Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

I. PENDAHULUAN

Banyaknya kejadian tidak diharapkan (KTD) yang sebenarnya dapat

dicegah di rumah sakit telah lama menjadi pusat perhatian, di Amerika the
Joint Comission on Accreditation of Health Organization (JCAHO)
mewajibkan rumah sakit untuk melakukan setidaknya satu Failure Mode
and Effects Analysis (FMEA) setiap tahun untuk dapat mengidentifikasi
berbagai upaya pencegahan. FMEA awalnya dikembangkan di luar bidang
pelayanan kesehatan dan sekarang digunakan di pelayanan kesehatan
untuk menilai resiko kegagalan dan kesalahan pada berbagai proses dan
untuk mengidentifikasi area-area penting yang membutuhkan perbaikan.
Di bidang kesehatan sendiri, di Amerika FMEA telah diterapkan di ratusan
rumah sakit dalam berbagai program perbaikan pelayanan kesehatan.

Program perbaikan pelayanan kesehatan yang dapat bertahan lama

dan dapat mengurangi kemungkinan kegagalan hanya dapat dicapai
melalui perbaikan sistem. Failure mode and effects analysis (FMEA)
merupakan suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang
telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan. FMEA merupakan teknik
yang berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk
mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum permasalahan
tersebut muncul/terjadi. FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya
mengenai permasalahan-permasalahan apa saja yang mungkin terjadi
namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.

A. Tujuan
Pelatihan ini bertujuan untuk
1. Memperkenalkan konsep dasar FMEA kepada peserta
2. Membimbing peserta menerapkan FMEA pada kasus simulasi

B. Hasil yang diharapkan

1. Peserta pelatihan memahami konsep dasar FMEA
2. Peserta pelatihan mampu mengidentifikasi proses-proses penting
yang membutuhkan perbaikan
3. Peserta mampu menerapkan FMEA
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009
C. Peserta Pelatihan
1. Pimpinan dan Staf Sarana pelayanan kesehatan (Rumah Sakit,
Puskesmas, Rumah Bersalin dan sebagainya) baik pemerintah
maupun swasta
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009
2. Pimpinan dan Staf lembaga regulator sarana pelayanan kesehatan
(Departemen Kehatan, Dinas Kesehatan, Organisasi Profesi, dan
sebagainya)

D. Metode Pelaksanaan

Penyelenggaraan kegiatan ini dilakukan dengan 2 hari pertemuan

pelatihan, terdiri dari topik-topik sebagai berikut :

Hari I
Waktu Topik Pembicara
08.30-09.00 Pembukaan dr. Hanevi Djasri,
MARS
09.00-10.00 Sesi I (Menentukan proses dr. Hanevi Djasri,
yang mempunyai resiko MARS
tinggi dan membentuk tim)
10.00-10.30 Coffe Break
10.30-11.30 Sesi II (Menyusun diagram dr. Hanevi Djasri,
proses) MARS
11.30-12.30 Sesi III (Brainstorming dr. Hanevi Djasri,
potential faiure modes dan MARS
menentukan efeknya)
12.30-13.30 Lunch Break
13.30-14.30 Sesi IV (Menentukan prioritas dr. Hanevi Djasri,
failure modes) MARS

Hari II
Waktu Topik Pembicara
09.00-10.00 Sesi V (Mengidentifikasi dr. Tjahjono
penyebab utama/root causes Kuntjoro, MPH,
dari failure modes) DRPH
10.00-10.30 Coffe Break
10.30-11.30 Sesi VI (Membuat rancangan dr. Tjahjono
ulang proses) Kuntjoro, MPH,
DRPH
11.30-12.30 Sesi VII (Analisis dan dr. Tjahjono
pengujian terhadap Kuntjoro, MPH,
rancangan ulang proses) DRPH
12.30-13.30 Lunch Break
13.30-14.30 Sesi VIII (Penyusunan tindak dr. Tjahjono
lanjut pelatihan) Kuntjoro, MPH,
DRPH
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009
E. Tempat dan Waktu Pelaksanaan
Tempat : Kampus FK-UGM
Tanggal : 26-27 Juni 2009

F. TIM FASILITATOR
a. dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH
b. dr. Hanevi Djasri, MARS
c. dr. Citra Dewi Fitri Astuti
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

II. Failure Mode and Effect Analysis

8 langkah pelaksanaan FMEA menurut Joint Comission on

Accreditation of Healthcare Organization

Langk Deskripsi
ah
1 Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi dan membentuk
tim (Select a high-risk process and assemble a team)
2 Menyusun diagram proses (Diagram the process)
3 Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat yang
ditimbulkan (Brainstorm potential failure modes and determine
their effects)
4 Menentukan prioritas failure modes (Prioritize failure modes)
5 Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes (Identify root
causes of failure modes)
6 Membuat rancangan ulang proses (Redesign the process)
7 Analisa dan pengujian proses baru (Analyze and test the new
process)
8 Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses (Implement
and monitor the new process)
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Checklist 1. Checklist Pendahuluan untuk Tim FMEA

