Referat Defek Dinding Abdominal
Referat Defek Dinding Abdominal
Oleh :
Alfred H L Toruan
Pembimbing :
2015
BAB I
PENDAHULUAN
II.2 INSIDENSI
Gastroskisis dan omfalokel merupakan kelainan dinding abdomen yang sering
ditemukan. Omfalokel terjadi 1:4.000 kelahiran dan gastroskisis terjadi pada 1:6.000-10.000
kelahiran. Insidensi gastroskisis di dunia meningkat dalam 30 tahun terakhir (pada tahun 1995
dengan insidensi 2,3:10.000 kelahiran dan pada tahun 2005 menjadi 4,4: 10.000 kelahiran),
sedangkan insidensi omfalokel relatif konstan.1,2 Peningkatan insidensi pada gastroskisis,
khususnya pada usia ibu lebih muda dari 21 tahun, telah secara luas didokumentasikan.
Kelahiran preterm lebih sering dijumpai pada infant dengan gastroskisis, dengan insidensi 28%
dibandingkan dengan 6% pada bayi tanpa defek dinding abdomen.1
II.4 GASTROSKISIS
Gastroskisis (gaster- perut + schisis- fisura) merupakan defek kongenital dinding anterior
abdomen yang berada di sebelah kanan umbilikus, dimana otot rektus intak dan normal. Ukuran
defek bervariasi dari 2-4 cm, umumnya lebih kecil dari defek pada omphalocele. Gaster, usus
halus dan kolon dapat ditemukan berada diluar rongga abdomen. Jarang ditemukan hepar, testis
maupun ovarium yang herniasi. Tidak ditemukan kantong yang menutupi organ yang herniasi.6,8
II.4.2 Perinatal
Pilihan optimal dan waktu kelahiran dari janin dengan gastroskisis telah diperdebatkan
dari tahun ke tahun. Usulan untuk penggunaan rutin operasi sesar rutin pada kasus ini
berdasarkan alasan bahwa proses kelahiran pervaginam dapat menimbulkan cedera atau
peningkatan resiko untuk infeksi dan sepsis. Sebuah penelitian meta analisis terbaru gagal untuk
menunjukkan perbedaan hasil pada infan yang dilahirkan pervaginam dengan yang dilahirkan
dengan cara operasi. Selanjutnya, penilaian cara kelahiran diserahkan kepada ahli kandungan dan
ibu pasien, berdasarkan indikasi pada bidang obstetrik atau gawat janin.1
Kelahiran preterm dari janin dengan gastroskisis telah disarankan untuk membatasi
paparan dari usus terhadap cairan amnion. Interleukin-6, interleukin-8, dan ferritin meningkat di
dalam cairan amniotic janin dengan gastroskisis dibandingkan dengan kontrol. Kerusakan dari
sel pacemaker dan kelemahan pada saraf berkontribusi dengan ditemukannya dismotilitas dan
malabsorbsi yang terlihat pada infan. Cara melahirkan lebih awal dapat mengurangi efek ini,
tetapi literatur-literatur yang ada masih simpang siur. Sebuah percobaan RCT dari UK
menemukan tidak ada keuntungan setelah menginduksi kelahiran lebih awal dan arah usaha
tersebut lebih kepada peningkatan pada lama rawat dan pemberian makanan lebih awal.
