IFRS.14.

034
Halaman 1
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Dari 4 halaman
DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231

”PRO JUSTITIA”

VISUM ET REPERTUM
------ No : IFRS.14.034 -----

Berdasarkan permintaan tertulis dari : Kepolisian Resort XXX Sektor Kendal, Nomor Polisi :
R/00/VIII/2014/Satreskrim, tertanggal : 25 Agustus 2014, perihal : Permintaan Visum et
Repertum Mayat, maka saya yang bertanda tangan di bawah : -----------------------------------------
---------- Nama : dr. C. Bambang Widhiatmoko, Sp.F. ---------------------------------
---------- Pangkat / NRP : Komisaris Polisi / 70012140 -------------------------------------------
---------- Jabatan : dokter spesialis forensik / ahli kedokteran kehakiman -------------
---------- Instansi : Biddokkes Polda Jawa Timur -----------------------------------------
pada tanggal : 26 Agustus 2014, pukul : 23.00 - selesai, bertempat di ruang otopsi Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Nganjuk, telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah
yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut : --------------------------------------
---------- Nama : x -----------------------------------------------------------------
---------- Umur : 18 th. -----------------------------------------------------------------------
---------- Jenis / Kelamin : Perempuan. ---------------------------------------------------------------
---------- Warga Negara : Indonesia ------------------------------------------------------------------
---------- Alamat : RT.7 RW.5, Desa Karang rejo, Kecamatan
------------------------------------- Kendal, Kabupaten Ngawi. --------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------

A. PEMERIKSAAN LUAR : -----------------------------------------------------------------------------
1. Pembungkus Mayat : ---------------------------------------------------------------------------------
- kantong mayat berwarna kuning bertuliskan ”RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
KEDIRI” ----------------------------------------------------------------------------------------
- satu lembar plastik transparan. ------------------------------------------------------------
2. Label Mayat : tidak ditemukan label ---------------------------------------------------------------
3. Pakaian/benda melekat pada mayat : tidak ditemukan pakaian atau perhiasan. Pada
bagian kelamin tertutup satu lembar kain warna putih ukuran sembilan belas sentimeter
kali dua puluh tujuh sentimeter. -----------------------------------------------------------------
4. Benda lain di samping mayat : tidak ditemukan. -------------------------------------------------
5. Kaku mayat tidak ditemukan. Lebam mayat menetap pada bagian belakang tubuh yang
tidak tertekan. Tanda-tanda pembusukan : pada perut kanan bawah ditemukan warna
keunguan, pada rongga mulut dan lubang telinga ditemukan cairan merah. -----------------
6. Mayat berjenis kelamin perempuan, perkiraan umur antara lima belas tahun hingga dua
puluh tahun, warna kulit sawo matang, gizi cukup, panjang badan seratus lima puluh satu
koma lima sentimeter. Bentuk kepala bulat lonjong. Rambut kepala hitam, ikal, lebat,
sebahu, dua puluh satu sentimeter. Gigi geraham bungsu tidak lengkap. ---------------------
7. Ciri khusus : tidak ditemukan.
-------------------------------------------------------------------
8. Kepala :
------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kulit wajah hingga dada atas (di bawah pangkal leher) berwarna merah kebiruan. ----
- Dahi : ditemukan satu buah luka lecet berbentuk garis lengkung (bulan sabit) panjang
nol koma delapan sentimeter pada dahi kanan atas. -----------------------------------------
- Mata kanan : kelopak mata berwarna kebiruan, pada selaput lendir kelopak mata atas
dan bawah ditemukan bintik bintik perdarahan bawah kulit, pada selaput lendir bola
mata ditemukan pelebarah pembuluh darah. Selaput bening bola mata: keruh. Selaput
 IFRS.14.034
Halaman 2
Dari 4 halaman

