1. Siri Permit
( siri arahan bertulis )
2. Lokasi Pepasangan
( Tempat di mana kerja-kerja akan dijalankan )
3. Senarai Semak
( Perlu disemak oleh orang Kompeten dan ditandakan )
i.Dimatikan.
iii.Dibuktikan mati
5. Radas
( Perkakasan di mana kerja akan dijalankan )
7. Jenis Kerja
( Jenis kerja yang akan dijalankan seperti senggaraan atau baikpulih bekalan )
8. Pengesahan kerja dijalankan dengan selamat perlu disemak oleh orang kompeten
dan ditandakan
9. Pengeluaran PTW
(Butir seperti nama orang kompeten, nombor perakuan, tandatangan, tarikh dan
masa )
____________________________________________________________________________________________________________
BAHAGIAN A
Saya mengaku bahawa semua aktiviti yang berikut di bawah dengan TEPAT dan RADAS di (b) adalah selamat
untuk dijalankan ke atasnya.
Dimatikan Dibumikan
Dihadangkan
Saya mengaku bahawa langkah-langkah prosedur keselamatan telah dipatuhi untuk memastikan kerja
yang dijalankan adalah selamat.Sila tandakan