ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Kejadian petugas rawat inap tertusuk jarum sesaat setelah
pengambilan sampel darah di ruang rawat inap

Tim RCA:
Ketua : dr. Nelli Nur Indah Sari

Anggota : Selvinda Radian Racy Pertiwi, Amd. Keb

Diskripsi singkat kejadian: petugas jaga malam tertusuk jarum sesaat setelah
pengambilan sampel darah di ruang rawat inap

Faktor yang menjadi pencetus (trigger): petugas terburu – buru karena ada pasien
baru di Unit Gawat Darurat

Kronologi kejadian: (4 April 2018, jam 22.00) Setelah petugas jaga malam
mengambil sampel darah kepada pasien sesuai dengan advise dokter, tiba – tiba
ada pasien baru di Unit Gawat Darurat, sehingga lupa merapatkan penutup jarum
suntik, kemudian saat jarum dibawa keluar dari ruangan , tiba – tiba jarum suntik
jatuh, petugas mencoba menangkapnya, namun malah tertusuk di tangannya,
karena tutup jarum suntik tiba – tiba terlepas.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung: petugas kurang merapatkan anatara
penutup dan jarum suntik

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

 Petugas terburu – buru
 Kurangnya komunikasi antara petugas rawat inap dengan petugas jaga
yang lain
 Kurangnya pembagian tugas yang jelas antar petugas
 Stres lingkungan ( fisik dan psikologis) kelelahan sehabis melakukan
partus
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan/pohon masalah)

Faktor Faktor
Faktor penghalang pendidikan/pelatihan kebijakan/prosedur Faktor komunikasi Faktor individu

Barier yang ada tidak

Petugas tidak Kurangnya komunikasi Petugas terburu buru
dirancang melindungi staf
menutup jarum antara petugas jaga
secara benar dengan petugas yang
lain
Barier yang ada tidak
Petugas jaga malam
menghalangi insiden
tertususk jarum
setelah pengambilan
sampel darah

Alat tidak menjamin

keselamatan
Stres lingkungan pasca
Kurangnya pembagian menjadi penolong partus Belum dilakukan tinjauan
tugas antar petugas keselamatan pada alat

Faktor organisasi & Faktor pasien Faktor tim & sosial Faktor kondisi kerja Faktor peralatan
strategi
Analisa peghalang dan Rencana solusi:

Petugas mengambil sampel Setelah tindakan, jarum Saat dibawa, tutup

darah pasien syringe ditutup dan dibawa jarum terlepas, petugas

Barrier
keluar ruangan secara refleks berusaha
menangkap, dan
tertusuk jarum suntik

Aktifitas : mengambil sampel darah

Sebab&Bahaya Penghalang Tingkat Tindakan perbaikan Tingkat Implikasi Penanggung
yang ada keberhasilan keberhasilan biaya jawab
Tertusuk jarum Jarum rendah mengganti dengan syringe yang tinggi tinggi Ketua pmkp
ditutup dapat menutup dan melindungi
setelah jarum dengan aman setelah
digunakan digunakan (safety tube holder)
Jarum ditutup setelah rendah rendah Ketua PMKP
digunakan, atau syringe ttp
dibuka dan langsung dibuang di
safety box
Petugas Melakukan komunikasi antara tinggi rendah Ketua PMKP
terburu buru petugas dengan jaga lainnya
karena ada
pasien baru di
Unit Gawat
Darurat
Implementasi dan Tindak lanjut:

No Akar masalah Rekomendasi Ukuran keberhasilan Penanggung Batas waktu

jawab penyelesaian
1 Penghalang Mengganti syringe Yang biasa - Seluruh syringe telah diganti Ketua PMKP Mei 2018
tidak dengan yang safety tube holder yang dengan yang aman
dirancang dapat menutup dan melindungi jarum - Prosedur penggunaan syringe
untuk dengan aman setelah digunakan safety tube holder telah
melindungi staf (tingkat keberhasilan tinggi ) diberlakukan
- Petugas rawat inap telah
disosialisasikan dan
melaksanakan prosedur
tersebut

Jika rekomendasi diatas tidak dapat - Tersedia safety box Ketua PMKP April 2018
dilaksankan, atau menunggu - Prosedur terkait telah
terlaksananya rekomendasi tersebut, diberlakukan
alternatifnya adalah jarum ditutup - Petugas rawat inap, UGD dan
atau tetap terbuka setelah digunakan kamar bersain telah
dan langsung dibuang di safety box disosialisasikan dan
(tingkat keberhasilan rendah ) melaksanakan prosedur
tersebut
2 Petugas Melakukan komunikasi antara Ketua Tim April 2018
terburu buru petugas jaga lainnya - Seluruh staf melakukan mutu
karena ada komunikasi dengan baik
pasien baru di dengan pasien
unit gawat
darurat
 TABEL ASESMEN RISIKO

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rang Tindakan Penangg
Inside (D x king ung
n P) Risik Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E o
1. Petugas rawat inap KTD X X 9 X -Mengganti Ketua
tertusuk jarum syringe Yang PMKP
setelah mengambil biasa dengan
sampel darah yang safety tube
holder yang
dapat menutup
dan melindungi
jarum dengan
aman setelah
digunakan
(tingkat
keberhasilan
tinggi )
- Jika
rekomendasi
diatas tidak
dapat
dilaksankan,
 atau menunggu
terlaksananya
rekomendasi
tersebut,
alternatifnya
adalah jarum
ditutup atau
tetap terbuka
setelah
digunakan dan
langsung
dibuang di
safety box
(tingkat
keberhasilan
rendah )
( Diisi Oleh Unit )
 ROOT CAUSE ANALYSIS

TERTUSUK JARUM

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

UPTD PUSKESMAS KEDEWAN

TAHUN 2018