LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. “A”
Umur : 28 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Alamat : Tanjung KLU
Agama : Islam.
Status : Belum Menikah.
Suku : Sasak
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
RM : 046869
MRS tanggal : 12-07-2012.
Tanggal Pemeriksaan : 13-07-2012.
Keluar RS : 30-04-2012

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk darah
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak
kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak,
tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil. Darah
yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah
dialami hanya sekali saja. Menurut os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat
dari puskesmas. Saat ini os hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit.
Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang
sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan
jumlah ± 1 sendok tiap kali batuk. Os sudah sering berobat ke puskesmas namun
batuknya tidak pernah hilang. Saat ini, os merasa batuknya susah keluar dan sangat
mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3

1
bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul.
Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os menyangkal adanya
flu. Os sering berkeringat dingin pada malam hari.
Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering
dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas
dirasakan semakin memberat. Sesak napas ini sedikit berkurang jika os sudah
beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi “ngik”. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu,
cuaca, maupun debu. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di
tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Os menyangkal adanya penjalaran nyeri
ke punggung dan tangan sebelah kiri. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang
merasakan batuk dan sesak napas.
Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os
merasa badanya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak
sampai muntah. Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati. Kadang – kadang os juga
mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat
melakukan pekerjaannya lagi.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing
batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB
encer namun tidak disertai dengan lendir maupun darah. Frekuensi BAB 1-2x/hari,
dengan konsistensi encer warnanya kekuningan.

2
STRUKTUR KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki

: Wanita

: Klien

: Tinggal serumah

: Pernikahan

: Meninggal

3
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Os belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.
 Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-) ±10 tahun yang lalu,
keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.
 Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.
 Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),
TBC ( - ).
Riwayat Pengobatan
 Os menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.
 Os sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk dan demam.
 Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial

 Os merupakan seorang pemandu wisata di Gili, os mengatakan 2 bulan terakhir os
tidak bekerja akibat penyakitnya.
 Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sejak umur 8 tahun, namun 1 tahun ini
os berhenti merokok. Jika merokok os bisa menghabiskan 1-2 bungkus/ hari dan jenis
rokok yang digunakan rokok filter.
 Os mengatakan juga mengkonsumsi kopi 1-2 gelas/ hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan umum : sedang
Keadaan sakit : sakit sedang.
Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah : 140/80 mmHg.
Nadi : 86 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.
Pernafasan : 32 kali per menit, thorakoabdominal.

4
 Suhu : 36,1oC.
Berat Badan : 65 kg .
Tinggi Badan : 165 cm.
65
𝐼𝑀𝑇 =
(1,65)2
65
𝐼𝑀𝑇 =
2,43
𝐼𝑀𝑇 = 24,5 → normal.

Status Lokalis
 Kepala :
- Ekspresi wajah : normal.
- Bentuk dan ukuran : normal.
- Rambut : normal.
- Udema (-).
- Malar rash (-).
- Parese N VII (-).
- Hiperpigmentasi (-).
- Nyeri tekan kepala (-).

 Mata :
- Simetris.
- Alis : normal.
- Exopthalmus (-/-).
- Ptosis (-/-).
- Nystagmus (-/-).
- Strabismus (-/-).
- Udema palpebra (-/-).
- Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).
- Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
5
 - Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).
- Kornea : normal.
- Lensa : normal, katarak (-/-).
- Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

 Telinga :
- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.
- Lubang telinga : normal, secret (-/-).
- Nyeri tekan (-/-).
- Peradangan pada telinga (-)
- Pendengaran : normal.

 Hidung :
- Simetris, deviasi septum (-/-).
- Napas cuping hidung (-/-).
- Perdarahan (-/-), secret (-/-).
- Penciuman normal.

 Mulut :
- Simetris.
- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir
(-), tremor (-), lidah kotor (-).
- Gigi : caries (-)
- Mukosa : normal.
- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.
- Foetor ex ore (-)

 Leher :
- Simetris (-).

6
 - Kaku kuduk (-).
- Scrofuloderma (-).
- Pemb.KGB (-).
- Trakea : di tengah.
- JVP : R+2 cm.
- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).
- Otot bantu nafas SCM tidak aktif.
- Pembesaran thyroid (-).

 Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
- Bentuk: simetris.
- Ukuran: normal, barrel chest (-)
- Pergerakan dinding dada : simetris.
- Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).
- Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal.
- Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris
- Fossa jugularis: trakea di tengah.
- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), otot abdomen.
- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 32 kali per menit.

