PENILAIAN KEBUTUHAN

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter ParadiseJakarta 14350 EDUKASI

Phone : 021-6400261, 6459877
Fax : 021 – 6400778
Nama pasien : .............................................................. Tanggal lahir : .................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan No. Rekam medis : ................................................................
Kemampuan berbahasa : 1. ........................................................ (baik / cukup / kurang)
2. ....................................................... (baik / cukup / kurang)
KEMAMPUAN
KEBUTUHAN EDUKASI TUJUAN KESIAPAN BELAJAR
BELAJAR
1. Tindakan pencegahan 1. Mulai 1. Dapat mengubah 1. Siap
2. Intervensi diet menggunakan perilaku 2. Tertarik
3. Peralatan khusus informasi yang 2. Dapat menguasai 3. Tidak tertarik/tidak mampu
4. Pencegahan risiko jatuh didapat informasi
5. Manajemen nyeri 2. Dapat 3. Tidak jelas pada
6. Penyakit khusus mengungkapkan saat ini
7. Pengobatan secara lisan
8. Warfarin informasi yang
9. Edukasi diabetes didapat
10.Transfusi darah
11. Vaksinasi
12.Lain-lain ............................
INTERVENSI
METODE
HAMBATAN TERHADAP HASIL
PEMBELAJARAN
HAMBATAN
1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Demonstrasi 1. Menunjukkan tingkat
2. Takut 2. Membatasi 2. Diskusi pengetahuan yang diharapkan
3. Tidak tertarik materi 3. Leaflet/handout 2. Membutuhkan petunjuk
4. Nyeri/tidak nyaman 3. Menggunakan tambahan
5. Gangguan kognitif penerjemah
6. Hambatan bahasa 4. Mengulangi
edukasi
5. Mengedukasi
keluarga
Topik edukasi :________________________ diberikan kepada: ________________________

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Inter

Tgl Tujuan Hambatan Metode Hasil Nama/ttd
edukasi Belajar Belajar vensi

Catatan (apabila ada): ______________________________________________

Topik edukasi :________________________ diberikan kepada: ________________________

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Inter

Tgl Tujuan Hambatan Metode Hasil Nama/ttd
edukasi Belajar Belajar vensi

Catatan (apabila ada): ______________________________________________