Laporan Kasus

CEPHALGIA

Oleh:

Yashinta Octavian G.S 0910312102

Preseptor:
Prof.Dr.dr.H.Basjirudin A. Sp.S (K)
dr.Yuliarni Syafrita Sp.S (K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
2014
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri atau rasa tidak enak di kepala, setempat atau
menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah dan leher. Struktur di
kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia, otot-otot, arteri ekstra dan
intraserebral, meningen, dasar fossa anterior, fossa posterior, tentorium serebeli, sinus venosus,
nervus V, VII, IX, X, radix posterior C2,C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin
dan pulpa gigi. Sedangkan otak tidak sensitif terhadap nyeri.
Cephalgia akan menjadi masalah, baik bagi penderitanya maupun dokter yang
mengobatinya, apabila terjadi secara menahun atau kronik berulang. Dalam hal ini sering
sefalgia merupakan gejala tunggal atau gejala yang paling menyolok.1

2. Epidemiologi
Berdasarkan hasil penelitian multisenter berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit di
Indonesia, didapatkan prevalensi penderita nyeri kepala sebagai berikut : Migren tanpa aura
10%, Migren dengan aura 1,8%, Episodik Tension type Headache 31%, Chronic Tension type
Headache (CTTH) 24%, Cluster Headache 0.5%, Mixed Headache 14%.2
Penelitian berbasis populasi menggunakan kriteria Internasional Headache Society
untuk Migrain dan Tension Type Headache (TTH), juga penelitian Headache in General
dimana Chronic Daily Headache juga disertakan . Secara global, persentase populasi orang
dewasa dengan gangguan nyeri kepala 46% , 11% Migren, 42% Tension Type Headache dan
3% untuk Chronic daily headache.3

3. Klasifikasi Nyeri Kepala

Berdasarkan klassifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari Internasional
Headache Society (IHS) :
Primary headache disorders :
- Migraine
- Tension-type headache
- Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalgia
- Other primary headaches

Secondary headache disorders :

 - Headache attributed to head and/or neck trauma
- Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder
- Headache attributed to non-vascular intracranial disorder
- Headache attributed to a substance or its withdrawal
- Headache attributed to infection
- Headache attributed to disorder of homeoeostasis
- Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose,
sinuses, teeth,mouth, or other facial or cranial structures.
- Headache attributed to psychiatric disorder
- Cranial Neuralgias and facial pains
- Cranial neuralgias and central causes of facial pain
- Other headache, cranial neuralgia central, or primary facial pain.

4. Patofisiologi Nyeri Kepala Primer

Ada 3 hipotesa dalam hal patofisiologi migren yaitu: 2
a) Pada migren yang tidak disertai Cutaneus Allodynia (CA), berarti sensitisasi neuron
ganglion trigeminal sensoris yang menginervasi duramater.
b) Pada migren yang menunjukkan adanya CA hanya pada daerah referred pain,
berarti terjadi sensitisasi perifer dari reseptor meninggeal (first order) dan
sensitisasi sentral dari neuron komu dorsalis medula spinalis (second order) dengan
daerah reseptif periorbital.
c) Pada migren yang disertai CA yang meluas keluar dari area referred pain, terdiri
atas penumpukan dan pertambahan sensitisasi neuron talamik (third order) yang
meliputi daerah reseptif seluruh tubuh.
 Kemungkinan sumber nyeri pada TTH adalah adanya keterlibatan otot yang
melekat pada tulang tengkorak , patofisiologinya sebagian besar tidak diketahui.(Jan
2007). Asal nyeri pada TTH dikaitkan dengan meningkatnya kontraksi dan iskemia otot
kepala dan leher. Penelitian berbasis elektromiografi (EMG), telah melaporkan normal
atau hanya sedikit meningkatnya aktivitas otot pada TTH, dan telah menunjukkan
bahwa level laktat otot normal selama latihan otot statis pada pasien dengan Cronic
TTH. Banyak penelitian menunjukkan bahwa Pericranial Myofascial Tissue jauh lebih
tender pada pasien TTH dari pada subyek sehat. Hal ini juga telah menunjukkan bahwa
konsistensi otot perikranium meningkat, pada pasien TTH lebih rentan untuk nyeri bahu
dan nyeri leher pada respon latihan statis dari subjek yang sehat. Studi terbaru yang
dilaporkan peningkatan jumlah trigger point aktif dalam otot perikranium pada pasien
TTH episodik lebih sering dan pada pasien yang memiliki TTH kronis.4 Penyebab pasti
Cluster Headache (CH) saat ini belum diketahui. Hipotesis pertama pada CH,
terinspirasi oleh efek zat vasoaktif. Disfungsi awal atau inflamasi pembuluh darah di
daerah sinus parasellar atau area sinus cavernosus akan mengaktivasi pathway nyeri
orbital trigeminus. Adanya aktivasi sistem trigeminal-vaskular, sebagai penyebab atau
akibat dari CH belum jelas. 5