Palpasi :
- Posisi mediastinum : trakea digaris tengah
- Pergerakan dinding dada : simetris
- Fremitus raba :
a. Lobus superior : D/S sama
b. Lobus medius dan lingua: D/S sama
c. Lobus inferior : D/S sama

7
 - Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :
- Sonor (+/+).
- Nyeri ketok (-).
- Batas paru – jantung
a. Kanan :
b. Kiri :
- Batas paru hepar : ICS 6

Auskultasi :
- Suara napas vesikuler (+/+).
- Suara tambahan rhonki basah (-/+).
- Suara tambahan wheezing (-/-).
- Suara gesek pleura (-/-).

Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).
Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

 Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk : distensi (-),
- Umbilicus : masuk merata.
- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput
meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),
hiperpigmentasi (-).

8
 Auskultasi :
- Bising usus (+) normal.
- Metallic sound (-).
- Bising aorta (-).

Palpasi :
- Turgor : normal.
- Tonus : normal.
- Nyeri tekan (-) diseluruh kuadran abdomen
- Hepar/lien/renal tidak teraba.
Perkusi :
- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
- Redup beralih (-)
- Nyeri ketok CVA: -/-

 Extremitas :
Ekstremitas atas :
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/-
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie: -/-
- Clubbing finger: -/-
- Infus terpasang +/-
Ekstremitas bawah:
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/-
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie: -/-
- Clubbing finger: -/-

9
  Columna Vertebra :
Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).

 Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.

IV. RESUME
Laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak kemarin
malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai
dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil dengan frekuensi 1 kali.
Os juga mengeluhkan batuk berdahak kental berwarna kuning sejak 3 bulan yang lalu.
Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Os sering berkeringat pada
malam hari. Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas
sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini
sesak napas dirasakan semakin memberat. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada
sebelah kiri seperti di tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Nyeri dada timbul
terutama jika pasien sedang batuk dan merasa sesak napas. Os juga mengeluhkan nafsu
makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus.
Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Kadang – kadang os
juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas. BAK normal,
BAB encer sejak 1 minggu yang lalu tetapi tidak disertai darah dan lendir. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

13/04/2012
Parameter Normal
10.25
HGB 9,1 11,5 – 16,5 g/dL

10
 HCT 28,2 40 – 50 [%]
RBC 3,68 4,5 – 5,5[10^6/ µL]
WBC 23,14 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
PLT 329 150 – 400 [10^3/ µL]
MCV 76,6 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 24,7 27,0 – 31,0 [pg]
MCHC 32,3 32,0 – 37,0 [g/dL]

Pemeriksaan kimia klinik :

Parameter 11/04/2012 Normal

GDS 124 < 160 mg/dl

Kreatinin 0,5 0,9 – 1,3

Ureum 28 6 – 28

SGOT 32 < 40

SGPT 48 < 41

Pemeriksaan anti HBsAg : ( - )

Pemeriksaan sputum : BTA : 3+

Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak posisi AP

Interpretasi :

 Terdapat kavitas pada paru

kanan
 Terdapat infiltrate pada kedua
lapang paru.
 Corakan bronkovaskuler
meningkat

11
VI. DIAGNOSIS KERJA
Hemoptoe e.c TB paru BTA (+)

VII. PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi
Medikamentosa:
1. IVFD NaCl 20 tetes/menit.
2. Inj. Traneksamat 1A/8jam
3. Codein tab 3dd1
4. Ranitidine 1a/12jam
5. Terapi OAT kategori 1

Non Medikamentosa:
1. Posisi Trendelenberg.
2. Tirah baring.
3. Diet: Makan teratur.
4. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan
penatalaksanaannya serta pencegahannya.
5. Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pelayanan medis terdekat

Usulan pemeriksaan :
1. UL
2. DL
3. LFT

12
 Rencana Monitoring :
Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan, dan DL.

VIII. PROGNOSA
Dubia ad bonam

13
Analisa Data

No Data Masalah (P) Etiologi (E) Tanggal

Teratasi

1. DS :

DO :

2. DS :

DO :

14
3. DS :

DO :

Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

15
 Rencana Keperawatan

No. Tujuan & Kriteria Hasil

Tanggal Intervensi (NIC)
Dx. (NOC)

1.

2.

3.

16
Implementasi

No Tanggal
Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Respon (Evaluasi Proses)
Dx Teratasi

Hari 1 1 S :

O:

2 S :

O:

3 S :

O:

Hari 2 1 S :

O:

2 S :

17
 O:

3 S :

O:

Hari 3 1 S :

O:

2 S:

O:

3 S :

O:

18
Evaluasi

No
Tgl/Jam Evaluasi TTD
Dx

1 S :

O:

A:

P :

2 S :

O:

A:

P :

3 S :

O:

A:

P :

19