FORMULIR C

Pas Foto
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Latar
Belakang
Merah

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap Sulaiman

4. Tempat lahir / Tanggal lahir Cirebon, 13-November-1996

5. Jenis kelamin Pria

6. Agama Islam

7. Status perkawinan Belum kawin

8. Alamat a. Jalan Penamparan RT 001 RW 003

Rumah b. Kelurahan/Desa Kesenden

c. Kecamatan Kejaksan

d. Kabupaten/Kota Kota Cirebon

e. Propinsi Jawa Barat

9. Keterangan a. Tinggi (cm) 161

Badan b. Berat Badan (kg) 50

c. Rambut Pendek hitam

d. Bentuk muka Lonjong

e. Warna kulit Sawo matang

f. Ciri-ciri khas Tahi lalat sebelah kiri bawah mulut

g. Cacat tubuh Tidak ada

10.
Kegemaran (hobby) Reparasi elektronik, bersepeda dan otomotif

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

NAMA
STTB /
KEPALA
TANDA
NAMA SEKOLAH /
No. TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR /
IJASAH
DEKAN /
TAHUN
PROMOTO
1 2 3 4 5 6 R
7

1 SD SDN Kramat 1 - 2009 Kota Cirebon

2 SLTP SMPN 1 Kabupaten
- 2012
Arjawinangun Cirebon
3 SLTA SMAN 6
IPA 2015 Kota Cirebon
Cirebon
4 DI - - - - -
5 D II - - - - -
6 D III / AKADEMI Kabupaten
Politeknik
Teknik Mesin 2018 Bandung
Negeri Bandung
Barat
7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA IJASAH/TANDA
TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO NAMA KURSUS/LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
S.D KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
1.
III. RIWAYAT PEKERJAAN
MULAI SURAT KEPUTUSAN
JABATAN/ GOL. RUANG GAJI
NO DAN
PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL
SAMPAI
1 2 3 4 5 6 7 8

- - - - - - - -
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

- - - - -

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

- - - - - - -
 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

- - - - - - -

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5
Pasar Kramat,
1. Warsito Pedagang
Kota Cirebon
Pasar Kramat,
2. Maimanah Pedagang
Kota Cirebon
4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5

- - - - -

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan perguruan tinggi

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Semasa selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………………………………………....

Yang membuat,

( …………………………………….)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda “------“ (dash)