5. Diagnosis
Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi :
1. jenis nyeri
berat, denyut, tarik, ikat, pindah – pindah, rasa kosong
2. awitan (onset)
onset pada orang tua – peningkatan TIK (hidrocephalus, tumor, perdarahan sub
arachnoid)
kronis – tension headache, post trauma, neurosis, sinusitis
akut – perdarahan non trauma, meningitis, glaucoma
3. frekuensi (periodisitas)
terus-menerus – tension headache
episode – migren
4. lama nyeri
migren – dalam jam
tension headache – hari-bulan
neuralgia trigeminal – menyengat, detik-menit
5. kapan nyeri
cluster headache: sewaktu tidur – nyeri waktu bangun tidur
tension headache: siang dan sore lebih sering, rangsangan emosi
migren; pencetus cahaya, cuaca, alkohol
neuralgia trigeminal: tecetus waktu menelan, bicara, sikat gigi
6. kualitas dan intensitas
migren: denyut hebat (susah kerja)
cluster headache: denyut seperti bor
tension headache: seperti memakai topi baja berat
7. gejala penyerta
migren: muntah, vertigo, diplopia
cluster: ptosis ipsilateral, mioasis, konjungtiva merah
tension headache: foto dan fonofobia.

Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang memperberat atau

mengurangi nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/ stress, riwayat keluarga, riwayat
trauma kepala, riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak, hipertensi, demam
tifoid, sinusitis, glaucoma dan sebagainya), riwayat operasi, riwayat alergi, prahaid
(pada wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik, narkotik, penenang, vasodilator dll).
Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan
bentuk, nyeri tekan dan benjolan.Palpasi pada otot untuk mengetahui tonus dan nyeri
tekan daerah tengkuk.Perabaan arteri temporalis superfisialis dan arteri carotis
komunis.Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut dan gigi geligi
perlu dilakukan.Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak
termsuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.
Nyeri kepala dapat primer berupa migren, nyeri kepala cluster, nyeri kepala
tegang otot, dan sekunder seperti nyeri kepala pasca trauma, nyeri kepala organik
sebagai bagian penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematom subdural dll),
perdarahan subarachnoid, neuralgia trigeminus pasca herpetik, penyakit sistemik
(anemia, polisitemia, hipertensi, hipotensi dll), sesudah pungsi lumbal, infeksi
intrakranial sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat bahan toksis dan
penyakit mata.
Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi
penunjang:
  nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak
 nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami
 nyeri kepala berat yang progresif selama beberapa hari atau minggu
 nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, atau membungkuk.
 Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual, muntah atau kaku
kuduk
 Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi buruk, kelemahan
fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek menurun, perubahan keperibadian
dan penurunan visus).

PemeriksaanPenunjang :
1. Rontgen foto kepala – melihat struktur tengkorak
2. Rontgen foto servikal – menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal
3. CT Scans/ MRI – pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit
intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)
4. EEG – dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma kepala atau
presinkop
5. Foto sinus paranasal – melihat adanya sinusitis
6. Angiografi – untuk kasus spesifik seperti aneurisma
7. LP – infeksi, perdarahan intrakranial
8. EMG – kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan depan kepala
9. Labor – pemeriksaan kimia darah

6. Penatalaksanaan
Nyeri kepala dapat diobati dengan preparat asetilsalisilat dan jika nyeri kepala
sangat berat dapat diberikan preparat ergot (ergotamin atau dihidroergotamin). Bila
perlu dapat diberikan intravena dengan dosis 1 mg dihidroergotaminmetan sulfat atau
ergotamin 0,5 mg. Preparat Cafergot ( mengandung kafein 100 mg dan 1 mg ergotamin)
diberikan 2 tablet pada saat timbul serangan dan diulangi ½ jam berikutnya.
Pada pasien yang terlalu sering mengalami serangan dapat diberikan preparat
Bellergal (ergot 0,5 mg; atropin 0,3 mg; dan fenobarbital 15mg) diberikan 2 – 3 kali
sehari selama beberapa minggu. Bagi mereka yang refrakter dapat ditambahkan
pemberian ACTH (40 u/hari) atau prednison (1mg/Kg BB/hari) selama 3 – 4 minggu.
 Preparat penyekat beta,seperti propanolol dan timolol dilaporkan dapat
mencegah timbulnya serangan migren karena mempunyai efek mencegah vasodilatasi
kranial. Tetapi penyekat beta lainnya seperti pindolol, praktolol, dan aprenolol tidak
mempunyai efek teraupetik untuk migren, sehingga mekanisme kerjanya disangka
bukan semata – mata penyekat beta saja. Preparat yang efektif adalah penyekat beta
yang tidak memiliki efek ISA ( Intrinsic Sympathomimetic Activity).
Cluster headache umunya membaik dengan pemberian preparat ergot.Untuk
varian Cluster headacheumumnya membaik dengan indometasin.Tension type
headache dapat diterapi dengan analgesik dan/atau terapi biofeedback yang dapat
digunakan sebagai pencegahan timbulnya serangan.
Terapi preventif yang bertujuan untuk menurunkan frekuensi, keparahan, dan
durasi sakit kepala. Terapi ini diresepkan kepada pasien yang menderita 4 hari atau
lebih serangan dalam sebulan atau jika pengobatan di atas tidak efektif. Terapi ini harus
digunakan setiap hari.Terapi preventif tersebut adalah pemberian beta bloker, botox,
kalsium channel blokers, dopamine reuptake inhibitors, SSRIs, serotonin atau dopamin
spesifik, dan TCA.

LAPORAN KASUS
 Seorang pasien wanita berumur 36 tahun datang ke poli NeurologiRS. Dr. M. Djamil
Padang tanggal 06Februari 2014 dengan:

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri kepala sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Nyeri kepala sejak 1 bulan yang lalu, nyeri terutama di belakang kepala sampai
tengkuk, nyeri terasa seperti diikat, nyeri terus menerus, lama nyeri lebih kurang 30
menit, nyeri kepala timbul terutama saat aktivitas, nyeri berkurang bila dipijat.
- Nafsu makan berkurang karena sakit kepala
- Terkadang tidak bisa tidur karena sakit kepala
- Mual dan muntah tidak ada
- Kejang tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi ada sejak 1 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur.
Riwayat Penyakit Keluarga
- tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

PEMERIKSAAAN FISIK
Tanda Vital
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Frekuensi nadi : 82x/menit

Frekuensi nafas : 20x / menit

Suhu : 36,50 C

Status Intermus
Kepala : tidak ditemukan kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pupil isokor, diameter 3 mm/3mm, RC +/+
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar
 Torak
Paru

Inspeksi : simetris

Palpasi : sukar dinilai

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada

Abdomen :
Inspeksi : tidak membesar
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) N
Corpus vertebralis : tidak ada kelainan
Genitalia : tidak diperiksa

Status Neurologikus
 Tanda rangsangan selaput otak :
kaku kuduk : (-) kernig : (-)
laseque: (-) brudzunski I : (-)
brudinski II : (-)
 Tanda peningkatan TIK
muntah proyektil : (-)
sakit kepala progresif : (-)
 Saraf - saraf otak
1. Nervi Kranialis : tidak ada kelainan
2. Koordinasi :Cara Berjalan : Normal
3. Motorik :
Ekstremitas superior Dekstra Sinistra
Pergerakan aktif aktif
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus eutonus eutonus
Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas inferior Dekstra Sinistra

Pergerakan aktif aktif
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus eutonus eutonus
Trofi eutrofi eutrofi

4. Sensorik : Sensibilitas halus dan kasar baik

5. Fungsi otonom; BAB dan BAK terkontrol, sekresi keringat (+)
6. Reflek fisiologis
Biseps : +/+
Triseps : +/+
APR : +/+
KPR : +/+
7. Reflek patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
 Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaffer : -/-
Hoffman Trommer : -/-
8. Fungsi luhur : baik

Diagnosa Klinik : Sefalgia Kronik

Diagnosa Topik : Pain Sensitive Structure
Diagnosa Etiologi : Tension Type Headache
Diagnosa Sekunder :Hipertensi stage I

Penatalaksanaan
1. Umum
 Istirahat
2. Khusus
 Diazepam 2 x 2 mg p.o
 Paracetamol 3 x 500 mg p.o
 Amlodipin 1 x 10 mg p.o
 DISKUSI
Telah diperiksa seorang pasien perempuan umur 36 tahun yang datang ke poli neurologi
RS Dr. M Djamil Padang, dengan diagnosis klinis Cephalgia primer tipe tension.
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik Dari
anamnesis didapatkan bahwa pasien merasa nyeri kepala sejak 1 bulan yang lalu, nyeri
terutama di belakang kepala sampai tengkuk, nyeri terasa seperti diikat, nyeri terus menerus,
lama nyeri lebih kurang 30 menit, nyeri kepala timbul terutama saat aktivitas, nyeri berkurang
bila dipijat, nyeri kepala juga disertai keluhan napsu makan yang berkurang dan tidak bisa
tidur.
Dari pemeriksaan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan.Sehingga
penulis menyimpulkan bahwa nyeri kepala yang dirasakan merupakan nyeri kepala primer
dengan tipe tension atau tarikan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sastrodiwijo S, Kusuma P, Markam S, Nyeri Kepala Menahun. Bagian Neurologi: FKUI.
Penerbit Universitas Indonesia, Jakarta. 1986.
2. Sjahrir.H. Nyeri Kepala. Kelompok Studi Nyeri Kepala. Medan : USU Press. 2004. p2.
3. Stovner dkk. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and
disability worldwide. 2007. NCBI. Mar:27(3):193-210.
4. Bendtsen dkk. Guidelines for controlled trials of drugs in tension-type headache: second
edition. 2009. DOI: 10.1111/j.
5. Leroux dkk. Custer Headache. Orphanet J Rare Dis. 2008, 3;20.
6. Nyeri Kepala : Gangguan Kesadaran di Bidang Penyakit Syaraf. Bagian Neurologi FK
UNAND Padang.
7. Nyeri Kepala. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Editor Mansjoer A. Penerbit Media
Ausclapius. FKUI. Jakarta .2000 : hal 34 – 36.