Laporan Kasus

GastroEnteritis Akut + Dehidrasi Ringan-Sedang

Oleh : Sergius Sitanggang

Dokter Pembimbing : dr. Sevina Marisya,

M. Ked (Ped), Sp. A
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT.Karena atas berkat rahmat-Nya saya
dapat menyelesaikan tugas ini tepat pada waktunya.Tak lupa pula saya mengucapkan
terima kasih kepada dokter pembimbing saya dokter-dokter spesialis anak (Sp.A) yang
telah memberikan tugas kepada saya sebagai upaya untuk menjadikan saya manusia yang
berilmu dan berpengetahuan.

Keberhasilan saya dalam menyelesaikan laporan kasus ini tentunya tidak lepas dari
bantuan berbagai pihak.Untuk itu, saya menyampaikan terima kasih pada semua pihak
yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini.

Saya menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan dan masih banyak kekurangan yang perlu diperbaiki, untuk itu, saya
mengharapkan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini, sehingga dapat
bermanfaat bagi siapapun yang membacanya.

Medan, Juni 2017

Sergius Armando Sitanggang

 BAB I
PENDAHULUAN

Diare akut adalah hasil infeksi yang didapat dari rute fekal oral atau dengan
mengingesti makanan atau minuman yang terkontaminasi. 3
Diare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas anak di
dunia yang menyebabkan 1,6 sampai 2,5 juta kematian pada awal tiap tahunnya, serta
merupakan 1/5 dari seluruh penyebab kematian. Survei kesehatan rumah tangga di
Indonesia menunjukkan penurunan angka kemattian bayi akibat diare 15,5% (1986)
menjadi 13,95 (1995). Penurunan angka kematian akibat diare juga didapatkan pada
kelompok balita berdasarkan survei serupa, yaitu 40% (1972), menjadi 16% (1986) dan
7,5% (2001). 1

Diare juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode diare
dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan berkurangnya
kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya berkepanjangan akan
berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.2
 BAB II
KAJIAN TEORI

2.1 Definisi
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari,
disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang
berlangsung kurang dari satu minggu.1

2.2 Faktor resiko

Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui makannan
atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan
penderita atau barang yang telah tercemar dengan tinja penderita atau tidak langsung
melalui lalat.faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain 2
1. Faktor umur
Sebagian besar episode diare terjadi pada dua tahun pertama kehidupan.insidensi
tertinggi terjadi pada kelompok umur 6 sampai 11 bulan pada saat diberikan
makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan
kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang
mungkin tekontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia
atau binatang pada saat bayi mulai merangkak.
2. Infeksi asimtomatik
Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini
meningkat setelah umur dua tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif.Pada
infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja
penderita mengandung virus, bakteri protozoa yang infeksius.
3. Faktor musim
Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis, didaerah sub
tropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan
diare karena virus terutama Rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin.
Didaerah tropik (termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh Rotavirus
dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau,
sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan.
 4. Epidemi dan pandemi
Vibrio Cholera 0,1 dan Shigella Dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan
pandemi yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada
semua golongan usia.
2.3 Etiologi
Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme
yang dapat menyebabkan diare pada anak, penyebab infeksi utama timbulnya diare
umumnya adalah golongan virus,bakteri dan parasit, dua tipe dasar dari diare akut oleh
karena infeksi adalah non inflamantory dan inflammatory. Enteropatogen menimbulkan
non inflamantory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan
villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan / atau translokasi dari bakteri.
Sebaliknya inflamantory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus
secara langsung atau memproduksi sitoksin.1
Beberapa penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia adalah
sebagai berikut :
Golongan Bakteri :
1. Aeromonas 8. Salmonella
2. Bacillus cereus 9. Shigella
3. Campylobacter jejuni 10. Staphylococcus aureus
4. Clostridium perfringens 11. Vibrio cholera
5. Clostridium defficile 12. Vibrio parahaemolticus
6. Escheria coli 13. Yersinia enterocolitica
7. Plesiomonas shigeloides
Golongan Virus :