Penelitian lain menunjukkan bahwa berat badan lahir bayi dibawah 2 kg berhubungan dengan
peningkatan morbiditas.1,10
Tabel 3. Perbedaan karakteristik antara gastroskisis dan omfalokel1
Pada evaluasi setelah kelahiran (post natal), gastroskisis dibagi menjadi 2 jenis, yaitu
gastroskisis sederhana (simple) dan kompleks. Gastroskisis kompleks merujuk kepada pasien
yang memiliki kelainan pada usus dengan malrotasi, volvulus, infark atresia, perforasi, atau
stenosis. Kelainan pada usus ini berkontribusi kepada terjadinya short bowel syndrome dan
peningkatan resiko mortalitas. Gastroskisis minor dideskripsikan sebagai defek dinding abdomen
yang kecil, terletak disebelah kanan dan melekat pada tali pusat dengan hanya protusi dari sedikit
omentum. Spektrum lain dari gastroskisis disebut dengan closed gastroskisis, dengan penutupan
signifikan dari defek dinding abdomen disekitar midgut yang prolaps. Selain itu, pada beberapa
kasus juga ditemukan sisa dari usus yang berada extraabdominal dan terletak pada sebelah kanan
umbilikus sebagai massa yang nonvital.7
II.4.3 Penatalaksanaan
Penanganan pertama pada bayi baru lahir dengan gastroskisis ataupun omfalokel meliputi
resusitasi cairan, NGT dekompresi, mencegah hipotermia dan perawatan pada gastroskisis. Pada
gatroskisis perlu diperhatikan keadaan usus untuk memastikan aliran darah tidak tertekan oleh
puntiran mesenterium atau jepitan defek dinding abdomen. Jika ukuran defek dinding abdomen
menyebabkan gangguan vaskularisasi maka defek harus segera diperlebar. Pemberian antibiotik
spektrum luas, biasanya digunakan kombinasi Ampisilin 100mg/kg/hari dan Gentamisin
7,5mg/kg/hari. Resusitasi cairan berdasarkan hemodinamik, urin output, perfusi jaringan dan
koreksi asidosis metabolik (jika ada). Semua bayi dengan kelainan defek dinding abdomen harus
diperiksa dengan teliti kelainan penyerta lainnya.6,8
Neonatus dengan gastroskisis akan kehilangan air evaporasi secara nyata dari rongga
abdomen yang terbuka dan usus yang terpapar. Akses intravena yang memadai harus diberikan
dan resusitasi cairan harus dimulai sejak awal kelahiran. Pemberian cairan pada bayi dengan
gastroschisis sekitar 175ml/kgbb/hari. Sedangkan pada bayi prematur pemberian cairan 90-
125ml/kgbb/hari. Pemasangan NGT penting untuk mencegah distensi lambung dan intestinal.
Usus yang herniasi harus dibungkus dalam kasa yang dibasahi saline hangat, dan ditempatkan di
tengah dari abdomen. Usus harus dibungkus dalam kantung kedap air untuk mengurangi
kehilangan evaporasi dan menjaga hemostasis suhu. Walaupun gastroskisis seringnya merupakan
kelainan yang tersendiri tapi pemeriksaan bayi yang seksama harus dilakukan untuk
menyingkirkan kelainan bawaan yang mungkin menyertai. Sebagai tambahan pemeriksaan
intestinal yang cermat dilakukan untuk mencari bukti adanya atresia intestinal, nekrosis maupun
perforasi.1
Terapi Pembedahan
Primary Closure
Tujuan utama pembedahan pada gastroskisis adalah mengembalikan visera ke rongga
abdomen dan meminimalkan resiko kerusakan organ karena trauma langsung atau karena
peningkatan tekanan intra abdomen. Pilihannya mencakup pemasangan silo, reduksi serial, dan
penundaan penutupan dinding abdomen, reduksi primer dengan penutupan secara operatif dan
reduksi primer atau reduksi tertunda dengan penutupan umbilical cord. Sebagai tambahan waktu
dan lokasi dari intervensi bedah masih kontroversial, bervariasi dari repair segera di ruang
persalinan, reduksi dan penutupan di neonatus intensif care unit sampai penutupan bedah di
ruang operasi. Pada semua kasus inspeksi usus untuk mencari jeratan obstruksi, perforasi, atau
atresia harus dilakukan. Jeratan yang melintang loop usus harus dilepaskan sebelum pemasangan
silo atau penutupan abdomen primer untuk menghindari terjadinya obstruksi usus. Hipomotilitas
usus hampir didapatkan pada semua pasien gastroschisis, oleh karena itu akses vena sentral harus
dipasang sejak awal.1
Menurut sejarah, penutupan primer gastroschisis dianjurkan disemua kasus. Metode ini
dilakukan pada kondisi dimana seluruh visera yang herniasi memungkinkan untuk di reduksi.
Metode ini dilakukan di kamar operasi, namun akhir-akhir ini beberapa penulis menganjurkan
penutupan primer di ruangan tanpa anestesi umum. Banyak metode yang digunakan pada
keadaan dimana penutupan primer fasia tidak dapat dilakukan. Ada yang menggunakan
umbilikus sebagai allograft, penggunaan prostetik mesh nonabsorble atau material bioprostetik.
