TINDAKAN KOREKTIF DAN

PREVENTIF

No. Dokumen : SOP/029/ADMEN/1/2017

No. Revisi : 00
SOP
Tgl. Terbit : 09 JANUARI 2017
Halaman : 1/7
UPTD KESEHATAN dr. H. R. GATOT TRISILA
PUSKESMAS PASREPAN
KABUPATEN PASURUAN NIP. 19650929 200701 1008

1. Pengertian 1. Ketidaksesuaian adalah tidak dipenuhinya persyaratan yang

ditentukan dalam proses kerja, baik dari input, selama
proses, maupun output yang dihasilkan.
2. Tindakan Perbaikan adalah segala tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang terjadi untuk
mencegah terulangnya ketidaksesuaian.
3. Tindakan Pencegahan adalah segala tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial
akan terjadi untuk menghindari terjadinya ketidaksesuaian.
4. Closed Out adalah suatu kondisi dimana tindakan perbaikan
atas ketidaksesuaian sudah dilakukan dan dinyatakan
selesai
2. Tujuan Prosedur ini digunakan sebagai pedoman untuk:
1. Menganalisa dan memecahkan masalah, serta mencegah
kesalahan yang berulang dengan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang terjadi,
2. Menetapkan langkah yang sistematis dalam tindakan
perbaikan yang berhubungan dengan mutu,
3. Mengenali potensi penyebab ketidaksesuaian dan
menghilangkan dengan melakukan tindakan pencegahan
untuk menghindari terjadinya suatu ketidaksesuaian,
4. Sarana dalam melakukan perbaikan berkelanjutan.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan

Nomor : 440/013/424.072.07/2017 tentang Visi Misi dan Tata Nilai
di UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang

1
 Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;

5. Alat dan Bahan 1. Alat tulis

6. Prosedur/ 1. Ketidaksesuaian yang diidentifikasi dalam prosedur ini untuk
Langkah-langkah dilakukan tindakan korektif antara lain:
 Ketidaksesuaian yang didapat dari pengaduan pelanggan;
 Ketidaksesuaian yang berasal dari terjadinya produk tidak
sesuai;
 Hasil pengukuran kepuasan pelanggan yang nilainya
kurang dari nilai minimal yang ditentukan;
 Kesalahan-kesalahan berulang yang terjadi pada
pelayanan puskesmas baik saat perencanaan,
pelaksanaan, maupun pasca pelayanan;
 Ketidaksesuaian yang ditemukan oleh pihak eksternal,
termasuk hasil audit eksternal (Badan Sertifikasi)
 Tidak tercapainya target Sasaran Mutu (Penetapan
Kinerja).

2. Identifikasi dan Potensi Ketidaksesuaian

 Pegawai menemukan terjadinya ketidaksesuaian untuk
tindakan perbaikan dan menguraikannya pada formulir
Permintaan Tindakan Perbaikan atau mengidentifikasi
adanya kecenderungan akan terjadinya suatu
ketidaksesuaian potensial untuk tindakan pencegahan dan
menguraikannya pada formulir Permintaan Tindakan
Pencegahan, dan untuk selanjutnya disampaikan ke
Koordinator UKM/UKP terkait.

3. Penetapan Tindakan pencegahan

2
  Koordinator UKM/UKP terkait meninjau kecenderungan
akan terjadinya ketidaksesuaian yang diidentifikasi dengan
melakukan investigasi guna menentukan akar masalah
yang menyebabkan terjadinya kecenderungan tersebut
yang bisa berupa: keluhan, usulan atau saran dari pasien,
hasil pengukuran kepuasan pelanggan, usulan atau saran
dari rekanan, hasil rapat tinjauan manajemen, usulan atau
saran dari pegawai dan informasi lainnya.
 Berdasarkan akar masalah yang telah diidentifikasi,
ditentukan kebutuhan akan tindakan pencegahan untuk
memastikan ketidaksesuaian yang potensial yang akan
terjadi agar dapat dicegah lebih dini. Kemudian Koordinator
UKM/UKP terkait menunjuk personil yang akan melakukan
tindakan pencegahan dan menentukan target waktu
penyelesaian yang akan diambil.
 Setiap kecenderungan akan terjadinya ketidaksesuaian
potensial dimuat pada formulir Permintaan Tindakan
Pencegahan yang salinannya didistribusikan ke Wakil
Manajemen Mutu untuk dimonitor pelaksanaan tindakan
pencegahannya.
 Wakil Manajemen Mutu mendaftar setiap kecenderungan
akan terjadinya ketidaksesuaian potensial pada formulir
Monitoring Tindakan Pencegahan/Perbaikan untuk
pemantauan pelaksanaan tindakan pencegahan.
 Dalam melaksanakan tindakan pencegahan, Koordinator
UKM/UKP terkait harus memastikan bahwa tindakan yang
diambil adalah sesuai dengan ketentuan dan kebutuhan
sehingga efektif dalam menghilangkan potensi penyebab
ketidaksesuaian, serta menentukan target waktu
penyelesaian atas tindakan tersebut. Masalah-masalah
yang terkait dalam tindakan pencegahan yang ada dapat
dipecahkan melalui forum/rapat yang telah ditetapkan.