1. Astrovirus 5. Rotavirus
2. Cacivirus ( Norovirus, sapovirus) 6. Norwalk virus
3. Enteric adenovirus 7. Herpes simplex virus
4. Cornavirus 8. Cytomegalovirus
Golongan Parasit :

1. Balantidum coli 5. Giardia lamblia

2. Blastocystis homonomis 6. Isospora belli
3. Crytosporidum parvum 7. Strongyloides stercoralis
4. Entamoeba histolica 8. Trichuris trichiura
2. 4 Klasifikasi Diare

Infeksi Non Infeksi

Bakteri, contohnya: Kesulitan makanan

Aeromonas, Bacillus cereus, Defek anatomis:
Campylobacter jejuni, Clostridium
perfringens, Clostridium defficile, - Malrotasi
Eschericia coli, Plesiomonas shigeloides, - Penyakit Hirschprung
Salmonella, Shigella, Staphylococcus - Short Bowel Syndrome
aureus, Vibrio cholera, Vibrio para - Atrofi mikrovili
haemolyticus, Yersinia enterocolitica - Stricture

Virus:
Malabsorpsi
Astrovirus, Calcivirus (Norovirus,
- Defisiensi disakaridase
Sapovirus), Enteric adenovirus, - Malabsorpsi glukosa—galaktosa
- Cystic fibrosis
Coronavirus, Rotavirus, Norwalk virus,
- Cholestosis
Herpes simplex virus, Cytomegalovirus - Penyakit Celiac

Parasit:
Endokrinopati
Balantidium coli, Blastocytosis homonis,
- Thyrotoksikosis
Cryptosporidium parvum, Entamoeba - Penyakit Addison
- Sindroma Adrenogonital
hystolytica, Giardia lamblia, Isospora belli,
Strongyloides stercoralis, Trichuris Keracunan makanan
trichiura - Logam berat
- Mushrooms
Neoplasma
- Neuroblastoma
- Phaeochromocytoma
- Sindroma Zollinger Ellison
Lain-lain:
- Infeksi non gastrointestinal
- Alergi susu sapi
- Penyakit Crohn
- Defisiensi imun
- Colitis ulserosa
- Gangguan motilitas usus
- Pellagra
2.5 Manifestasi Klinis
Gejala gastrointestinal dapat berupa diare, kram perut dan muntah. Infeksi
ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enterik patogen antara lain: vulvovaginitis,
infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomielitis, meningitis, pneumonia, hepatitis,
peritonitis dan septic trombophlebitis.1

Gejala neurologik dari infeksi usus, bisa berupa paresthesia (akibat makna ikan,
kerang, monosodium glutamat) hipotoni dan kelemahan otot (C. botulinum).

Tabel 5.1 Manifestasi immune mediated ekstraintestinal dan enteropatogen terkait

Manisfestasi Enteropatogen terkait

Reactive arthritis Salmonella, Shigela, Yersinia,
Camphylobacter, Clostridium defficle.
Guillan Barre Syndrome Camphylobacter
Glomerulonephritis Shigela, Cammphylobacter, Salmonela
IgA nephropaty Camphylobacter

Tabel 5.2 Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab

2.6 Diagnosis

2.6.1 Anamnesis

Anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikt yaitu : lama diare, frekuensi,
volme konsistensi tinja, warna, bau, ada/ tidak lendir dan darah. Jika disertai muntah :
volume dan frekuensinya, kencing : biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8
jam terakhhir dan adakah panas atau penyakit lain menyertai seperti : batuk, pilek, otitis
media, campak.1

2.6.2 Pemeriksaan fisik

Penilaian beratnya atau dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: obejktif, yaitu
dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subjektif dengan
menggunakan kriteria WHO, Skor Maurice King, kriteria MMWR dan lain-lain dapat
dilihat pada tabel berikut :

Tabel 6.1 Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003

Tabel 6.2 Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

Tabel 6.3 Penentuan derajat dehidrasi menurut sistem pengangkaan – Maurice

King 1974
2.6.3 Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak di

perlukan, hanya pada keadaan tertentu dapat dilakukan untuk mengetahui etiologi diare
akut terutama pada dehidrasi berat.

