGarvey S, Forrest W, Weeks D, et al: Human leptin locus (LEP)
alleles and BMI in Samoans. Int J Obes Relat Metab Disord
2002;26:783.
Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report
of a W H O consultation. World health organ tech rep ser
2000;894:i.
Rosen E, Spiegelman B: Molecular regulation of adipogenesis.
Annu Rev Cell Dev Biol 2000;16:145.
Seidell J, Oosterlee A, Deurenberg P, et al: Abdominal fat depots
measured with computed tomography: effects of degree of
obesity, sex, and age. Eur J Clin Nutr 1988;42:805.
Siegrist-Kaiser C , Pauli V , Juge-Aubry C , et al: Direct effects
of leptin on brown and white adipose tissue. J Clin Invest
1997;100:2858.
Sniderman A, Cianflone K, Amer P, et al: The adipocyte, fatty
acid trapping, and atherogenesis. Arterioscler Thromb Vase
Biol 1998,18:147.
Sniderman A, Maslowska M, Ciariflone K: Of mice and men (and
women) and the acylation-stimulating protein pathway. Curr
Opin Lipidol 2000,11:291.
Soukas A, Cohen P, Socci N , et al: Leptin-specific patterns of gene
expression in white adipose tissue. Genes Dev 2000,14:963.
Subekti I , Yunir E, Soebardi S, et al: Studi prevalensi D M dan
faktor risiko yang berhubungan di desa Abadi Jaya Depok.
In Buku abstrak K O N A S V I Perkeni. Medan: P E R K E N I
M E D A N , 2003
Teglund S, McKay C , Schuetz E, et al: StatSa and StatSb proteins
have essential and nonessential, or redundant, roles in
cytokine responses. Cell 1998;93:841.
van Baak M: The peripheral sympathetic nervous system in human
obesity. Obes Rev 2001;2:3.
Wang M, Lee Y, Unger R: Novel form of lipolysis induced by leptin.
J Biol Chem 1999;274:17541.
Waspadji S: Kegemukan: risiko untuk berbagai penyakit dan
pengelolaannya, in Pusat Diabetes dan L i p i d , Sub-bag
Metab-Endo, Bag IPD F K U l / R S U P N Cipto Mangunkusumo.
Jakarta. 1982, p. 1
Waspadji S, Soewondo P, Suyono S, et al: Obesitas berdasarkan
tebal lemak bawah kulit pada pasienhiperlipidemia. In:
Waspadji S, Suyono S, Sukardji K (eds): Pengkajian status gizi.
Studi epidemiologi. Jakarta: Balai penerbit F K U I ; 1993
Waspadji S, Suyono S, Soewondo P, et al: Pengkajian diet pada
pasienpenyakit jantung koroner. In: Waspadji S, Suyono S,
Sukardji K (eds): Pengkajian status gizi. studi epidemiologi.
Jakarta: Balai penerbit F K U I ; 2003
Wijaya A: Leptin, T N F - a dan reseptor adrenergik-b3, peranannya
pada obesitas dan resistensi insulin. Forum Diagnosticum
1997; Suppl 2:1,