Kebijakan PMKP
Kebijakan PMKP
TENTANG
KEBIJAKAN UMUM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS.MARDI RAHAYU KUDUS
Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Mardi Rahayu
Kudus maka diperlukan pendekatan komprehensif dari peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta perencanaan, perancangan, monitor, analisa dan perbaikan
proses klinik serta manajemen dan sifat kepemimpinan yang jelas.
b. Bahwa agar pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Mardi Rahayu Kudus dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus mengenai pelaksanaan Program Mutu
dan Keselamatan Pasien sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan yang
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus.
Mengingat :
1. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Pasal 43 ; Rumah
Sakit wajib menerapkan Standar Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Pasal 40 ; Rumah
Sakit wajib dilakukan Akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan rumah
sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 1333/Menkes/SK/XII/
1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.496/Menkes/SK/IV/2005
tentang Pedoman Audit Medis.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit.
1
7. Keputusan Direktur Utama RS. Mardi Rahayu Nomor : 039/DIR/SK/08/2014 tentang
Revisi Terhadap Keputusan Direktur Utama RS.Mardi Rahayu Kudus Nomor :
015/DIR/SK/X-2013 tentang Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan RS. Mardi
Rahayu.
8. Keputusan Direktur Utama RS. Mardi Rahayu Nomor : 040/DIR/SK/08/2014 tentang
Perubahan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi Komite Mutu
dan Keselamatan Rumah Sakit RS. Mardi Rahayu Kudus
9. Keputusan Direktur Utama RS. Mardi Rahayu Nomor : 038/DIR/SK/08/2014 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit RS. Mardi Rahayu Kudus.
10. Keputusan Pengurus Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu Kudus, Nomor :
….. tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
11. Keputusan Pengurus Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu tentang
Penunjukan Pelaksana Tugas Direktur Utama Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus,
Nomor : .....
M E M U T U S K AN :
Menetapkan :
Satu : Keputusan Direktur Utama RS. MARDI RAHAYU KUDUS tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit, meliputi :
a. Kepemimpinan dan Perencanaan
b. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen
c. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data
d. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian
e. Manajemen Risiko
f. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan.
Dua : Adapun kebijakan khusus mengenai setiap kebijakan umum tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien tertera pada lampiran berikutnya.
Ketiga : Kebijakan ini merupakan acuan seluruh staf dan karyawan dalam melaksanakan
tugas di lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus. Semua unit pelayanan di
lingkungan RS MARDI RAHAYU Kudus menjalankan program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
2
Keempat : RS MARDI RAHAYU Kudus membentuk Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan akan di
keluarkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional pelaksanaannya.
Kelima : RS MARDI RAHAYU Kudus menerapkan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan berpedoman pada Standar Akreditasi Rumah Sakit
Tahun 2012.
Ditetapkan di Kudus
Pada ....................................2014
3
Lampiran
Keputusan Direktur RS. Mardi Rahayu Kudus
Nomor :
Tanggal :
KEBIJAKAN KHUSUS
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
I. Pengertian :
Rumah sakit sebagai insitusi pelayanan kesehatan dimana pasien dan keluarganya
menerima pelayanan dari berbagai profesi setiap hari. Mutu dan keselamatan pasien berakar
pada pekerjaan sehari-hari setiap profesional, baik dokter , perawat, staf kesehatan dan staf
lainnya. Dalam perencanaan dan pendekatan menyeluruh terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, RS. Mardi Rahayu Kudus mengupayakan secara terus-menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam itu dapat muncul dalam proses
klinis maupun lingkungan fisik rumah sakit.
II. Tujuan :
1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
2. Mengurangi risiko terhadap pasien dan staf.
3. Mengubah budaya rumah sakit.
4. Untuk memperlihatkan terjadinya perbaikan yang berkesinambungan.
4
4. Adapun rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan tertuang dalam
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan dirapatkan bersama
dalam Rapat Tinjauan Medis dengan Direksi dan Yayasan.
5. Rapat Tinjauan Manajemen adalah rapat yang dilaksanakan untuk meninjau proses
manajemen di Rumah Sakit antara Yayasan, Direksi dan KMKP. Adapun pelaksanaan
akan dilakukan 2 tahap, yaitu
a. Rapat antara Direksi dengan KMKP setiap 1 bulan 1x.
b. Rapat antara Direksi, KMKP, dan Yayasan setiap 3 bulan 1x.
Adapun pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) akan dijelaskan lebih lanjut
dalam SPO Rapat Tinjauan Manajemen.
6. Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memenuhi persyaratan sebagai
berikut ;
a. Bersifat khas, dalam arti jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta
diarahkan hanya untuk hal-hal yang bersifat pokok saja. Dengan adanya syarat seperti
ini, maka jelaslah untuk dapat melakukan program yang baik perlu disusun dahulu
rencana kerja program mutu dan keselamatan pasien.
b. Program mutu dan keselamatan pasien harus mampu melaporkan setiap
penyimpangan secara tepat, cepat dan benar. Untuk ini disebut bahwa suatu program
yang baik sebaiknya mempunyai mekanisme umpan balik yang baik.
c. Program mutu dan keselamatan pasien harus fleksibel dan berorientasi pada masa
depan. Program yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap perubahan,
bukanlah program yang baik.
d. Program mutu dan keselamatan pasien harus sesuai dengan keadaan organisasi,
Program menjaga mutu yang berlebihan, terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai
dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu
program yang baik.
e. Program mutu harus mudah dilaksanakan, Ini alasan dikembangkan program
menjaga mutu mandiri atau Self assesment. Ada baiknya program tersebut dilakukan
secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan
pelayanan kesehatan .
f. Program mutu harus mudah dimengerti, Program yang berbelit-belit atau yang
hasilnya sulit dimengerti, bukanlah suatu program yang baik.
5
a. Berfokus pada Pasien : Mutu dan Keselamatan Pasien dilihat sebagai outcome
(hasil) dari pemberian asuhan dan pelayanan, yang sesuai dengan harapan
pengguna jasa rumah sakit.
b. Berfokus Pada Perbaikan Proses : Peningkatan mutu hanya dapat dicapai melalui
perbaikan berkelanjutan dari proses dan sistem. Sistem adalah rangkaian langkah-
langkah manajerial oleh organisasi Rumah Sakit yang memberikan suatu hasil
(outcome) pada pasien melalui proses pengelolaan masukan (input) dan tuntasnya
pelaksanaan kebijakan/pedoman/prosedur atau tindakan yg dijalani pasien
(output). Proses perbaikan terus-menerus melalui siklus PDCA (Plan, Do,
Check, Action) pada semua unit kerja.
c. Standar-standar dan Data : Data dan standar-standar profesi ( Standar Praktek
dan standar Asuhan ) digunakan untuk menuntun dan mengevaluasi perbaikan-
perbaikan kegiatan yang telah diprogramkan
d. Kepemimpinan dan Partisipasi Staf : Semua staf didorong untuk berperan dan
secara kreatif terlibat dalam perbaikan mutu secara berkelanjutan. Direksi,
pejabat struktural, pejabat fungsional di RS (Kepala Bagian/ Bidang/ Seksi/
Penyelia, Komite, Panitia) memfasilitasi kegiatan-kegiatan berkaitan dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
e. Perencanaan : Kegiatan Perbaikan Mutu dan keselamatan pasien merupakan
bagian integral atau tak terpisahkan dari Rencana Strategis (RENSTRA) Rumah
Sakit.
f. Kolaborasi (kerjasama) Multidisiplin : Kerjasama antara semua komponen baik
struktural maupun fungsional adalah elemen kunci dalam manajemen mutudan
keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam hal ini bekerja sama dengan ; Team
Mutu Keperawatan, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS
(KPPIRS),Tim Pasien Safety, Sub Komite Mutu Profesi pada Komite Medik,
Program Kesehatan dan keselamatan kerja RS, Diklat dan Humas RS.
g. Penampilan Kelompok Kerja (Tim) dan Individu : Dalam melakukan pekerjaan
sehari-harinya baik kelompok kerja maupun setiap individu perlu senantiasa
mempertahankan kinerjanya yang optimal dalam menerapkan standar yang telah
ditetapkan antara lain ; bekerja sesuai TUPOKSI, Kebijakan Pedoman, SOP,
Program dan Kerangka Acuan, Instruksi Kerja dengan berpatokan pada
pencapaian standar kinerja yang telah ditetapkan.
h. Diklat : Pendidikan, latihan dan pengembangan bagi staf dan profesi secara
berkelanjutan merupakan elemen penting dalam perbaikan mutu dan keselamatan
6
pasien secara berkelanjutan. Adapun macam pelatihan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien terdiri dari 3 hal :
a. Pelatihan dan Training Staf Komite Mutu tentang Mutu RS
-. Konsep Mutu
-. RCA, KNC, KTD, KPRS
-. Handling Complain
-. Statistik
-. Risk Management
-. Audit Internal
-. ISO
-. Service Excellent
b. Pelatihan dan Training terhadap Koordinator Mutu / PIC
-. Konsep Mutu
-. RCA, KNC, KTD, KPRS
-. Handling Complain.
-. Statistik
-. Risk Management
-. Audit Internal
-. ISO
c. Manajemen Puncak Pelatihan dan Training Direksi
-. Clinical Pathway
-. Balance Score Card
-. Akreditasi.
8. Pemberian pelatihan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien maupun staf
lainnya yang bersifat mandatory training yang meliputi :
a. Bantuan Hidup Dasar / BLS (Basic Life Support)
b. Fire Safety/APAR dan evakuasi bencana.
c. Patient Safety dan Mutu
d. Medication eror
e. PPI (Hand Hygiene)
9. Manajemen rumah sakit bersama Kepala Unit Kerja yang ada, berbagai bidang,
merancang suatu proses klinis dan manajerial dengan baik.
7
10. Rumah sakit melakukan upaya berkesinambungan merencanakan, merancang,
mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial diatur
dengan baik dan dengan kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal.
11. Pimpinan Rumah Sakit memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, seperti PC dan Printer.
12. Rumah sakit menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam
proses perbaikan mutu. Rumah sakit juga menggunakan data untuk memfokuskan diri
pada masalah-masalah yang menjadi prioritas.
13. Rumah sakit secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya
14. Pemberian informasi ke staf rumah sakit mengenai setiap kegiatan atau hasil evaluasi
maupun rapat berkenaan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melalui
media cetak, media elektrolik, pertemuan rutin, sebagaimana pelaksanaannya diatur
melalui SPO Komunikasi Sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
8
tahun berikutnya, akan ditambah minimal 1 Clinical Pathway tiap tahun berdasarkan
rekomendasi Komite Medis.
6. Direktur menetapkan Tim CP dari berbagai multidisiplin yang akan membuat CP dan
CP disahkan oleh Komite Medis.
7. Karena Clinical Pathway bersifat multi disiplin dan komprehensif maka dalam
menyusun Clnical Pathway, SMF, harus bersama sama unsur ; Keperawatan,
Farmasi, Gizi , laboratorium, radio-diagnostik imaging, Fisioterapi, Bagian keuangan
RS serta untuk yang bersifat Clinical Pathway tindakan harus melibatkan unit anestesi
dan unit bedah/OK.
8. Dan dalam pelaksanaannya akan disertakan Kebijakan, SPO, serta Panduan tersendiri
mengenai Clinical Pathway
9. Tim CP akan melakukan pengumpulan data sebelum CP diimpelmentasikan dan
setelah CP diimplementasikan.
11
Bila dari 11 indikator klinis tersebut tidak ada yang menggunakan indikator klinis
dari JCI International Library , maka RS harus mengumpulkan indikator sebanyak
15 indikator yaitu 10 indikator klinis ditambah 5 indikator JCI International
Library.
9. Alur pelaksanaan monitoring indikator kinis sebagai berikut :
a. Pemilihan indikator;
b. Pengumpulan data;
c. Analisa data;
1. Tetapkan frekuesnsinya
2. Metode statistik.
3. Dibandingkan dengan : dalam RS, trend, dengan RS lain, dengan
standar, dengan good practice.
d. Validasi data.
10. Pemilihan indikator klinik :
a. High Risk (Risiko Tinggi )
b. High Vokume ( Sering Terjadi)
c. Problem Prone ( Masalah yang sering dihadapi)
d. Hight Cost ( Biaya Tinggi)
11. Indikator Area Manajemen (IAM ;
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang- undangan;
3) Manajemen risiko;
4) Manajemen penggunaan sumber daya;
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
6) Harapan dan kepuasan staf;
7) Demografi pasien dan diagnose klinis;
8) Manajemen keuangan;
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
12. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), PMPK 3.3;
1) Ketepatan identifikasi pasien;
2) Peningkatan komunikasi yang efektif;
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspdai;
12
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi;
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
6) Pengurangan risiko cidera pada pasien jatuh.
13. Metode pembuatan sasaran mutu meliputi prinsip SMART (spesifik, measurable,
achievable, relevant, time-bond).
13
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran yang dengan sebab tidak diketahui
e. Subjek/Sumber pengumpulan data berubah.
9. Teknik analisis dan penyajian data hasil analisa dan validasi data dilakukan dengan
menggunakan ;
a. Control Chart.
b. Pie Chart .
c. Histogram
d. Scattered Diagram
10. Dalam rangka melakukan peningkatan berkesinambungan yang melibatkan
perbandingan dengan pihak internal / eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice, maka RS. Mardi Rahayu melakukan :
a. Internal benchmark (periodik).
adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu
organisasi, dalam periode tertentu.
b. Eksternal benchmarking.
adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih
organisasi dalam waktu tertentu. Organisasi yang dipilih adalah rumah sakit yang
setingkat dengan RS. Mardi Rahayu Kudus dan memiliki tingkatan mutu lebih
baik.