Berikut pemeriksaan laboratorium yang kadang –kadang diperlukan pada diare

akut: darah (darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah,
kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotik), urin (urin lengkap, kultur dan tes
kepekaan terhadap antibiotik) dan tinja (makroskopis dan mikroskopis).

1. Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita diare

dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang
mengandung darah atau mucus bisa disebabkan infeksi bakteri yang
menghasilkan sitoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan
mukosa atau parasit usus seperti : E. histolyca, B.coli dan T.trichiura.
2. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat memberikan
informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses
peradangan mukosa. Lekosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan
adanya kuman invasive atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti
shigella, salmonella, C. jejuni, EIEC, C.difficile, Y. enterocolitica, V.
parahaemlyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides.
2.7 Penatalaksanaan
1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
4. Abtibiotik selektif
5. Nasihat kepada orangtua
2.7.1 Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah
Oralit osmolaritas rendah ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena
dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 25% serta mengurangi kejadian muntah
hingga 30%.

Tabel 2.7.1 Komposisi Oralit Baru (WHO,2006)

Oralit baru osmolaritas rendah Mmol/liter (2004) Mmol / liter (2006)

Natrium 75 75
Klorida 65 65
Glucose / anhydrous 75 75
Kalium 20 20
Sitrat 10 10
Total osmolaritas 245 245

Ketentuan pemberian oralit formula baru :

 Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru
 Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24
jam
 Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai
berikut:
Untuk anak berumur <2 tahun : berikan 50 – 150 ml tiap kali BAB
Untuk anak berumur >2 tahun : berikan 100 – 200 ml tiap BAB
 Jika dalam waktu 24 jam larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.
2.7.2 Zinc diberikan selama 10 hari berturut – turut
Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu
makan anak. Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare selama 10 hari ke depan
secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Lebih lanjut, ditemukan
bahwa pemberian zinc pada pasien anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan
jumlah tinja cairan yang dikeluarkan.
Dosis zinc untuk anak – anak :
Anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg ( ½ tablet ) per hari
Anak diatas umur 6 bulan : 20 mg ( 1 tablet ) per hari
Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari
diare. Untuk bayi , tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit. Untuk
anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.1

2.7.3 ASI dan makanan tetap diteruskan

Sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk mencegah
kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang. Pada diare berdarah nafsu
makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan.

2.7.4 Antibiotik jangan diberikan

Kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera. Pemberian antibiotik
yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu
keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan
diare sulit disembuhkan.

2.7.5 Nasihat pada ibu atau pengasuh

Kembali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makanan atau minuman
sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.
  Cairan Rehidrasi Oral
Contoh diare Rotavirus berhubungan dengan kehilangan Natrium bersama tinja
30-40 mEq/L, ETEC 50-60 mEq/L dan V.cholera > 90-120 mEq/L. CRO ini telah terbukti
selama lebih 25 tahun efektif baik untuk terapi maupun rumatan pada anak dan dewasa
dengan semua tipe diare infeksi.

 CRO baru
Resep untuk memperbaiki CRO antara lain menambahkan substrat untuk
kotransport natrium (Contoh: asam amino glycine, alanine dan glutamine) atau substitusi
glukosa dengan komplek karbohidrat (CRO berbasis beras atau cereal).

 Seng (Zinc)
Defisiensi seng sering didapatkan pada anak-anak di Negara berkembang dan
dihubungkan dengan menurunnya fungsi imun dan meningkatnya kejadian penyakit
infeksi yang serius.

 Pemberian makan selama diare

Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrient sebanyak anak mampu
menerima. Sebagian besar dengan diare cair, nafsu makannya timbul kembali setelah
dehidrasi teratasi.

 Pemberian makanan setelah diare

Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa
kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia berat.