CakupanIII. WORKSHEETS
FMEA & CHECKLISTS
didefinisikan secara jelas sebagai berikut:
______________________________________________________________________________
Checklist 1. Checklist Pendahuluan untuk Tim FMEA
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Cakupan FMEA didefinisikan secara jelas sebagai berikut:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Misi Tim FMEA adalah sebagai berikut:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Misi Tim FMEA adalah sebagai berikut:
______________________________________________________________________________
Tim bertanggung jawab dalam hal:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Pelaksanaan analisis
 Pembuatan rekomendasi untuk peningkatan/perbaikan
 Penerapan perbaikan
Tim bertanggung jawab dalam hal:
Proses yang dianalisis merupakan proses multidisipiner yang mencakup
 Pelaksanaan analisis
departemen dan disiplin ilmu sebagai berikut:
 Pembuatan rekomendasi untuk peningkatan/perbaikan
 Penerapan perbaikan
1.____________________________________________________________________________
Proses yang dianalisis merupakan proses multidisipiner yang mencakup
2.____________________________________________________________________________
departemen dan disiplin ilmu sebagai berikut:
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
1.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
Anggota Tim FMEA merupakan perwakilan dari departemen/disiplin ilmu
6.____________________________________________________________________________
berikut:
7.____________________________________________________________________________
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009
Anggota Tim FMEA merupakan perwakilan dari departemen/disiplin ilmu
berikut:

1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________

Setiap departemen
Checklist atau
1. Checklist disiplin ilmu untuk
Pendahuluan utama terwakili
Tim FMEA dalam tim.
(lanjutan)
Tim beranggotakan:

Setiap departemen
Individu-individu yang ilmu
atau disiplin mempunyai hubungan
utama terwakili paling
dalam tim.dekat dengan
peristiwa/permasalahan terkait
Tim beranggotakan:
 Individu-individu yang berperan penting dalam penerapan
 Individu-individu
perubahan yang mempunyai hubungan paling dekat dengan
peristiwa/permasalahan terkait
 Seorang pemimpin yang mempunyai pengetahuan luas, dihormati,
 Individu-individu
dan mempunyai yang berperan penting dalam penerapan perubahan
kredibilitas
 Seorang pemimpin
 Seseorang yangyang mempunyaiwewenang
mempunyai pengetahuan luas, dihormati,
dalam dan
pengambilan
mempunyai
keputusan kredibilitas
 Seseorang yang mempunyai
 Individu-individu wewenang dalam
yang mempunyai pengambilan
latar belakang keputusan
pengetahuan
yang berbeda-beda
 Individu-individu yang mempunyai latar belakang pengetahuan yang
 berbeda-beda
Ketua __________________________________________________________________
 Ketua __________________________________________________________________
  Fasilitator_______________________________________________________________
Fasilitator_______________________________________________________________
  Para
Para ahliahli dalam
dalam bidang
bidang terkait
terkait proses
proses sebagai
sebagai berikut:
berikut:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
  Orang
Orang yang
yang bertindak
bertindak membuat
membuat meeting
meeting minutes
minutes ______________________
______________________
Sumber
Sumber daya
daya yang
yang dibutuhkan
dibutuhkan oleh
oleh timtim antara
antara lain:
lain:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Dokumentasi
Dokumentasi historis
historis dari
dari proses
proses meliputi
meliputi hal-hal
hal-hal sebagai
sebagai berikut:
berikut:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Anggaran
Anggaran biaya
biaya timtim sebesar__________________________________________________
sebesar__________________________________________________
Deadline
Deadline penyelesaian
penyelesaian FMEA
FMEA adalah
adalah _________________________________________
_________________________________________
Upaya-upaya yang telah dilakukan dan hasilnya akan dibicarakan dengan
siapa, dengan cara bagaimana, dan seberapa sering: ________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009
Upaya-upaya yang telah dilakukan dan hasilnya akan dibicarakan dengan
siapa, dengan cara bagaimana, dan seberapa sering: ________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Worksheet 1. Penyusunan diagram alir proses

 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Contoh Diagram Alir Proses

Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

I. Pencatuman Tinggi/Berat Badan ke dalam Flowsheet

Dari halaman 1

Dapatkan data Dapatkan data tinggi & Dapatkan data tinggi dan Jika pasien adalah pasien
tinggi & berat berat badan dalam cm berat badan dalam unit ginjal, CHF, atau kelebihan
badan dalam cm dan grams satuan ukuran (inches cairan, atau dokter
dan kg atau feet + inches / lbs meminta penggunaan
*untuk NICU, PICU, Peds, atau lbs + oz) “dry weight”
& MM9

Masukkan data tinggi dan berat badan ke dalam

Cerner menggunakan drop down box untuk
memilih satuan ukuran

Cerner mengkonversikan tinggi

dan berat badan ke dalam cm
dan kg

Cerner mencantumkan ke dalam Cerner mencantumkan ke dalam

Flowsheet dan Pharmnet dalam kg Flowsheet dan Pharmnet dalam
α α
dan cm kg dan cm sebagai item
terpisah: Dry weight untuk
pasien Renal/CHF/kelebihan
cairan
Cerner memasukkan ke
dalam daftar sebagai Total
Body Weight

Ke halaman 3

α = drop down box memungkinkan kita untuk mengetahui satuan ukuran awal dari tinggi/berat badan yang diperoleh

Gambar 3-4. Flowchart Dosis Obat

Sumber: Mission St. Joseph’s Hospital, Asheville, NC

Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Worksheet 2. Identifikasi akibat-akibat yang potensial timbul dari failure mode

Failure Mode and Effect Analysis

Proses/Produk: __________________________ Pemimpin Tim: _______________________Tanggal: / /

Langkah-langkah proses/Item: Langkah : ___________________________________ Deskripsi: _____________________________________.

RPN baru
severity

severity
No Potentia Kemungkinan Kemungkinan Pengendalia

Deteksi

RPN
Rekomenda Siapa? Tanggal

Deteksi
Likelihood

likelihood
l Failure sebab-sebab akibat-akibat n saat ini si tindakan Kapan penilai-
Mode kegagalan dari kegagalan paling an
lambat? ulang

Worksheet 2. Identifikasi akibat-akibat yang potensial timbul dari failure mode

 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Failure Mode and Effect Analysis

Proses/Produk: __________________________ Pemimpin Tim: _______________________Tanggal: / /

Langkah-langkah proses/Item: Langkah : ___________________________________ Deskripsi: _____________________________________.

RPN baru
severity

severity
No Potentia Kemungkinan Kemungkinan Pengendalia

Deteksi

RPN
Rekomenda Siapa? Tanggal

Deteksi
Likelihood

likelihood
l Failure sebab-sebab akibat-akibat n saat ini si tindakan Kapan penilai-
Mode kegagalan dari kegagalan paling an
lambat? ulang
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Contoh pengisian worksheet 2.

Worksheet Gas Canister dari Good Samaritan Hospital
SPONSORS: Jim P., Babbi G., Jeff S.
OWNER: Kelly S.
Failure Mode and Effect Analysis

Proses/Produk: Proses Gas Canister Pemimpin Tim: __________________ Tanggal: 27/10/2003

Langkah-langkah proses/Item: Langkah 1: Identifikasi kebutuhan gas canister. Deskripsi: Penggunaan cadangan – pemesanan tanki baru.
Potentia Kemungkinan Kemungkinan Pengendalia

Deteksi
Rekomenda Siapa? Tanggal

Deteksi
Likelihood

likelihood

RPN baru
severity

severity
RPN
l Failure sebab-sebab akibat-akibat n saat ini si tindakan Kapan penilai-
Mode kegagalan dari kegagalan paling an
lambat? ulang

1 Keterla -Berbagai 4.5 -Penundaan 5. -Penugasan 4.4 117 -Berbagai Rick F.,
m-batan sistem pelayanan 9 pegawai departeme Becky
identifik informal oleh pasien, untuk n uang L., Dave
a-si berbagai misalnya, memeriksa menjadi E,
adanya departemen pembedahan meteran pengguna 19/11/0
kebutuh -Meteran tidak - -Peringatan akan 3
-an akurat Membahayaka dari supplier menerbitka
-Kurangnya n perawatan - n
pengetahuan pasien Pemeriksaan rekomenda
tentang proses - Kegagalan inventaris si yang
-Gas habis kultur di rutin sama
saat di luar laboratorium tingkatanny
jam kerja – a untuk
tidak ada dibagikan
proses
emergency
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Worksheet Gas Canister dari Good Samaritan Hospital (lanjutan)

Failure Mode and Effect Analysis

Proses/Produk: Proses Gas Canister Pemimpin Tim: __________________ Tanggal: 27/10/2003

Langkah-langkah proses/Item: Langkah 2: Approved authorized requisitioner menyelesaikan requisition/daftar permintaan. Deskripsi:

RPN baru
severity

severity
Potentia Kemungkinan Kemungkinan Pengendalia

Deteksi

RPN
Rekomendas Siapa? Tanggal

Deteksi
Likelihood

likelihood
l Failure sebab-sebab akibat-akibat n saat ini i tindakan Kapan penilai-
Mode kegagalan dari kegagalan paling an
lambat ulang
?
1 -Pengisi- -Requistioner 3.6 -Penundaan 4. -Beberapa 4.4 76 -Bagian Rick F.,
an pengganti pelayanan 8 pembatasan bedah, Lab, Becky
requisiti tidak tahu pasien, pada kertas Respirasi, L.,
on/dafta persis misalnya, pemesanan akan Dave E,
r spesifikasi pembedahan - menyusun 19/11/0
permint produk - Pengetahuan dokumen 3
aan -Pada Membahayaka personal yang
yang requisition n perawatan membatasi
salah tercantum pasien pilihan gas
tangki gas -Canister yang
yang tidak terakumulasi di dipesan
sesuai dok dan tidak
digunakan digunakan
pada area
tertentu
-Tidak
memahami
apa yang
harus dipesan
pada form
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

-Produk yang
sama tersedia
dalam
berbagai jenis

Worksheet Gas Canister dari Good Samaritan Hospital (lanjutan)

Failure Mode and Effect Analysis

Proses/Produk: Proses Gas Canister Pemimpin Tim: __________________ Tanggal: 27/10/2003

Langkah-langkah proses/Item: Langkah 3: Requisition untuk Purchasing (Cedric) melakukan penyaringan untuk approved requisitioner –
Memperoleh PO# Deskripsi:

RPN baru
severity

severity
Potentia Kemungkinan Kemungkinan Pengendalia

RPN
Rekomendas Siapa? Tanggal

Deteksi

Deteksi
Likelihood

likelihood
l Failure sebab-sebab akibat-akibat n saat ini i tindakan Kapan penilai-
Mode kegagalan dari kegagalan paling an
lambat ulang
?
1 Tidak -Pembelian 1.8 -Penundaan 3. -Sistem 3 21 - Toko Jeff S.,
bisa tidak pelayanan 8 dokumen penyedia Kelly S.
memper meberikan -Rugi hasil cadangan bahan akan 01/06/0
oleh PO layanan 24 -Proses (back up mengirim 4
(pur- jam/7 hari terlewatkan dokumen) gas pada
chase - kerusakan level-level
order) sistem yang sama –
komputer bagian tidak
-Requisition perlu PO
hilang saat
dikirim
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

-Requisition
tidak
lengkap/tidak
terbaca
-Menggunakan
lembar
pemesanan
yang tidak
tepat

Worksheet Gas Canister dari Good Samaritan Hospital (lanjutan)

Failure Mode and Effect Analysis

Proses/Produk: Proses Gas Canister Pemimpin Tim: __________________ Tanggal: 27/10/2003

Langkah-langkah proses/Item: Langkah 4: Pengiriman fax pemesanan ke supplier dan supplier mengirim nomor konfirmasi. Deskripsi:

RPN baru
severity

severity
Potentia Kemungkinan Kemungkinan Pengendalia

RPN
Rekomendas Siapa? Tanggal

Deteksi

Deteksi
likelihood

likelihood
l Failure sebab-sebab akibat-akibat n saat ini i tindakan Kapan penilai-
Mode kegagalan dari kegagalan paling an
lambat ulang
?
1 Fax -Kesalahan 2 -Penundaan 5. -Supplier 2.6 31
tidak operator pelayanan 9 mengirim
diterima -Salah nomor pasien, kembali fax
-Tidak terkirim misalnya, konfirmasi
dengan benar pembedahan -Cedric
-Penempatan - melakukan
Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

yang salah Membahayaka follow up jika

oleh supplier n perawatan konfirmasi
-Tidak ada pasien tidak
yang - Kegagalan diterima
menerima fax kultur di -Mesin fax
-Mesin laboratorium memberikan
kehabisan laporan
kertas pengiriman
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009
Worksheet 3. Brainstrorming potential failure modes
Criticality Analysis
Nama Proses:

Langka Failure Mode Sering Kegawa Kemudaha Critica Solusi

h- Tidaknya tan n untuk lity
langka terjadi (Severit terdeteksi Index
h (Occuran y) (Detectabi (Risk
proses ce lity) Priorit
y
Numb
er)
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Contoh pengisian worksheet 2

z Criticality Analysis
Nama Proses: Penentuan Dosis Berdasarkan Berat Badan

Langka Failure Mode Sering Kegawa Kemudah Critica Solusi

h- Tidaknya tan an untuk lity
langka terjadi (Severit terdeteksi Index
h (Occuran y) (Detectab (Risk
proses ce) ility) Priorit
y
Numb
er)
Pasien Informasi yang 130
masuk didapat tidak
melalui konsisten oleh
berbaga karena berbagai
i entry entry point dan
point standar
Apakah Berat badan tidak 94
data selalu diperoleh
berat atau diketahui
badan
sudah
diperole
h
Data Berat badan tidak 156 Aturan
berat akurat oleh karena keperawata
badan tidak ada standar n tertulis
diperole tetap untuk built- mengenai
h in, bed, atau walk- standar
on scales pengukuran
(misalnya, apakah berat
pasien saat itu badan,
memegang kotak termasuk
telemetri?) menggunak
an metric
system
dalam
penulisan
berat badan
Tidak ada 64
informasi berat
badan yang
diperoleh karena
pasien terlalu
berat untuk
ditimbang
Apakah Berat badan tidak 85
berat tepat oleh karena
badan tidak dilakukan
merupa kalibrasi skala
kan secara periodik
berat
badan
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

sebenar
-nya?
Berat badan tidak 124
tepat karena skala
yang berubah-
ubah

Bersambung

Worksheet 2. Criticality analysis untuk penentuan dosis obat berdasarkan berat

badan

Criticality Analysis (lanjutan)

Nama Proses: Penentuan Dosis Berdasarkan Berat Badan

Langka Failure Mode Sering Kegawa Kemudaha Critica Solusi

h- Tidakny tan n untuk lity
langka a terjadi (Severit terdeteksi Index
h (Occuran y) (Detectabi (Risk
proses ce) lity) Priorit
y
Numb
er)
Apakah Pasien tidak 82
berat mengetahui
badan berapa berat
merupa badannya
kan
berat
badan
yang
dinyata
kan
pasien
Apakah Berat badan tidak 169 Ketentuan
berat tepat karena pengukura
badan perkiraan yang n berat
merupa sembarang badan
kan mencakup
berat cara
badan memperkir
sebenar akan berat
-nya? badan
melibatka
n lebih
dari 1
orang dan
perkiraan
rata-rata
Pencata Kesalahan 114
t-an pencatatan berat
berat badan karena kg
badan dimasukkan dalam
lb dan sebaliknya
Dosis Penghitungan 189 Kebijakan
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009
obat dosis tidak tepat pengukura
dapat karena berat n berat
dihitung badan yang tidak badan
atau tepat. menjelask
dicocok- an
kan bagaima-
menggu na cara
-nakan mendapat-
berat kan berat
badan. badan
secara
tepat.
Kesalahan 189 Pembuata
penghitungan n software
dosis obat karena dosis obat
penggunaan berdasar-
rumus yang salah. kan berat
badan
digunakan
pada
tahun
2005
Worksheet 2. Criticality analysis untuk penentuan dosis obat berdasarkan berat
badan
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Worksheet 4. Menentukan failure modes prioritas

Potential Failure Modes per Tahapan dalam Proses ________________________

Ranking of Occurance (OCC) Severity (SEV) Detectability (DET) Critical Effects (CE) (Occurence x Severity)

Approach #2
# Tahapan Proses Kegagalan OCC SEV DET CE Priorita
s

Contoh pengisian worksheet 4

 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Potential Failure Modes per Tahapan dalam Proses Pemberian IV Quaboag VNA and Hospice, Palmer, MA.
Ranking of Occurance (OCC) Severity (SEV) Detectability (DET) Critical Effects (CE) (Occurence x Severity)

Approach #2
# Tahapan Proses Kegagalan OCC SEV DET CE Priorita
s

1 Sumber referral Informasi tidak tepat. 7 5 2 35 #35

Pemesanan tidak lengkap. 3 5 1 15
Tidak ada referral ke perusahaan IV. 3 1 1 3
Pesanan dokter tidak tersedia untuk klarifikasi dosis obat. 2 3 1 6
Data terkait dengan dosis pertama sebelumnya tidak ada/tidak sesuai – tidak
ada konfirmasi mengenai dosis yang pertama kali diberikan. 2 5 1 10

2 Perusahaan IV Pesanan dokter tidak terkirim. 1 1 1 1 #1

Penundaan waktu pengiriman obat dan persediaan. 4 3 1 12
Resep untuk TPN, termasuk bahan-bahan di dalamnya, tidak terkirim ke VNA
untuk verifikasi dengan larutan yang dikirim ke rumah. 9 8 1 72
Obat atau dosis obat yang dikirim ke rumah salah. 1 3 7 3
Peralatan IV tidak sesuai/tidak dapat bekerja dengan semestinya (misalnya,
alarm tidak bekerja, masalah-masalah elektrik lain). 2 3 5 6
Pesanan dokter tidak sesuai menurut standar perusahaan IV. 2 3 1 6

3 Penugasan RN (Registered Tidak ada staf yang berkompeten. 3 4 1 12

Nurse) Penugasan kepada RN yang tidak berkompeten. 1 6 1 6
Penugasan tidak dilakukan tepat waktu. 1 3 5 3
Admission tertunda karena pengaturan staff. 3 3 1 9

4 Pemberian IV oleh RN di Peralatan atau obat tidak tersedia. 3 3 1 9

rumah pasien Salah pasien. 1 5 1 5
Protokol yang digunakan untuk identifikasi vascular access device salah. 3 8 9 24 #11
Kesalahan obat atau dosis obat yang dimasukkan lewat infus – perawat tidak
melakukan verifikasi antara pesanan dengan obat yang ada di rumah. 1 9 5 9
Pencampuran obat yang tidak tepat sehingga perlu diulang. 3 8 9 2 #12
Teknik yang tidak steril. 3 8 9 24 #13
Tidak dilakukan pemeriksaan terhadap peralatan IV mengenai ketepatan
dosis, sistem alarm, dan elektrik. 2 8 9 16
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Potential Failure Modes per Tahapan dalam Proses Pemberian IV (lanjutan)

# Tahapan Proses Kegagalan OCC SEV DET CE Priorita

s

Pemberian IV oleh RN di Penyimpanan obat yang tidak tepat (di luar lemari es). 4 6 5 24 #14
rumah pasien (lanjutan) Cairan infus keruh. 1 8 9 8
Tidak mengetahui bahwa obat sudah kadaluwarsa. 2 6 9 12
Flushing yang tidak tepat. 2 7 9 14
Pemberian label pada flush tidak sesuai. 2 7 5 14
Ukuran syringe yang digunakan untuk flushing tepat. 3 7 7 21
Kecepatan atau kalibrasi kecepatan pump tidak tepat. 5 8 9 40 #2
Penggunaan filter yang tidak tepat – tidak dipersiapkan dengan benar. 3 8 9 24 #15
Udara tidak dikeluarkan dari selang. 3 8 9 24 #16
Alat tidak diperiksa untuk menghindari kebocoran infus. 3 8 9 24 #17
Pengaturan yang tidak tepat selang/pump ke pasien. 4 7 3 28 #7
Perawat tidak familiar terhadap alarm serta pencarian dan pemecahan 5 7 3 35 #3
masalah. 3 8 3 24 #18
Tidak dapat mengenali efek samping obat. 3 8 3 24 #19
Tidak menanyakan mengenai alergi/sensitivitas/dan kebutuhan dosis awal 7 3 1 21
sebelumnya. 2 10 1 20
Tidak melakukan informed consent.
Pasien mengalami reaksi anafilaksis selama pemberian infus.

5 Edukasi pasien oleh Perawat Tidak dapat menilai kemampuan pasien untuk memahami/menjalankan 4 8 3 32 #6
pengobatan. 7 5 3 35 #4
Kurangnya konsistensi mengenai materi edukasi yang diberikan kepada 3 5 5 15
pasien.
RN tidak membawa handout untuk edukasi kepada pasien.

6 Pelaksanaa sendiri oleh Pasien lupa dosis/waktu pemberian dari obat yang diresepkan. 5 5 3 25 #8
pasien Tidak melakukan flush denga tepat dan terjadi sumbatan. 5 3 2 15
Teknik sterilitas yang jelek sehingga menyebabkan infeksi. 2 5 3 10
Tidak bisa mengikuti prosedur yang tepat mengenai IV – terkait komplikasi. 2 5 3 10
Pasien tidak melaporkan adanya masalah (misalnya, kebocoran, darah naik
ke selang, persediaan yang tidak mencukupi). 2 5 3 10
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Tidak melakukan penyimpanan persediaan IV/obat dengan tepat untuk

menghindari kontaminasi. 5 5 3 25 #9

7 On-going Reassessment oleh Tidak mematuhi protocol IV mengenai reassessment dan perawatan IV 5 5 3 25 #10
NR device.
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009
Worksheet 5. Menentukan apakah failure modes perlu
ditindak lanjuti dengan HFMEA Decision Tree
HFMEA Decision Tree

1. Apakah hazard tersebut

cukup sering terjadi dan
cukup gawat untuk
memerlukan tindakan
pengendalian? (misalnya TIDAK

YA
2. Apakah failure tersebut
merupakan satu-satunya titik
kelemahan dalam proses
(misalnya, apakah failure TIDAK
tersebut akan menyebabkan
terjadinya failure di tingkat

YA

3. Apakah ada langkah

pengendalian yang efektif STOP
untuk hazard yang
teridentifikasi tersebut? YA

TIDAK

4. Apakah hazard tersebut

sangat nyata dan jelas sehingga
langkah pengendalian tidak
diperlukan? (Detectability) YA

TIDAK

Lanjutkan ke
langkah
ke-5 HFMEA

Keputusan STOP harus dibuktikan secara rasional

Sumber: VA National Center for Patient Safety, Ann Arbor, MI.

 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Worksheet 6. Melakukan Root Cause Analysis dengan Diagram FishBone

 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009

Checklist 2. Sistem atau Proses yang Bermasalah

Gunakan checklist ini untuk mengidentifikasi dan memberi rangking sistem atau proses
yang bermasalah. Gunakan bagian 1 untuk identifikasi masalah yang merupakan faktor
primer dan bagian 2 untuk identifikasi masalah yang yang dianggap sebagai faktor
pendukung.

Permasalahan Sumber  Uji  Komunikasi informasi

Daya Manusia kompetensi/kecakapa antara individu/peserta
 Kualifikasi staff n setelah pelatihan yang berkaitan
 Ditetapkan
 Verifikasi  Kompetensi staff Permasalahan
 Review dan update  Verifikasi awal Manajemen Lingkungan
secara teratur  Review dan verifikasi  Lingkungan fisik
secara teratur  Kesesuaian dengan
 Kualifikasi dokter proses yang
 Ditetapkan dilaksanakan
 Verifikasi  Penerangan
 Review dan update  Kompetensi dokter  Pengendalian suhu
secara teratur  Verifikasi awal  Pengendalian
 Review dan verifikasi kebisingan
 Kualifikasi staff secara teratur  Tata ruang
perwakilan  Paparan terhadap
 Ditetapkan  Kompetensi staff resiko infeksi
 Verifikasi perwakilan  Kebersihan
 Review dan update  Verifikasi awal
secara teratur  Review dan verifikasi  Sistem untuk identifikasi
secara teratur resiko di lingkungan
 Pelatihan staff
 Kecukupan materi  Supervisi staff  Kegiatan pengendalian
program pelatihan  Mencukupi untuk mutu
 Penerimaan pegawai baru  Kecukupan prosedur
pelatihan yang  Mencukupi untuk dan teknik
penting tindakan beresiko  Inspeksi
 Uji tinggi
kompetensi/kecakapa  Respon darurat dan
n setelah pelatihan  Susunan staff saat ini failure-mode yang
 Berdasarkan terencana, teruji, dan
 Pelatihan dokter penilaian ketajaman terlaksana
 Kecukupan materi pasien yang layak
program pelatihan  Berdasarkan beban Permasalahan
 Penerimaan kerja yang layak Kepemimpinan dan
pelatihan yang Komunikasi
penting  Jadwal praktek saat ini  Suasana/kebudayaan
 Uji  Keinginan kerja yang kondusif terhadap
kompetensi/kecakapa lembur pengurangan resiko
n setelah pelatihan  Waktu kerja  Koreksi diidentifikasi dan
 Waktu antar shift dilaksanakan
 Pelatihan staff untuk pergantian  Inisiatif pengurangan
perwakilan shift resiko mendapatkan
 Kecukupan materi prioritas perhatian
program pelatihan Permasalahan  Batasan terhadap
 Penerimaan Manajemen Informasi komunikasi mengenai
pelatihan yang  Ketersediaan informasi resiko dan error
penting  Ketepatan informasi  Komunikasi
 Kecermatan informasi  Ada, secukupnya
 Kejelasan informasi  Metode yang tepat
 Modul Pelatihan Failure Mode and Effect Analysis 2009
 Paham
 Tepat waktu
 Adekuat

 Pengendalian dan
Kebijakan Manajerial
 Pengendalian dan
kebijakan yang
sesuai pada
tempatnya
 Kebijakan dijalankan
 Komunikasi terkait
dengan perubahan
kebijakan
Worksheet 7. Impementasi dan Monitoring Rancangan Ulang Proses
Siklus , atau Daftar Strategi

No Apa? Siapa? Kapan Status Komentar / Solusi nyata

. paling P-D-S-
lambat? A

3
Contoh pengisian worksheet 7

Siklus , atau Daftar Strategi

SIKLUS atau DAFTAR STRATEGI: Manajemen Proses Gas Canister Tanggal awal pelaksanaan: 17 November
2004
Update terakhir: 11/11/2004 Tanggal akhir pelaksanaan 16/11/04
Tujuan Proyek: Untuk meningkatkan keamanan, perlindungan, dan penyimpanan gas-gas canister.

Tujuan 1: Penyimpanan gas canister yang aman, terlindungi, dan terpusat, paling lambat 1 Juni 2004
Tujuan 2: Membangun central inventory control system yang efektif untuk gas-gas canister, paling lambat 1
Juni 2004
Tujuan 3: Memperbaiki penyimpanan, log in, double check, dan persamaan level pada level departemen yang
menggunakan, paling lambat 1 Juni 2004
Tujuan 4: Mengurangi resiko cedera pasien dan pegawai, paling lambat 1 Juni 2004.

No. Apa? Siapa? Kapan paling Status P- Komentar / Solusi nyata

lambat? D-S-A

1 Melakukan penelitian mengenai guideline OSHA mengenai penyimpanan Cyndi H. 1/12/2003 Lengkap
beberapa gas bersama-sama (O2 dan Nitrous Oxide)

2 Mendapatkan persediaan tambahan tutup canister Kelly S. 19/5/2004 Lengkap Semua canister ditutup, tutup tambahan akan disimpan di
ruang penyimpanan gas.

3 Tidak menerima cansiter tanpa tutup dari supplier Kelly S. 5/1/2004 Lengkap Tercantum dalam kebijakan

4 Supplier memberikan edukasi kepada orang kunci dari bagian mengenai Anita A. 5/1/2004 Lengkap Edukasi safe handling kepada bagian Respiratory Care,
penggunaan dan penyimpanan secara aman Physical Therapy, dan Perawat oleh supplier selama bulan
Desember.

5 Mengajarkan Material Distribution terkait proses pengendalian inventaris Kelly S. 17/5/2004 Lengkap
terpusat yang baru
6 Memperoleh set equipment-handling carts Kelly S. 17/5/2004 Lengkap

7 Bagian Terapi Respirasi memperoleh cart untuk transport cansiter Anita A. Lengkap Lengkap Saat ini tersedia tiga transport carts per unit

8 Mengetahui apakah canister gas campuran (terutama campuran CO2 dan
O2) memiliki fail-safe regulators
Rick F. 1/12/2004 Lengkap Hampir semua gas mempunyai regulator khas yang dengan
baik sekali dapat mengurangi kemungkinan bahwa jenis gas
yang tidak tepat secara tidak sengacja dihubungkan
(regulator nitrogen berbeda dari O2, regulator O2 berbeda
dari CO2). Meskipun demikian, berbagai tingkat konsentrasi
campuran dari gas yang berbeda dapat mempunyai regulator
yang sama (Tangki dengan 60% O2 dan 40% CO2 dapat
memiliki regulator yang sama dengan tangki dengan 70%
O2 dan 30% CO2).

9 Tukarkan tangki O2 dengan E lights (dengan protected regulator) Anita A. Lengkap Tangki yang setingkat (bukan E-lites) harus tetap dijaga
untuk ER/Transport Vent

10 Mengetahui apakah supplier dapat memeriksa kalibrasi regulator setiap Anita A. 5/1/2004 Lengkap Catatan: untuk vendor, kalibrasi ulang regulator berdasarkan
kali canister diganti pergantian silinde bukan merupakan standar praktek.
Checklist 5. Komponen – komponen Siklus PDSA
Plan
 Mengembangkan atau
merancang proses baru atau
merancang ulang atau
memperbaiki proses yang
telah ada.
 Menentukan bagaimana
menguji proses baru atau
membuat rancangan ulang
proses.
 Mengidentifikasi ukuran yang
dapat digunakan untuk
menilai keberhasilan dari
strategi dan apakah tujuan
tercapai.
 Menentukan bagaimana
mengumpulkan ukuran
keberhasilan.
 Data yang ingin dikumpulkan
tersedia.
 Hasil dapat dilaporkan dengan
cara yang bermanfaat bagi
organisasi dan pihak lain yang
berminat
Do
 Melakukan pengujian terhadap proses
baru atau rancangan ulang, terutama
pada skala kecil.
 Mengumpulkan data mengenai
ukuran keberhasilan.
Study
 Menilai hasil pengujian.
 Menentukan apakah perubahan
berhasil
 Mengidentifikasi setiap pembelajaran.
Act
 Implementasi perubahan secara
permanen.
atau
 Melakukan modifikasi dan
menjalankannya melalui siklus
pengujian lain.
atau
 Meninggalkan dan membuat
pendekatan baru untuk melakukan
pengujian.
CONTOH FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
Health care failure mode and effect analysis (HFMEA): sebuah analisis
resiko proaktif yang bermanfaat di bangsal onkologi anak.
Pada Agustus 2003, suatu kejadian near accident pada penggunaan kemoterapi
di bangsal onkologi anak dilaporkan kepada Committee for (Near) Incidents in
Patient Care di salah satu rumah sakit di Belanda. Jadwal pemberian kemoterapi
yang diterima petugas farmasi tidak jelas, dan hal ini hampir saja menyebabkan
kesalahan dalam penyiapan obat kemoterapi. Petugas farmasi yang melaporkan
kejadian near incident ini mengusulkan adanya suatu perubahan yang nyata
dalam prosuder kerja untuk menghindari hal seperti ini terulang kembali. Pihak
manajemen rumah sakit meminta koordinator patient safety di rumah sakit
untuk menganalisa proses kemoterapi di bangsal onkologi anak. Untuk menjamin
bahwa analisis tersebut dapat ditindaklanjuti dengan baik, analisa difokuskan
pada salah satu agen kemoterapi yaitu vincristine. HFMEA dilakukan antara
bulan Januari dan April 2004, sementara implemenatasi perbaikan yang
diusulkan dilakukan mulai pertengahan tahun 2004.

Pembentukan Tim HFMEA:

Anggota tim berasal dari berbagai disiplin ilmu. Tim terdiri dari 9 anggota tetap
dan 2 penasehat. Ibu dari pasien yang menerima kemoterapi juga menjadi salah
satu anggota tim. Tim diketuai oleh koordinator patient safety ruamh sakit.
Koordinator patient safety melapor secara langsung ke direksi rumah sakit.
Kepala Bagian Onkologi Anak dan Kepala Bagian Farmasi Anak berperan sebagai
penasehat. Anggota tim terdiri dari 3 kelompok disiplin ilmu: pegawai farmasi
(seorang pegawai senior dan ahli farmasi), dua orang perawat, dan staf medik
(ahli onkologi anak yang berkedudukan sebagai supervisor bangsal dan residen
di bagian onkologi anak).

