Clinical Pathways Kesehatan Anak RS Sardjito
Clinical Pathways Kesehatan Anak RS Sardjito
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama Demam Berdarah Dengue A 91 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter: Penyerta …………………………. ……….. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………… ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi …………………………. ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ……….. Foto toraks RLD 87.44
……………………
1
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DIARE AKUT
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………
Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………
AGD dan Elektrolit
Analisis Feses
Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
Oralit …………………………. …………………………. …………………………. ………………
IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
…………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………..
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ………………
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. ………………. ……………….
Febris ………………. ………………. ……………….
Tanda dehidrasi ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/Rencana Banyak minum Gizi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Sanitasi Imunisasi
Varians: …………………… …………………… ……………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………. Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. AGD dan elektrolit
Verfikasi: ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
…………………………… ………………………… ……….. Analisis Feses dan Urin lengkap
2
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
PNEUMONIA
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD - Baca Tes Mt -
AGD Tes Mt …………..
CXR PA
Tindakan: Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
Pasang IVFD
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
:………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………
…………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………….. Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44
Pelaksana Verifikasi: Komplikasi ………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
………………… ………………………… ……….. Oksigen 93.96
3
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DEMAM TIFOID
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…
Diagnosis:
Penyakit Utama A 01.10
Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Baca
Widal, Tes Mt, Tes Mt
Biakan empedu
…………..
darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
Tindakan: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Obat obatan:
Kloramfenikol 4 x .…mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
Parasetamol 3 x …. mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
…………..
4
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
BAYI BARU LAHIR
2007
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama ……………………………. ………………………… ………………………….
Penyerta ……………………………. ………………………… ………………………….
Komplikasi ……………………………. ………………………… ………………………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ……………..
Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat
…………………………….. ………………………… ………………………………………… ……………..
Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ……………..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………………………. ………………………… ………………………….
Febris ……………………………. ………………………… ………………………….
Sesak ……………………………. ………………………… ………………………….
Sianosis ……………………………. ………………………… ………………………….
Ikterus ……………………………. ………………………… ………………………….
Pendidikan/Rencana Perawatan bayi dan tali Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: pusat
Perawatan mamae
Tentang ASI
Varians: ……………………………. ………………………… …………………………….
………………………………. ………………………… ……………………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………. Utama ……………………….. ……… Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. ASI 99.98
Verifikasi: ………………………… ……….. Injeksi obat Vitamin K1 99.2
……………………………. ………………………… ……….. ………………………………………… ……..
5
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
KEJANG DEMAM
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………
Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Gula Darah dan Elektrolit ………………
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
Parasetamol 3 x …mg …………………………. …………………………. ………………………….
atau Ibuprofen 3 x … mg ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….
Diazepam 2 x ….mg ………………………….. ………………………….. …………………………..
IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
…………………………… ………………………….. ……………………………. …………………………….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………….
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. ………………. ……………….
Febris ………………. ………………. ……………….
Kejang ………………. ………………. ……………….
Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………. Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. AGD, ula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ……….. Pungsi Lumbal
6
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MORBILI
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Tindakan: ……………… ……………… ……………… ……………..
Obat obatan:
Parasetamol 3 x …mg ………………… ………………… ………………… ……………… ………………… ……………..
Vitamin A 100 000 IU ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
Talk Salisilik ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Febris ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Sesak ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………. Utama Morbili B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. Pemeriksaan rutin urin dan feses
Verifikasi: ………………………… ……….. …………………………………… ……..
………………………….. ………………………… ……….. …………………………………… ……..
7
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2007
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama ……………………………. ……………………… ……………………….
Penyerta ……………………………. ……………………… ……………………….
Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan (direk dan indirek) …………….
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat …………….
Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - …………….
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ……………………….
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………………………. ……………………… ……………………….
Febris ……………………………. ……………………… ……………………….
Sesak ……………………………. ………………………. ……………………….
Sianosis ……………………………. ………………………. ……………………….
Ikterus ……………………………. ……………………… ……………………….
Pendidikan/Rencana Perawatan bayi dan tali pusat Kontrol poliklinik
Pemulangan: Perawatan mamae
Tentang ASI
Imunisasi
Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………… Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. ASI 99.98
Verifikasi: ………………………… ……….. Injeksi obat 99.2
…………………………… ………………………… ……….. Terapi sinar 99.83
8
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD - Baca Tes Mt -
AGD Tes Mt …………..
CXR PA
Tindakan: Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
Pasang IVFD
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
:………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………
…………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ………………
………………. ………………. ……………. ……………… ………………..