 Terapi medikamentosa
Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak di
antaranya mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan
untuk anak umur kurang dari 2-3 tahun. Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut
tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut.
  Antibiotik
Penyebab Antibiotik Pilihan Alternatif
Kolera Tetracyclin Erythromycin
12,5 mg/kgBB 12,5 mg/kgBB
4 x sehari selama 3 hari 4 x sehari selama 3 hari
Shigella disentri Ciprofloksasin Pivmecillianam
15 mg/kgBB 20 mg/kgBB
2 x sehari selama 3 hari 3 x sehari selama 5 hari
3 x sehari selama 5 hari
Ceftriaxone
50-100 mg/kgBB
1 x sehari IM selama 2-5 hari
Amoebiasis Metronidazole
10 mg/kgBB
3 x sehari selama 5 hari (10
hari pada kasus berat)
Giardiasis Metronidazole
5 mg/kg
3 x sehari selama 5 hari

 Obat antidiare
Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan
tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak.

 Adsorben
Contoh: kaolin, attapulgite, activated charcoal, cholestyramine

 Antimotilitas
Loperamide, hydrochloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture opii,
paregonic, codein
  Bismuth subsalycilate
Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak
dengan diare akut sebanyak 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan.

 Kombinasi obat
Banyak produk kombinasi adsorben, antimikroba, antimotilitas atau bahan lain.

 Obat-obat lain:
Anti muntah, Cardiac stimulant, Darah atau plasma

2.8 Komplikasi
2.8.1 Gangguan elektrolit
Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan
berkala yang ketat.

2.8.2 Hipernatremia
Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan
berkala yang ketat.

2.8.3 Hiponatremia
Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung
sedikit garam, dapat terjadi hiponatremi (Na < 130 mmol/L)

2.8.4 Hiperkalemia
Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian
kalsium glukonas 10% 0,5 – 1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor
detak jantung

2.8.5 Hipokalemia
Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K :
jika kalium 2,5-3,5 mEq/L diberikan per oral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis.
2.9 Pencegahan
Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara:
1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare
 Pemberian ASI yang benar
 Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI
 Penggunaan air bersih yang cukup
 Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang
air besar dan sebelum makan
 Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota
keluarga
 Membuang tinja bayi yang benar

2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu (host)

 Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun
 Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member
makan dalam jumlah cukup untuk memperbaiki status gizi anak
 Imunisasi campak

 Probiotik
Disimpulkan bahwa beberapa probiotik potensial mempunyai efek protektif terhadap
diare, tetapi masih diperlukan penelitian dan evaluasi lebih lanjut termasuk efektifitas dan
keamanannya, walaupun sejauh ini penggunaan probiotik pada percobaan klinis dikatakan
aman.

 Prebiotik
Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan dan umumnya
komplkes karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora
intestinal yang menguntungkan kesehatan , contohnya pada Oligosacharida yang ada
didalam ASI dianggap sebagai prototype prebiotik oleh karena dapat merangsang
pertumbuhan Lactobacilli dan Bifidobacteria didalam kolon bayi yang minum ASI.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bambang Subagyo, Nurthjahyo Budi Santoso. 2015 Buku Ajar Gastroenterologi-

Hepatologi Jilid 1. Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia
2. Yanti Soenarto .2015 Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. Badan
Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia
3. Zulfiqar Ahmed Bhutta. Nelson of Pediatric. Acute Gastroenteritis in Childreen
4. Department of Child and Adolescent Health and Development THE TREATMENT OF
DIARRHOEAhttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43209/1/9241593180.pdf
5. Strategi Terapi Cairan pada Dehidrasi Eri
Leksanahttp://www.kalbemed.com/Portals/6/23_224PraktisStrategi%20Terapi%20Cairan
%20pada%20Dehidrasi.pdf

Status Pasien

I. Identitas pribadi
 Nama pasien : Athar Gibran Waliyono
Umur : 10 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jln. Pertiwi Ujung gg.Armada no.55
Status : BPJS
Agama/suku : Islam / Jawa
Tanggal masuk : 11 Mei 2017
Tanggal keluar : 15 Mei 2017