4. Penetapan Tindakan Perbaikan

 Koordinator UKM/UKP terkait meninjau ketidaksesuaian
yang terjadi yang diidentifikasi dengan melakukan

3
 investigasi guna menentukan akar masalah yang
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian.
 Berdasarkan akar masalah yang telah diidentifikasi,
ditentukan kebutuhan akan tindakan perbaikan untuk
memastikan ketidaksesuaian yang telah terjadi tidak
terulang kembali, berdasarkan penyebab ketidaksesuaian
tersebut.
 Koordinator UKM/UKP terkait menunjuk personil yang akan
melakukan tindakan perbaikan dan menentukan target
waktu penyelesaian tindakan perbaikan yang akan diambil.
 Setiap laporan ketidaksesuaian yang dimuat dalam
formulir, yang salinannya didistribusikan ke Wakil
Manajemen Mutu untuk dimonitor pelaksanaan tindakan
perbaikan yang akan diambil.
 Wakil Manajemen Mutu mendaftar ketidaksesuaian yang
terjadi dalam formula Monitoring Tindakan
Pencegahan/Perbaikan untuk memudahkan pemantauan
pelaksanaan tindakan perbaikan.
 Masalah/ketidaksesuaian yang ada dapat dipecahkan
melalui forum/rapat yang telah ditetapkan.

5. Verifikasi Tindakan Perbaikan/Pencegahan

a. Penanggung jawab tindakan :
 Tindakan pencegahan dilakukan sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan dalam formulir Permintaan
Tindakan Pencegahan.
 Tindakan perbaikan dilakukan sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan dalam formulir Permintaan
Tindakan Perbaikan.
 Koordinator UKM/UKP terkait dan Wakil Manajemen
Mutu memantau pelaksanaan tindakan pencegahan
atau perbaikan melalui Monitoring Tindakan
Pencegahan/Perbaikan.
 Satu minggu setelah tanggal batas waktu yang telah
ditetapkan untuk pelaksanaan tindakan pencegahan
atau perbaikan Wakil Manajemen Mutu melakukan

4
 verifikasi atau menugaskan personil untuk melakukan
verifikasi terhadap pelaksanaan tindakan pencegahan
atau perbaikan dan melengkapi formulir Permintaan
Tindakan Perbaikan atau Permintaan Tindakan
Pencegahan sesuai jenis tindakannya.
 Apabila ternyata tindakan pencegahan atau perbaikan
belum dilakukan, maka Wakil Manajemen Mutu akan
mengeluarkan Surat Peringatan dan meminta
penetapan target waktu pelaksanaan tindakan
pencegahan atau perbaikan kembali. Surat Peringatan
ditembuskan kepada Kepala Puskesmas.
 Apabila tindakan pencegahan atau perbaikan telah
memuaskan, Wakil Manajemen Mutu perlu dilengkapi
dengan Monitoring Tindakan Pencegahan/Perbaikan
dengan pernyataan closed out.
 Efektivitas hasil tindakan pencegahan atau perbaikan
diverifikasi oleh Wakil Manajemen Mutu atau personil
yang ditunjuk. Jika hasil tindakan pencegahan atau
perbaikan belum memuaskan dan efektif menghilangkan
potensi penyebab ketidaksesuaian maka masalah
tersebut dibawa ke dalam Tinjauan Manajemen untuk
dicarikan solusi dari Kepala Puskesmas.
 Apabila tindakan pencegahan atau perbaikan yang
diambil adalah mengubah metode dan tata cara
pelaksanaan proses yang telah ditetapkan, maka Wakil
Manajemen Mutu merevisi SOP atau dokumen yang
terkait, sesuai dengan SOP Pengendalian Dokumen.
 Semua arsip yang berhubungan dengan pelaksanaan
tindakan pencegahan disimpan oleh Wakil Manajemen
Mutu dan Unit terkait.

7. Bagan Alir

Mengidentifikasi
ketidaksesueian
untuk di lakukan 5
tindakan korektif dan
preventif
 Pengaduan
pelanggan,ketidaksesue
aian produk,nilai dari
kepuasan kurang dari
minimal,KTD,temuan
ketidaksesuaian oleh
Identifikasi dan potensi
pihak external termasuk
audit ketidak sesuaian

Permintaan
tindakan
perbaikan dan
permintaan
Penetapan tindakan
tindakan pencegahan
pencegahan

Kolaborasi
dengan
koordinator
Penetapan tindakan
UKM dan
Perbaikan
UKP

Koordinator
UKM/UKP,meninjau
ketidaksesuaian
dan melakukan
tindakan
Koordintor UKP/UKM dan wakil perbaikan
manajemen mutu memantau dan
pelaksanaan tindakadidokumentasikan
n
yang didistribusikan
pencegahan dan bila tindakan
pencegahan perbaikan tidakke wakil
menejemen
dilakukan wakil manajemen mutu mutu.
mengeluarkan surat peringatan
dan bila belum memuaskan hal
6
ini di bawa ke RTM.
 Verifikasi dan
tindakan perbaikan
8. Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas
2. Koordinator Upaya Kesehatan Perorangan
3. Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat
4. Perwakilan masing-masing Sub Unit