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………… Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44
Verifikasi: ………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
…………………………… ………………………… ……….. Oksigen 93.96
9
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
TUBERKULOSIS PARU
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
AGD, Gula Darah dan
Elektrolit ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ………………
Tes Mt ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………..
Foto toraks PA ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………………
Obat obatan:
INH 1 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
Rifampisin 1 x …mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ……………
Pirazinamid 2 x … mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………..
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Febris ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Defisit neurologis ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………… Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44
…………………………..
10
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MENINGITIS TUBERKULOSIS
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,
LP, Tes Mt, CXR PA, ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Diazepam 2 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
INH 1 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Rifampisin 1 x …mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pirazinamid 2 x … mg …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Prednison 3 x ..mg …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….…
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …..
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………… Utama Meningitis Tuberkulosis A 17 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ……….. Pungsi Lumbal
………………………….. ………………………… ……….. CT Scan
11
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MENINGITIS BAKTERIALIS
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Diazepam 2 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Ampicillin 6 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Kemicetine 4 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Metilprednisolon 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
…………………………… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………… Utama Meningitis Bakterialis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
………………………….. ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ……….. Pungsi Lumbal
………………………… ……….. CT Scan
12
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
ENSEFALITIS
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Penyakit Penyerta ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Komplikasi ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Konsultasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……………….. ……………….. ……………….. Angkat IVFD
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Diazepam 2 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
Ampicillin 4 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ………………
Kemicetine 4 x …mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
Metilprednisolon 3 x ..mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
…………………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Febris ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Kejang ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Defisit neurologis ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………… Utama Ensefalitis G 04 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
………………………….. ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ……….. Pungsi Lumbal
13
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, …… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……………….
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...… ………………
Pungsi pleura ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …...
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
INH 1 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Rifampisin 1 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Pirazinamid 2 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………… Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
. Komplikasi ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Pelaksana ………………………… ……….. Pungsi Lumbal
Verifikasi: ………………………… ……….. Foto toraks PA, USG Paru 87.44
…………………………
14
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, Tes ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mt, CXR PA, USG Paru ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …………………
Biakan cairan pleura ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. …….. …….. ……...
Tindakan:
Pungsi pleura ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …………………
WSD …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Obat obatan:
Ampicillin 4 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Kemicetine 4 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …………………
……………………… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………… Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………………… ………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ……….. Pungsi Pleura
…………………………… Foto toraks PA USG Paru 87.44
………………………… ……….. WSD Paru
15
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis:
Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… ……………………
Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… ……………………
Komplikasi …………………… …………………… …………………… ……………………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, …………………… ……………………
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. …………………… …………………… ………………
Tindakan:
IVFD: …..cc/hari ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………….
TPN: … kkal/hari ………………….. ………………….. ………………….. …………………..
Obat obatan: ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ……………….
Nutrisi: ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ……………….
Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ……………….
Hasil (Outcome):
BB, LLA ……………………. …………………… ……………………. …………………….
Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol Polilinik
Imunisasi.
Varians: ………………………… …………………… …………………… …………………………
……………… …………………… …………………… ………………………….
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………………. Utama Kwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Dokter: Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2
……………………………… Penyerta ………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44
………………………… ……….. AGD, Gula Darah, elektrolit ………….
Nama Pelaksana Verifikasi: Komplikasi ………………………… ……….. EKG ………….
………………………………. ………………………… ……….. ……………………………….. ……………
16
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIV BAYI BARU LAHIR
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nilai APGAR: No. R M
…………………………………………………… ……………… ……………gram …………..cm ……………… …………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi …………… …………… ……………
Ginjal,PCR-RNA, Western blot. …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan: 2DV + 3 TC ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
NVP ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
…………………… ……………………… ……….. rutin
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ……….. Pemeriksan PCR-RNA
Verifikasi: ……………………… ……….. Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
……………………
17
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Penyakit Penyerta …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Komplikasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Konsultasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot, …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Biakan empedu.
Tindakan: Pasang IVFD …………….. …………….. …………….. Angkat IVFD …………….. …………..
Obat obatan:
Inj. Ampicilin 4 x ……mg …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………….
Inj. Kemicetine 4 x …mg ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Parasetamol 3 x …..mg ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Mobilisasi: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Hasil (Outcome):
Febris …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Kesadaran …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………… ……………………… ……….. Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes 99.2
Mt)
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
Verifikasi: dot)
…………………… ………………………. ……….. Biakan darah dan empedu
18
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIV ANAK
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….