II. Riwayat penyakit saat ini

Keluhan utama : Mencret
Keluhan. Tambahan : tidak ada
Telaah : Os mengalami keluhan mencret dialami sejak 3 hari
yang lalu frekuensinya > 6x, air > ampas dan lemas (+).
Riwayat penyakit yang pernah diderita : Os pernah mengalamiBatuk lebih
dari seminggu namun tidak ingat kapan sembuhnya.
Riwayat penyakit dalam Keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Ibunya hanya memberi zink tetapi tidak
ingat berapa dosis dan berapa kali pemberiannya.
Riwayat alergi : Os tidak memiliki alergi obat tertentu.
Riwayat kelahiran : Sectio Caesaria
a. Ditolong oleh : Dokter
b. Keadaan saat lahir : Segera Menangis
c. BBL: Lupa gramPBL: Lupa cm LK : Lupa cm

Riwayat Imunisasi : BCG: 1 kali Polio: 4 kali Hepatitis B : 4 kali

DPT: 3 kali Campak : 1 kali Lainnya : Imunisasi

lengkap tetapi ibu tidak ingat berapa kali
pemberian.

Riwayat perkembangan : Menegakkan kepala : 6 bulan Duduk : 7 bulan

Membalikkan badan : 7 bulan Berdiri : Lupa

bulan Berbicara: Lupa bulan Merangkak : 7 bulan
 Berjalan : Lupa bulan Lainnya : ibu tidak
mengingat perkembangan anaknya

III. Keadaan Umum

Kesan keadaan sakit : Os tampak pucat
Sensorium : Kualitatif: Compos mentis Kuantitatif: GCS 15
Nadi : 103x/i
Pernafasan : 23x/i
Temperatur : 39o C
Data antropometri
a. Berat Badan : 8 Kg
b. Tinggi Badan : 135 Cm

IV. Pemeriksaan Fisik

Rambut : (-) Rontok

Kepala : Normal

a. Wajah : Dismorfik (-),

b. Mata : Palpebra edema (-), konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-),
pupil isokor (-), refleks cahaya (+)
c. Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)
d. Mulut : Bibir kering, sianosis (-), gusi bersih, palatum bersih, lidah
kotor, pembesaran tonsil (-) hyperemis
e. Telinga : Sekret (-)
f. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
g. Thoraks : Normal

Paru
 Inspeksi : Simetris dextra sinistra, tidak ada bagian dada yang
tertinggal saat bernafas
  Palpasi : Simetris, Vocal fremitus sama dextra sinistra
 Auskultasi : Normal

Jantung
 Auskultasi : SISII reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
 Inspeksi : Distensi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar, turgor
kembali cepat, ascites (-)
 Auskultasi : Peristaltik normal

Ekstremitas : Hangat
Kulit
a. Sianosis : (-)
b. Ikterus : (-)
c. Pucat : (-)
d. Turgor : (-)
e. Edema : (-)

V. Diagnosis banding
- Infeksi Virus
- Infeksi Bakteri
- Intoleransi Susu Sapi

VI. Diagnosis sementara

Dehidrasi Ringan Sedang + GE akut

VII. Terapi sementara

a. IVFD RL 20 gtt/i makro
b. Injeksi Novalgin1.2 ml
 c. L.zinc 1x cth II
d. L.Bio 1x1

VIII. Pemeriksaan penunjang

a. Cek darah lengkap
b. Pemeriksaan tinja
c. Cek urine lengkap

IX. Diagnosis kerja

Dehidrasi ringan sedang + GE akut

X. Terapi
a. Novalgin 100 mg
b. Nystatin Drop 3x1ml
c. Ceterizine 1x cth ½
d. Cefixime syr 2xcth1/2
e. L-bio 1x1
f. L-zinc 1xcth II

