FORMULIR INSPEKSI SANITASI

DEPOT AIR MINUM

Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM

A. KETERANGAN UMUM

1. Lokasi :

2. Pemilik DAM :

3. Tanggal Kunjungan :

4. Apakah sampel/contoh air telah diambil : … E Coli

5. E Coli / 100 ml tandon : … E Coli

6. E Coli / 100 ml kran produksi :

B. URAIAN DIAGNOSA

1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum )

a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard : Memenuhi / Tidak

b. Jumlah E Coli pada tandon : …. E Coli

c. Jumlah E Coli pada kran produksi : …. E Coli

d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik : MS / TMS

memenuhi syarat

e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia : MS / TMS

2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)

a. Kebersihan lingkungan DAM : Bersih / tidak

b. Kebersihan botol galon : Bersih / tidak
c. Penampilan karyawan : Bersih / tidak
d. Penjamah : Sehat / tidak
e. Pakaian kerja penjamah : Bersih / tidak
f. Sertifikat kursus penjamah : Ada / tidak
g. Perilaku penjamah : PHBS / tidak
h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol : Ada / tidak
i. Kran alat pencucian botol : MS/ TMS

…….. Tanggal…………………...

Petugas Pemeriksa

( ………………….. )
 PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM

NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDAS TINDAK

I LANJUT
A 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
3. E Coli tandon
4. E. Coli Kran
5. Fisik Produk
B 1 Standard alat
- Filter
- Alat steril
2 E Coli tandon
3 E. Coli Kran
4 Fisik Produk
C 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
D 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
E 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk

Lumajang, ………………….
Petugas Pemeriksa

( ……………… )