11. Bandingkan informasi dengan mitra benchmarking. Perbandingan data numerik,
diagram alur atau jalur klinis dan kunjungan lapangan semua bisa berguna. Hal ini
harus dilakukan dalam budaya keterbukaan dan kerjasama.
E. Manajemen Risiko
1. Dalam rangka menanggulangi risiko yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan
di RS Mardi Rahayu Kudus, maka Pimpinan menetapkan menerapkan manajemen
risiko berkelanjutan yang digunakan untuk identifikasi dan mengurangi KTD dan
Kejadian Sentinel, KNC, KPC.
14
2. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan definisi untuk Kejadian Sentinel adalah :
1) Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses
penyakit, bunuh diri pasien di RS, kematian bayi aterm
2) Penularan penyakit kronis / fatal akibat tranfusi darah atau transplantasi organ.
3) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan
dengan proses penyakit.
4) Salah lokasi, prosedur, dan salah pasien saat pembedahan.
5) Penculikan bayi, salah identifikasi bayi.
6) Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja (yang mengakibatkan kematian atau cacat
permanen), kasus bunuh diri di RS.
3. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan analisa risiko yang bersifat proaktif dan reaktif.
a. Analisa risiko bersifat proaktif artinya setiap tahun RS melaksanakan dan
mendokumentasikan kegiatan FMEA, Insiden report, Risk Register.
a.1. FMEA
a) Definisi: mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.
b) Tujuan:
1. mencegah dan memprediksi kesalahan
2. mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.
c) Adapun hal yang dijadikan FMEA adalah hal yang bersifat high risk (risiko
tinggi), high volume (sering terjadi), high prone (banyak masalah).
a.2. Risk Register
a) Definisi :
1. Pusat dari proses manajemen risiko organisasi
2. Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil
risiko secara menyeluruh.
3. Catatan dari segala risiko yang dapat mengancam RS dalam mencapai
targetnya.
b) RS dalam kurun 1 tahun harus dibuat risk register RS berdasarkan risiko yang
teridentifikasi, juga potensial risiko maupun risiko aktual.
b. Analisa risiko bersifat reaktif artinya RS melakukan RCA terhadap kejadian
Sentinel dan KTD yang ada.
b.1. Insiden Report (Pelaporan Insiden)
a) Definisi : pelaporan secara tertulis setiap insiden yang menimpa pasien.
b) Adapun kejadian tersebut meliputi :
15
1. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan
kata “ sentinel “ terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.
amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan
dan prosedur yang berlaku
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden cedera
6. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit menjalankan “Enam
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit”, yang terdiri dari ;
a. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan yang akurat untuk memperbaiki
dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
b. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar para pemberi layanan. Komunikasi dapat berbentuk elektronik,
verbal atau tertulis. Komunikasi yang baik harus ; tepat waktu, akurat, tidak
membingungkan dan dapat dimengerti.
c. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
keamanan dari obat yang perlu diwaspadai (high-alert)termasuk identifikasi jenis obat
18
serta area dimana obat memang diperlukan dan pengaturan cara pelabelan dan
penyimpanan obat tersebut.
d. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-
lokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien pada saat pembedahan. Kesalahan merupakan
hasil ketidak efektifan dan ketidak adekuatan komunikasi antar anggota tim bedah,
kurangnya keterlibatan pasien dalam site marking, dan kurangnya verifikasi lokasi
operasi.
e. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan, yang terdiri dari Program Hand Hygiene,
Monitoring UTI, Blood stream infection dan VAP.
f. Rumah Sakit mengembangkan suatu prosedur untuk mengurangi risiko pasien
dari cedera karena jatuh dan Rumah Sakit wajib mengevaluasi risiko jatuh pasien
serta mengambil langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh.
7. Setiap kejadian insiden keselamatan pasien di rumah sakit wajib dilaporkan ke KMKP
RS Mardi Rahayu Kudus dalam waktu 2x24 jam dengan berpedoman pada “Panduan
Manajemen Insiden Klinis RS”.
8. RS memberikan defenisi dan menetapkan insiden keselamatan pasien serta jenis
insiden medis yang harus dilaporkan secara berkala.
9. Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan pelaporan indikator mutu Klinis, Mutu
Manajemen dan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit, serta menyampaikan secara
periodik kepada Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu Kudus.
Ditetapkan di Kudus
Pada ....................................2014
20