FORM 1 AUDIT INTERNAL

AUDIT DAN INDIKATOR/SASARAN MUTU

UNIT FARMASI
PUSKESMAS WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

No. Dokumen :
Halaman :
Bulan : 6 Juli 2017

JUMLAH PROSENTASE
JUMLAH
NO. INDIKATOR/SASARAN MUTU KETERANGAN
KLIEN SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI
1 Respon time pelayanan obat sediaan 25 23 2 92% 8% PERLU TINDAK
maksimal 10 menit dan racikan maksimal LANJUT
15 menit
2 Pelayanan Sesuai SOP ( cara pakai, efek 25 20 5 80% 20% SESUAI
samping, dosis obat)

3 Kesesuian resep obat dengan formularium 25 22 3 88% 12% PERLU TINDAK

LANJUT

Temuan :

AUDITOR AUDITEE

Dr Dendy Dwi R
WIDI
 FORM 2 AUDIT INTERNAL
LAPORAN MUTU INDIKATOR KLINIS
PUSKESMAS WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

Unit :
No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
STANDAR / BATAS WAKTU
NO. INDIKATOR/SASARAN MUTU ALAT UKUR SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN
INDIKATOR PENYESUAIAN

1 Respon time pelayanan obat sediaan monitoring 23 92% 3 8% 100% 1 Minggu

maksimal 10 menit dan racikan
maksimal 15 menit
2 Pelayanan Sesuai SOP ( cara pakai, Check List 20 80% 5 20% 100% 1 Minggu
efek samping, dosis obat)

3 Kesesuian resep obat dengan Resep 22 88% 2 12% 100% 1 Minggu

formularium

TINDAKAN REKOMENDASI :

AUDITOR AUDITEE

Dr Dendy Dwi R Widi

 FORM 3 AUDIT INTERNAL
LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI
PUSKESMAS WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

Unit :
No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
TINDAKAN KOREKSI
KONDISI SEBELUM KESIMPULAN KONDISI SETELAH TINDAKAN
No. URAIAN TEMUAN YANG TELAH
TINDAKAN KOREKSI PENYEBAB TINDAKAN KOREKSI PENCEGAHAN
DILAKUKAN
1 Respon time pelayanan obat Pelayanan racikan obat tidak Mengingatkan kembali untuk Ada perbaikan dalam Auditor mengingatkan dan
sediaan maksimal 10 menit sesuai dengan respon time meracik sesuai dengan respon meracik obat teman satu unit
dan racikan maksimal 15 time mengingatkan
menit
2 Pelayanan Sesuai SOP ( cara Pasien tidak mendaptkan Mengingatkan kembali untuk Ada perbaikan dalam Menempelkan tatacara 6
pakai, efek samping, dosis pelayanan sesuai SOP Petugas tidak melakukan melakukan pelayanan sesuai melakukan PPI langkah cuci tangan di
obat) pelayanan sesuai SOP SOP wastafel
3 Kesesuian resep obat dengan Banyak resep obat yang tidak Petugas dan dokter kurang Memberikan formurium terbaru Ada perbaikan dalam Auditor mengingatkan dan
formularium sesuai dengan formularium berkoordinasi menganai kepada dokter atau unit terkait peresepan obat teman satu unit
formularium obat PKM mengingatkan

AUDITOR
AUDITOR AUDITEE

Widi
Dr Dendy Dwi R
 FORM 4 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
PUSKESMAS WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

Unit :
No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
PERBAIKAN YANG TELAH
NO. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR TANGGAL SELESAI KETERANGAN
DILAKUKAN
1 Respon time pelayanan obat Unit Farmasi Dr Dendy Dwi R Melakukan sesuai dengan SOP 13 Juli 2017
sediaan maksimal 10 menit dan
racikan maksimal 15 menit
2 Pelayanan Sesuai SOP ( cara pakai, Unit Farmasi Dr Dendy Dwi R Melakukan sesuai dengan SOP 13 Juli 2017
efek samping, dosis obat)

3 Kesesuian resep obat dengan Unit Farmasi Dr Dendy Dwi R Melakukan sesuai dengan SOP 13 Juli 2017
formularium

AUDITOR
AUDITEE

Dr Dendy Dwi R
Widi
 FORM 5 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
PUSKESMAS WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

Unit :
No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
ALASAN TIDAK
NO. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR RENCANA TINDAK LANJUT KETERANGAN
SELESAI
1 kelengkapan pengisian rekam medis Unit Pemeriksaan Endang S.E.R, AMD.Keb
masih banyak yang kurang seperti Umum
KIE dan pmx fisik yang tidak
lengkap
2 Tidak menggunakan APD dengan Unit Pemeriksaan Endang S.E.R, AMD.Keb
lengkap Umum

3 Tidak melakukan tindakan PPI Unit Pemeriksaan Endang S.E.R, AMD.Keb

dengan benar Umum

4 Manajemen Triase Unit Pemeriksaan Endang S.E.R, AMD.Keb

Umum

AUDITOR AUDITEE

Endang S.E.R, AMD.Keb Samsul Hadi, S.Kep

Keterangan: