SURAT PEMBERITAHUAN MASA

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)

BAGI PEMUNGUT PPN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN 1107 P
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Beri tanda X dalam yang sesuai

Nama Pemungut : NPWP : - - - -

Alamat : Masa : s.d. -

No. Telp : 0 Pembetulan Ke : …….. (……………………)

Usaha : BENDAHARAWAN PEMERINTAH

Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU
Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui
1 Rp
KPPN
PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui
Rp
KPPN
Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM
Rp
melalui KPPN

2 PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara
dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

Rp
Pengeluaran

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut Rp

PPn BM yang dipungut Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

X SSP

1 PPN sebanyak 1 Lembar Rp

2 PPn BM sebanyak 0 Lembar Rp

…………………………..
Perhatian

Pernyataan ACEH TIMUR 04032014

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya
Kuasa Bendaharawan/P
adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat
Tanda tangan :
Nama Jelas :

X Pemungut Jabatan : BENDAHARA

Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.02
107 PUT
-

0 1

TAH

0 3

harawan/Pengurus

AHARA
 LAMPIRAN 1 F
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : s.d. 0 0 - 2 0
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (………….)

NAMA PEMUNGUT :

NPWP :

FAK T U R PAJAK Kode dan Nomor

Tanggal Bayar
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Tagihan P
Diganti
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 1

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

1 - - - - - - -

2 - - - - - -

3 - - - - - - - -
 4 - - - - - - - -

5 - - - - - - - -

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 2 - 0

C. JUMLAH (A+B) - 0
D.1.2.32.03
FO R M U LI R
1107
PUT 1

Tanggal Setor
PPN PPn BM

-
-

-
 LAMPIRAN 1 F
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : s.d. 0 0 - 2 0
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (………….)

NAMA PEMUNGUT :

NPWP :

FAK T U R PAJAK Kode dan Nomor

Tanggal Bayar
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Tagihan P
Diganti
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

10

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 1

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

6 - - - - -

7 - - - - -

8 - - - - -
 9 - - - - -

10 - - - - - -

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 2 - 0

C. JUMLAH (A+B) - 0
D.1.2.32.03
FO R M U LI R
1107
PUT 1

Tanggal Setor
PPN PPn BM

-
- -

- -

-
 LAMPIRAN 2 FO
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : s.d. - 2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (……….……….)

NAMA PEMUNGUT :

NPWP :

FAK T U R PAJAK Kode dan Nomor

No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Diganti P

10

11

12
 13

14

15

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 3

D.1.2.32.04
FO R M U LI R
1107
PUT 2

Tanggal Setor

PPN PPn BM
DATA BENDAHARAWAN PEMERINTAH

BENDAHARA SPT MASA

TANGGAL LAPOR
INSTANSI NAMA NPWP ALAMAT KAB/KOTA TELP SPT

SDN 1 JULOK RAYEUK SELATAN TIHAJAR 00.804.865.4-105.000 JULOK RAYEUK SELATAN ACEH TIMUR 04032014

JUMLAH

KOLOM TANGGAL DIISI DENGAN FORMASI DDMMYYYY, APABILA KOSONG DIBERI TANDA STRIP (-)
SPT MASA REKANAN

MASA TAHUN NO NAMA NPWP NO.FAKTUR TANGGAL HARGA BELI=

FP YANG NILAI SSP
PAJAK DPP SSP + DPP
DIGANTI PPN

12 2013 1- - - - - 350,000 3,500,000 3,850,000

- - - - - 150,000 1,500,000 1,650,000

- - - - - - 0

- - - - - - 0

- - - - - - 0

- - - - - - 0

- - - - - - 0

- - - - - - 0

- - - - - - - 0

- - - - - - - 0

500,000

1 -

-
 TANGGAL

BAYAR SETOR PPN

TAGIHAN

31122013 31122013

31122013 31122013

- -

- -