Diagnosis:
Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal, …………… …………… …………… …………… ……………
CD 4, Limfosit total, …………… …………… …………… …………… ……………
Serologi HIV, PCR-RNA, …………… …………… …………… …………… …………… ………..
CXR PA/Lat, Tes Mt …………… …………… …………… …………… ……………
Tindakan: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Obat obatan:
ZDV + 3 TC 2mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
NVP 2 mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
SMT-TMP 6 mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Parasetamol 3 x …….mg …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Nutrisi: NGT …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Hasil (Outcome):
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ………..… Pemeriksaan darah tepi lengkap,
…………………… ……………………… ………….. Urin dan Feses rutin
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ………….. Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
Verifikasi: ……………………… ………….. PCR -RNA
…………………… ……………………… …………. CXR PA/Lateral
Tes Mantoux
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
19
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HEPATITIS AKUT
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT, Urin rutin, Urin rutin,
γGT, anti HAV, Ig M anti SGOT, SGPT SGOT, SGPT ………………
HAV, HBs Ag , Tes Mt
Tindakan: IVFD ………………
Obat obatan: ………………
Hepatoprotektor
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan darah tepi lengkap,
………………………. ……….. Urin dan Feses rutin
…………………… Komplikasi ………………………. ……….. Pemeriksan enzim hati
Nama Pelaksana ……………………… ……….. Serologi marker hepatitis
Verifikasi: Tes Mantoux
…………………… Pemasangan IVFD
20
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan …… USG …… CT Scan …… ……
urin, Biakan empedu, Widal, …… Abdo …… Kepala ……… ……… ………………
Typhi dot, Faal hati dan …… men …… ……………… ……… ………
ginjal, CXR PA/Lat, ANA, …… …… …… ……………… ……. …….
CRP, ASTO, Tes Mt ……. ……. ……. ……………..
Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Obat obatan:
Inj. Ampicillin 4 x ……mg ……….. ……….. …….. …… …….. …… …….. …… …….. ……
Inj. Kemicetine 4 x ….mg ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Parasetamol 3 x …mg ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ………………
………………………. ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………
Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… …………… Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. …………… Pemeriksaan darah tepi lengkap,
……………………… …………… Urin dan Feses rutin
…………………… ……………………… …………….. Biakan darah, urin dan empedu
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. …………… Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Verifikasi: ……………………… …………… Serologi ANA, CRP, ASTO
…………………… ……………………… …………… Inj. Obat dan Tes Mantoux
……………………… …………… CXR PA/Lateral
………………………. …………… Pemasangan IVFD
21
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DIFTERI
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Diagnosis:
Penyakit Utama Difteri
Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT, CXR PA/Lateral,
Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan EKG EKG EKG EKG ………..
Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
IVFD, NGT, Trakeostomi .………..
Obat obatan:
ADS ……IU …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... DPT
PP 2 x …….mg atau …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………
Pen G 4 x …..mg atau ………..
Erithromisin 3 x ……mg
Parasetamol 3 x ……mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… …………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi: …………………… ……….. EKG ……………..
…………………… ……………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….
…………………… ……….. ………………………………………………… ……………..
22
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
TETANUS
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
Penyakit Utama Tetanus
Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
Obat obatan:
TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
PP 4 x ……..IU IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Fenobarbital 6 x…mg IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Diazepam 6 x … mg IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Parasetamol 3 x ….mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi:………… ………………………. …………. Kalsium darah …………….
……………………. IVFD, NGT …………….
23
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
SEPSIS PADA ANAK.
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. 14 hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
Penyakit Utama Sepsis
Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, U, F, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Kultur darah dan urin, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
LP, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
CXR PA/Lat ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Tindakan: O2 …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
IVFD
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x … mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Inj. Amikasin 2 x …..mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Inj. Deksametason 3 x …mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Parasetamol 3 x ….mg ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap …………….
Hasil (Outcome):
Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ……………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi:………… ………………………. ……….. LP ……………..
………………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….
24
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …………..
Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
……………….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ………..
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ………..
…………………… ……………………… ………..
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ………..
Verifikasi: ……………………… ………..
……………………
25
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………..
Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ………..
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ………..
…………………… ……………………… ………..
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ………..
Verifikasi: ……………………… ………..
……………………
26
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………….
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
…………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
………………. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ………..
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ………..
…………………… ……………………… ………..
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ………..
Verifikasi: ……………………… ………..
……………………
27
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …………..
Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
……………….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ………..
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ………..
…………………… ……………………… ………..
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ………..
Verifikasi: ……………………… ………..
……………………
28
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………..
Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ………..
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ………..
…………………… ……………………… ………..
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ………..
Verifikasi: ……………………… ………..
……………………
29