pelangi mata : hitam. Mata kiri : kelopak mata tidak ditemukan kelainan, pada
selaput lendir kelopak mata atas dan bawah ditemukan bintik-bintik perdarahan
bawah kulit. Selaput lendir bola mata ditemukan pelebaran pembuluh darah bawah
kulit. Selaput bening bola mata : keruh. Selaput pelangi mata: hitam. ------------------
- Hidung: tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------------
- Telinga: tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Pada lubang telinga kiri dan kanan
ditemukan keluar cairan bewarna merah. -----------------------------------------------------
- Mulut: bibir berwarna kebiruan. Pada bagian kiri selaput lendir bibir bawah
ditemukan luka memar ukuran dua sentimeter kali dua setengah sentimeter, pada
bagian kiri selaput lendir bibir atas ditemukan luka memar ukuran nol koma lima
sentimeter kali satu sentimeter. Gusi pucat kebiruan. Pada rongga mulut dan sela gigi
ditemukan cairan bewarna merah. Ujung lidah berada di antara deretan gigi atas dan
bawah. ----------------------------------------------------------------------------------------
9. Leher : kulit leher berwarna merah kebiruan, pada sisi depan ditemukan daerah berwarna
pucat dikelilingi area berwarna kebiruan, melintang dari kanan ke kiri, panjang empat
belas sentimeter, lebar empat sentimeter. Di dalam area pucat ditemukan tiga buah luka
lecet membujur rerata panjang dua koma lima sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------
10. Dada : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------
11. Perut : Pada daerah penonjolan tulang panggul pinggang kiri ditemukan luka memar
kebiruan ukuran tujuh koma lima sentimeter kali empat koma lima sentimeter, di atas
luka tersebut ditemukan luka-luka lecet berbentuk garis-garis sejajar, rerata panjang luka
empat sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter. Pada perut bawah kiri ditemukan luka
lecet bentuk tidak beraturan ukuran dua sentimeter kali empat sentimeter. Pada perut
bawah tengah ditemukan luka lecet ukuran satu koma delapan sentimeter kali dua
sentimeter. Pada perut bawah kanan ditemukan empat buah luka lecet berbentuk garis –
garis sejajar membujur rerata panjang tiga koma lima sentimeter. ----------------------------
12. Punggung : pada pinggul kanan ditemukan tiga buah luka lecet berbentuk garis
membujur hampir sejajar, panjang rerata empat belas sentimeter dengan lebar nol koma
dua sentimeter. Pada pinggul kiri ditemukan luka memar kebiruan ukuran enam
sentimeter kali empat sentimeter disertai dua buah luka lecet berbentuk garis miring
hampir sejajar, luka lecet pertama panjang tiga sentimeter lebar nol koma dua sentimeter,
luka lecet kedua panjang tujuh sentimeter lebar nol koma satu millimeter. -----------------
13. Pantat : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
14. Anggota gerak atas : ---------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Pada bahu depan ditemukan dua buah luka memar kebiruan.
Luka pertama ukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan luka kedua
ukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. Pada pertengahan
sisi depan lengan bawah ditemukan luka memar kebiruan ukuran empat sentimeter
kali tiga sentimeter. Pada siku ditemukan luka memar ukuran empat koma lima
sentimeter kali tiga sentimeter. Pada telapak tangan ditemukan luka memar kebiruan
ukuran selebar telapak tangan. Kuku-kuku jari pucat kebiruan.
-----------------------------------
- Kiri : pada telapak tangan diatas pangkal ibu jari ditemukan luka
memar kebiruan. Kuku-kuku jari pucat kebiruan.
--------------------------------------------------------------
15. Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Kuku-kuku jari pucat
kebiruan. -----
- Kiri : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Kuku-kuku jari pucat
kebiruan. --------
 IFRS.14.034
Halaman 3
Dari 4 halaman

16. Alat kelamin : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Ditemukan cairan berwarna
merah pada lubang kemaluan, selaput dara ditemukan robekan lama sampai dasar dan
tidak beraturan. ------------------------------------------------------------------------------------
17. Dubur : Tidak ditemukan tanda kekerasan, tepi lubang tidak beraturan. ---------------------

B. PEMERIKSAAN DALAM :---------------------------------------------------------------------------

1. Kepala :
----------------------------------------------------------------------------------------------
- Jaringan bawah kulit : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------
- Tulang atap dan dasar tengkorak tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. --------------
- Rongga kepala tidak ditemukan kelainan. ----------------------------------------------------
- Otak : berat seribu empat ratus gram. ------------------------------------------------------
2. Leher :
----------------------------------------------------------------------------------------------
- Jaringan bawah kulit, lemak, dan otot : tidak ditemukan kelainan. -----------------------
- Saluran napas atas : ditemukan cairan berwarna kemerahan berbusa halus. Selaput
lendir merah kebiruan. Pada membran antara tulang lidah dengan tulang rawan
gondok bagian kanan ditemukan bercak resapan darah. Tulang lidah tidak patah.
Ditemukan area kebiruan disekitar pita suara. -----------------------------------------------
3. Dada :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Jaringan bawah kulit, lemak, otot dan tulang : tidak ditemukan kelainan. ---------------
- Rongga dada : tidak ditemukan cairan bebas. ----------------------------------------------
- Kantung jantung : ditemukan cairan warna kekuningan sepuluh mililiter. --------------
- Jantung : ukuran dan berat dalam batas normal, otot dan katup-katup jantung tidak
ditemukan kelainan, pembuluh nadi koroner tidak ditemukan kelainan. -----------------
- Paru : berat paru kanan lima ratus gram, berat paru kiri dua ratus lima puluh gram. ---
- Saluran napas bawah dan percabangan dalam paru berisi cairan kemerahan berbuih
halus. Selaput lendir kemerahan. --------------------------------------------------------------
4. Perut :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Jaringan bawah kulit, lemak, dan otot tidak ditemukan kelainan. Selaput dinding
perut mengkilat. Selaput jala perut menutup seluruh permukaan usus. Rongga perut
tidak ditemukan cairan bebas. -----------------------------------------------------------------
- Lambung berisi cairan kemerahan, tidak ditemukan sisa makanan. ---------------------
- Limpa, hati, kelenjar ludah perut, usus halus dan usus besar, serta ginjal, tidak
ditemukan kelainan. --------------------------------------------------------------------------
- Rahim : ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter.
Padat kenyal. Dalam rahim ditemukan gumpalan dan cairan warna merah. Dalam
lubang senggama ditemukan cairan warna merah, tidak ditemukan tanda kekerasan. -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :--------------------------------------------------------------------

1. Pemeriksaan laboratorium :--------------------------------------------------------------------------
- Kandungan racun atau zat berbahaya : tidak terdeteksi pada darah, cairan lambung,
paru, ginjal, dan otak. ----------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan mikroskopis jaringan : ---------------------------------------------------------------
- ditemukan sembab pada jaringan sel otak dan paru. ----------------------------------------
- Pada cairan dari lubang senggama tidak ditemukan sperma, ditemukan sel darah
merah, epitel (sel stroma). ----------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------KESIMPULAN ---------------------------------------
 IFRS.14.034
Halaman 4
Dari 4 halaman

1. Mayat berjenis kelamin perempuan, berumur antara lima belas tahun hingga dua puluh
tahun, warna kulit sawo matang, gizi cukup, panjang badan seratus lima puluh satu koma
lima sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan : --------------------------------------------------------------------
- Kulit wajah hingga leher sembab kebiruan dan bintik perdarahan pada selaput lendir
kelopak mata merupakan tanda pembendungan pembuluh balik. -----------------------------
- Kuku-kuku, bibir dan gusi pucat kebiruan merupakan tanda kekurangan oksigen. ---------
- Memar pada bagian kiri bibir atas dan bawah, serta daerah pucat dikelilingi area kebiruan
dengan luka lecet ditengahnya pada sisi depan leher akibat kekerasan tumpul diduga
karena penekanan. ---------------------------------------------------------------------------
- Luka memar dan lecet pada bahu kanan, lengan bawah kanan, siku, telapak tangan, serta
daerah perut bawah dan pinggang akibat kekerasan tumpul diduga merupakan tanda
perlawanan. --------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan dalam ditemukan : ------------------------------------------------------------------------
- Paru dan otak sembab (lebih berat dari normal) merupakan tanda adanya pembendungan
pembuluh balik. -----------------------------------------------------------------------------------
- Keluarnya cairan merah dari mulut dan hidung atau telinga lazim ditemukan pada korban
dengan tanda pembendungan pembuluh balik yang mulai masuk fase pembusukan. -------
- Cairan merah berbuih pada saluran napas lazim ditemukan pada korban mati lemas
akibat kekurangan oksigen. ---------------------------------------------------------------------
- Bercak perdarahan pada membran antara tulang rawan gondok dan tulang lidah serta
memar di sekitar pita suara menandakan adanya kekerasan tumpul diduga akibat
penekanan. ----------------------------------------------------------------------------------------
4. Korban mati lemas kekurangan oksigen akibat tersumbatnya saluran napas atas yang
disebabkan oleh kekerasan tumpul (diduga penekanan) pada leher. -------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat menurut pengetahuan sebaik-baiknya dan mengingat
sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP). -----------------------------

Surabaya, September 2014

Dokter pemeriksa

dr. C. BAMBANG WIDHIATMOKO, Sp.F.

KOMISARIS POLISI NRP 70012140
 IFRS.14.034
Halaman 5
Dari 4 halaman

Lampiran :

Kulit wajah sembab hingga dada atas

(bawah pangkal leher)

Daerah pucat dikelilingi area kebiruan

Luka lecet ditengah area pucat

Gambar 01 ; foto leher korban

Memar di bibir

Gambar 02 ; foto memar pada bibir korban

 IFRS.14.034
Halaman 6
Dari 4 halaman