Pilihan prostetik termasuk mesh non-absorbel atau material bioprotetik seperti dura atau
submukosa usus halus babi (Surgisis, Cook, Inc., Bloomington, IN). Setelah penutupan fascia
selesai, flap kulit dapat dimobilisasi untuk melapisi penutupan dinding abdomen. Selain itu dapat
ditinggalkan defek kulit dan diharapkan penyembuhan secara sekunder. Kebanyakan ahli bedah
akan membuang umbilikus saat dilakukan repair gastroshisis. Namun, beberapa kasus tetap
mempertahankan umbilikus dan memberikan hasil kosmetik yang baik. Pilihan lainnya pada
beberapa kasus adalah mengurangi usus dan menempatkan sebuah lapisan silastik di bawah
dinding abdomen untuk mencegah eviserasi. Tehnik ini berguna pada bayi-bayi di saat dokter
bedah mempertimbangkan tentang perburukan dari fungsi paru dengan dilakukannya penutupan
fascia dan kulit. Lembaran silastik ini di lepaskan pada 4- 5 hari, dan dinding abdomen dan kulit
ditutup.1
Peningkatan tekanan intraabdomen diukur melalui tekanan intravesika menggunakan
kateter atau tekanan intragastrik menggunakan NGT. Tekanan intravesika lebih dari 10-15
mmHg menunjukkan adanya peningkatan tekanan intraabdomen dan berkaitan dengan
menurunnya perfusi ginjal dan usus. Tekanan intravesika diatas 20 mmHg mengakibatkan gagal
ginjal dan iskemik usus.1
Pada gastroskisis yang disertai dengan atresia intestinal, penatalaksanaan reseksi dan
anastomosis dapat dilakukan pada saat penutupan defek dinding abdomen. Jika tindakan
anastomosis tidak memungkinkan, tindakan repair pada atresia intestinal dapat dilakukan 4-6
minggu kemudian setelah penutupan defek. Beberapa ahli bedah memilih untuk membuat stoma
pada kasus dengan atresia, khususnya pada kasus atresia distal. Jika perforasi terjadi, segmen
yang perforasi dapat direseksi dengan anastomosis primer jika inflamasi usus minimal.
Alternatifnya, jika ostomi dibuat dan penutupan primer dilakukan dengan penutupan dari ostomi
dapat dilakukan nantinya. Pada kasus dimana perforasi telah terjadi dan penutupan primer tidak
mungkin dilakukan, silo dapat dipasang dan area perforasi dieksteriosasi melalui sebuah lubang
dari silo. Setelah usus telah tereduksi, stoma sebenarnya dapat dibuat pada saat penutupan
dinding abdomen. Tidak terdapat konsensus dari literatur tentang manajemen optimal dari
masalah komplikasi ini.1
Staged Closure
Lebih dari 2 dekade terakhir, penggunaan rutin dari pemasangan silo dengan penutupan
bertahap dari dinding abdomen telah meningkat, dengan teori untuk menhindari tekanan tinggi
intra-abdomen akan menghindari kerusakan iskemik dari viscera dan menyebabkan ekstubasi
menjadi lebih cepat. Mula-mula, penutupan bertahap merupakan penempatan usus ke dalam silo
yang terbuat dari lembar Silastic yang dijahit bersama dan kemudian dijahitkan ke dinding
abdomen. Belakangan dikenalkan silo yang dibuat dengan pegas sirkular yang dapat ditempatkan
pada bagian fascia yang terbuka, tanpa perlu dijahit atau anestesi umum, memungkinkan untuk
pemasangan silo di ruang persalinan atau di ruangan pada unit neonatal. Pada kasus yang sama,
usus direduksi sekali atau dua kali sehari ke dalam rongga abdomen dimana silo akan memendek
dengan ligasi yang berkelanjutan. Saat isi eviserasi telah seluruhnya tereduksi, penutupan
definitif dapat dilakukan. Proses ini biasanya berlangsung antara 1 hingga 14 hari, tergantung
dari kondisi usus dan bayinya.1
A “Plastic” sutureless abdominal wall closure
Umumnya, manajemen gastroschisis yaitu dengan cara mereduksi isi abdomen dan
menutup defek dinding abdomen secara pembedahan. Jika primary closure tidak dapat dilakukan
karena ketidakcukupan ukuran abdomen maka digunakan kantung tiruan atau disebut silo.
Dengan menggunakan silo, usus akan tereduksi secara bertahap. Teknik plastic closure ini
simpel, cosmetically appealing, tekanan intraabdominal terkontrol dengan baik dan posisi
umbilikus terletak di sentral.11
Gastroskisis yang telah didiagnosa prenatal dilahirkan saat cukup bulan. Setelah lahir,
usus diluar perut dilapisi polyethylene wrap, dipasang nasogastric tube, memasang jalur infus
untuk resusitasi cairan dan pemberian antibiotik (ampicillin dan gentamicin). Stabilisasi pasien
kemudian pasien dipindahkan ke ruang operasi atau ke neonatal intensive care unit (NICU).
