Aplikasi Survei
Aplikasi Survei
(KARS)
BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
0
I. PENGANTAR
1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan
keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan,
penyelenggaraan, penilaian survei :
[ V ] untuk keterangan yang sesuai.
Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.
Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat memberikan
kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi rumah sakit.
2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur
Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke
Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS
menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan
rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat
survei berlangsung.
4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan
perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang
lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah
mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior
pada kesempatan penelusurannya.
1
d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan
terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan
survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.
e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan
Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
serta penerapannya.
f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa
bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80
%, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi
tingkat dasar, madya, utama atau paripurna
2
II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI
2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk
mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis
dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :
KELOMPOK STANDAR A B C D
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
> > >
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) > 80
80 80 80
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
> > >
(APK) > 20
80 80 80
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) > > >
> 20
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 20 80 80
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan > > >
> 20
( TKP) 20 20 80
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis
sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :
Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar
lajur B = Madya
lajur C = Utama
lajur D = Paripurna
3
III DATA RUMAH SAKIT
Nama RS
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.
Alamat lengkap
No tel langsung
No faksimil
Alamat web
Jumlah TT
Klasifikasi RS
Nama Pemilik
Tulis lengkap
Alamat pemilik
lengkap
No tel langsung
No faksimil
Alamat web
4
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-
mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,
Ketua Badan
Pengawas
Direktur
Utama
Rumah Sakit
Ketua
Komite
Medis
Penanggung
jawab
pelayanan
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
penunjang
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
keperawatan
Penanggung
jawab
administrasi
dan
keuangan
Penanggung
jawab
persiapan
akreditasi
Penanggung
jawab
pembayaran
biaya survei
5
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak
manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang
tersebut di Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).
Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.
7
2. Rawat Inap 2. Dokter gigi
3. I.G.D 3. Dr. spesialis Bedah
4. Intensif : ICU 4. Dr. spesialis P.Dalam
5. Intensif : HCU 5. Dr. spesialis Anak
6. Intensif : CCU 6. Dr. spesialis Obst.Gin.
7. PICU / NICU 7. Dr. spesialis Pat.Klinik
8. Dr. spes.Patologi
8. Bedah kecil
Anatomi
9. Bedah sedang 9. Dr. spesialis Radiologi
10. Bedah besar 10. Dr. spesilais Anestesi
11. Bedah khusus 11. Dr. spesialis lain
12. Radiologi 12. Apoteker
13. Perawat S1
13. MSCT
Keperawatan
14. MRI 14. Perawat D-3
15. Lab.Klinik 15. Perawat Lain
16. Lab.PA-Sitologi 16. Teknisi Radiografer
17. Lab.Mikrobiologi 17. Analis Laboratorium
18. Farmasi 18. Asisten Apoteker
19. Rehab.medis 19. Fisioterapis
1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur
jalan yang dapat dilalui kendaraan roda – 4.
8
2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah,
Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.
9
Jabatan
Alamat
No.telp
No.HP
10