Penyusunan Diagram Proses:

Tim membuat diagram alir proses dengan mengidentifikasi proses-proses dan
sub-proses sub-proses utama. Proses dibagi menjadi 3 tahap utama: peresepan,
pemrosesan oleh bagian farmasi, dan pemberian obat oleh perawat. Oleh karena
terdapat dua cara pemberian vincristine, tahap pemberian dibagi menjadi 9
subproses (untuk cara pemberian melalui vena perifer) dan (11 subproses untuk
pemberian melalui vena sentral).
Diagram Alir Proses
Selanjutnya, dilakukan identifikasi potential failure modes pada setiap proses.
Kemudian, tingkat keparahan dan probabilitas untuk setiap potential failure
modes ditentukan melalui konsensus tim.
Skor Hazard ditentukan berdasarkan hazard scoring matrix dari DoSier et al.
seperti yang tercantum pada tabel berikut:
Probabilitas Tingkat kegawatan dari akibat yang ditimbulkan
Catastrophic Major Moderate Minor
Frequent 16 12 8 4
Occasional 12 9 6 3
Uncommon 8 6 4 2
Remote 4 3 2 1

Skor Hazard ≥8 dipandang cukup relevan (resiko tinggi) sebagai failure mode
yang membutuhkan analisis lanjut. Pohon masalah kemudian digunakan untuk
menentukan apakah failure mode tersebut perlu ditindaklanjuti berdasarkan
tingkat keparahan, tidak adanya alat ukur pengendalian yang efektif, dan
kurangnya detectability. Selanjutnya dilakukan identifikasi penyebab-penyebab
dan penentuan rekomendasi perbaikan untuk setiap failure modes yang
memenuhi ketiga kriteria tersebut.
Failure modes dan rekomendasi dari Tim HFMEA

Tahapan Failure Skor Penyebab Rekomendasi Langkah Penanggu Implement

Proses modes Hazar Pengendalian ng jawab asi
d
(1A) (1) Jadwal 6 Dokter (1) Menyusun  Pertemuan Perawat +
Jadwal rencana spesialis prosedur standar rutin para staf
rencana kemotera onkologi untuk perubahan onkologi
kemotera pi sudah anak tidak jadwal  Instruksi Supervisor
pi lewat memperba kemoterapi kepada
harui residen yang
jadwal sedang stase
rencana selama 2
kemoterapi bulan
4 Supervisor +
(2) Salah Jadwal (2) Mengalihbahasak
pengertia tertulis an jadwal  Evaluasi 2 Supervisor
n jadwal selain kemoterapi bulan
kemotera dalam kemudian
pi bahasa  Instruksi
Belanda kepada Kepala
atau residen yang
Inggris sedang stase
di bagian
onkologi
 Selama 2
bulan dalam
prosedur
standar
spesialis
onkologi

Divisi Mutu Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan, 30-31 Maret 2009 Page 42
(1C) Entry (3) Kesalahan 8 (1)Beban (3) Menghitung  Masa Supervisor +/-
penghitun penghitun kerja jumlah minimal percobaan 6
gan dosis gan dosis residen, dan tidak bulan
dan oleh mengganti
peresepa residen residen dlm satu
n obat di (2)Panggila waktu yang sama Residen -
CPOE oleh n yang (4) Mengijinkan  Masa
residen sering residen percobaan 2
menuliskan bulan
perintah
kemoterapi tanpa
(3)Sering interupsi, Supervisor +
terjadi mematikan pager
interupsi setelah pukul  Masa
17.00 percobaan 2
8 Residen (5) Menulis perintah bulan Farmasi Kemungkin
(4) Perubaha tidak kemoterapi di an
n pada mengetahu ruang yang  Dalam
resep i perawat terpisah penelitian
tidak yang
diketahui bertugas (6) Menginstal sistem
oleh 8 administrasi
perawat terkontrol
(5) Perubaha Tidak ada elektronik (bar
n pada bukti cetak codes).
resep dari
tidak perubahan
diketahui pada resep Tidak ada,
oleh di farmasi masalah sudah
petugas dipecahkan oleh
farmasi ahli IT

(2A) (6) Dosis 8 Perubahan (7) Pemberitahuan  Masa Petugas +

Resep obat yang pada resep kepada pihak farmasi percobaan 2 farmasi

Divisi Mutu Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan, 30-31 Maret 2009 Page 43
diterima diberikan tidak serta melalui telepon untuk bulan
oleh CPOE oleh merta memastikan bahwa
faramsi diketahui perubahan resep
adalah oleh telah diproses
dosis farmasi dengan benar
lama
setelah
adanya
perubaha
n resep
(3.1E) (7) Tidak 3 Memposisik (8) Dokter harus  Instruksi Supervisor +
Pemasang mungkin an secara mengevaluasi i.v. kepada
an selang mengamb ekstravask line residen yang
pengobat il darah uler sedang stase
an ke dari akses selama 2 Perawat
pasien vena bulan
sentral  Informasi
kepada
perawat
selama 2
bulan

(3.2E) (8) 6 Residen (9) Hanya dokter  Prosedur Supervisor +

Pemasang Ekstravasasi tidak spesialis onkologi standar
an dan akses vena menyadari yang selama 6 Perawat
pengecek perifer resiko dari diperbolehkan bulan
an jarum ekstravasa memberikan  Informasi
i.v. si vincristine via kepada Supervisor
vincristine akses intravena perawat
perifer selama 1
bulan
 Instruksi
kepada
residen yang
sedang stase
selama 2

Divisi Mutu Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan, 30-31 Maret 2009 Page 44
 bulan

Penanggung jawab: Perawat: perawat senior; Supervisor: supervisor bangsal onkologi anak (dokter spesialis onkologi
anak); Kepala: kepala bagian onkologi anak; Residen: residen anak yang sedang menjalani stase di bangsala onkologi;
Petugas farmasi: kepala bagian faramsi anak.

Divisi Mutu Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan, 30-31 Maret 2009 Page 45
 IV. DAFTAR PUSTAKA

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 2005. Failure

Mode and Effect Analysis in Health Care: Proactive Risk Reduction. 2nd
ed. Joint Commission Resources: Illinois.
Van Tilburg CM, Leistikow IP, Rademaker CMA, Bierings MB, van Dijk ATH.
Health care failure mode and effect analysis: a useful proactive risk
analysis in pediatric oncology ward. Qual Saf Health Care 2006;15:58-
64.