Setelah terinduksi dengan obat-obat anestesi dan terintubasi dilakukan inspeksi usus secara
seksama dan mekoneum di irigasi menggunakan saline enema hangat dan memanipulasi usus
jika diperlukan. Usus dan organ lain yang berada di luar perut direduksi sambil mengukur
tekanan intragastric abdomen dengan manometry. Defek gastroskisis ditutup menggunakan tali
pusat dan dua lembar tegaderm. Tegaderm dibuka setelah tiga hari post operatif dan tali pusat
juga akan mengering, sementara defek akan menutup secara spontan.11
Jika reduksi primer tidak dapat dilakukan karena tingginya tekanan intragastric (>16
mmHg), dapat digunakan spring-loaded silo. Tali pusat dibungkus dengan kassa vaseline supaya
tetap lembab dan akan digunakan sebagai biologic dressing setelah silo sudah dapat dibuka. Silo
dapat dibuka setelah usus tereduksi secara komplit di dalam rongga abdomen.11
II.5 OMFALOKEL
Omphalocele (omphalos- umbilikus + kele- hernia) adalah defek kongenital dinding
anterior abdomen yang berada pada umbilikal ring, dimana otot rektus berinsersi secara melebar
pada kosta dan tidak bertemu di pertengahan xyphoid. Defek abdomen berukuran antara 2-10
cm. Semua struktur intraabdomen dapat eviserasi termasuk hepar. Omphalocele ditutupi oleh
kantong yang terdiri dari lapisan luar amnion, lapisan tengah Wharton’s jelly dan lapisan dalam
peritoneum. Omfalokel, berdasarkan defek, dibagi menjadi omfalokel dengan defek kecil, dan
omfalokel dengan defek besar (Giant Omphalocele). Omfalokel dengan defek besar apabila
ukuran lebih dari 8 cm disertai dengan terdapatnya hepar di dalam kantong.1,12
3. Harris, Jamie, Poirie, Jennifer, Selip, Debra, Pillai, Srikumar, Shah, Ami N., Jackson,
Carl-Christian, Chiu, Bill. Early Closure of Gastroschisis After Silo Placement Correlates
with Earlier Enteral Feeding. Journal of Neonatal Surgery, 2015; 4(3):28
4. Jwa, Eunkyoung, Chul Kim, Seong, Kim, Dae Yeon, Hwang, Ji-Hee, Namgoong, Jung-
Man, Kim, In-Koo.The Prognostic of Gastroschisis and Omphalocele. Journal of the
Korean Association of Pediatric Surgeons, 2014; 20(2): 38-42
5. Du, Lei, Pan, Wei-Hua, Cai, Wei, Wang, Jun, Wu, Ye-Ming, Shi, Cheng-Ren. Delivery
room surgery: an applicable therapeutic strategy for gastroschisis in developing countries.
World Journal of Pediatrics, 2014; 10(1): 69-73
8. Steven W. Bruch, Jacob C. Langer. Omphalocele and Gastroschisis. Prem Puri. Newborn
Surgery, 2nd edition. London : Arnold, 2003
9. Shin, Jae Ho, Jeon, Ga Won, Sin, Jong Beom. Left-Sided Gastroschisis: A Rare
Congenital Abdominal Wall Defect. Neonatal Medicine, 2015;22(3): 168-172
11. Anthony Sandler et al. A "Plastic" Sutureless Abdominal Wall Closure in Gastroschisis.
39. Journal of Pediatric Surgery, 2004
14. Hamid, Raashid, et al. Importance of the Early Management of Omphalocele Minor.
Journal of Neonatal Biology, 2015; 4(2): 1-4
15. Shawyer, Anna C., Bailey, Karen A., Cameron Brian H. The use of Alloderm for a giant
omphalocele with a ruptured sac and inadequate skin coverage. Journal of Pediatric
Surgery Case Reports, 2013; 1: 267-269
16. Bertin, Koame D., et al. Techniques and Results of the Conservative Treatment of Giant
Omphalocele with 2% Disodium Aqueous Eosin. Clinics Mother Child Health, 2013;
11:1-3