XI. Diagnosis akhir

Dehidrasi ringan sedang + GE akut

XII. Follow UP
Tanggal 11/05/17 (23:00)

S O A P

KU: Diare CM, GCS 15 GE Akut + DH IVFD RL 100 gtt/i

ringan sedang mikro dalam 4 jam
KT: ---- Rewel 20 gtt/i
HR: 118x/i Novalgin 100 mg
RR: 20 x/i Nystatin Drop
T*C: 36.5*C 3x1ml
Ceterizine 1x cth ½
Cefixime syr
2xcth1/2
L-bio 1x1
L-zinc 1xcth II
Tanggal 12/05/17 (12:00)
S O A P
KU: Diare 1 x CM, GCS 15 GE akut + DH IVFD RL 100 gtt/i
ringan-sedang mikro dalam 4 jam
KT: ---- Rewel 20 gtt/i
HR: 99x/i Novalgin 100 mg
RR: 25x/i Nystatin Drop
T*C=36.7*C 3x1ml
Ceterizine 1x cth ½
Cefixime syr
2xcth1/2
L-bio 1x1
L-zinc 1xcth II
15:00
S O A P
KU: Diare 1 x CM, GCS 15 GE Akut + IVFD RL 100 gtt/i
Dehidrasi ringan- mikro dalam 4 jam
KT: --- Rewel sedang 20 gtt/i
HR: 99x/i Novalgin 100 mg
RR: 25x/i Nystatin Drop
T*C: 36.7*C 3x1ml
Ceterizine 1x cth ½
Cefixime syr
2xcth1/2
L-bio 1x1
L-zinc 1xcth II

20:00
 S O A P
KU: Diare 2 x CM, GCS 15 GE akut + DH IVFD RL 100 gtt/i
ringan-sedang mikro dalam 4 jam
KT: --- Rewel 20 gtt/i
HR: 99 x/i Novalgin 100 mg
RR: 25x/i Nystatin Drop
T*C: 36*C 3x1ml
Ceterizine 1x cth ½
Cefixime syr
2xcth1/2
L-bio 1x1
L-zinc 1xcth II
22:00
S O A P
KU: ---- CM, GCS 15 GE akut + DH 1. IVFD KA-EN 3B
ringan-sedang 26 gtt/i mikro
KT: ---- HR: 100 x/i
IVFD RL 20 gtt/i
RR: 28 x/i
2. Inj Novalgin 1.2
T*C: 36.7*C ml 1 x 1
3. L-Zinc
4. L-Bio
13/05/17 (08:00)
S O A P
KU: Diare 2 x CM, GCS 15 GE Akut + DH 1. IVFD KA-EN 3B
ringan sedang 26 gtt/i mikro
KT: --- Rewel
IVFD RL 20 gtt/i
HR: 90 x/i
2. Inj Novalgin 1.2
RR: 22 x/i ml 1 x 1
T*C: 37*C 3. L-Zinc
4. L-Bio
20:45
S O A P
KU: --- CM, GCS 15 GE Akut + DH 1. IVFD KA-EN 3B
ringan-sedang 26 gtt/i mikro
KT: --- Rewel
IVFD RL 20 gtt/i
HR: 109 x/i
2. Inj Novalgin 1.2
RR: 25 x/i ml 1 x 1
T*C: 36*C 3. L-Zinc
4. L-Bio

14/05/17 (08:00)
KU: Diare 1x CM, GCS 15 GE Akut + DH 1. IVFD KA-EN 3B
ringan sedang 26 gtt/i mikro
KT: ---- HR: 110 x/i
IVFD RL 20 gtt/i
RR: 25 x/i
2. Inj Novalgin 1.2
T*C: 37*C ml 1 x 1
3. L-Zinc
4. L-Bio
20:45
S O A P
KU: Sesak CM, GCS 15 IVFD AFF
KT: ---- HR: 109 x/i
RR: 25 x/i
T*C: 36*C
15/05/17 (09:00)
S O A P
KU: ---- CM, GCS 15 Intervensi
dihentikan
KT: ---- HR: 90 x/i
RR: 23 x/i
T*C:37*C