ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN (BST)
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Perawatan luka dan pengangkatan
jahitan
Nama klien : Tn. S
Diagnosa Medis : fraktur ulna sinistra
2. Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah
(prosedur invasif) (NANDA NIC NOC 2012:423)
3. Prinsip tindakan dan rasional
No Prinsip tindakan
1. Cuci tangan.
2. Mengucapkan salam.
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan, serta meminta
persetujuan pasien(informed
consent).
4. Menjaga privacy pasien,
persiapkan tempat tidur (TT),
kunci TT, posisi TT dalam tinggi
yang tepat, dan atur posisi sesuai
kenyamanan pasien
5. Dekatkan peralatan di dekat
pasien serta pasang pengalas dan
perlak.
6. Cuci tangan, kemudian pasang
sarung tangan bersih sekali
pakai.
7. Lepas plester dan angkat balutan
dengan pinset secara perlahan
sejajar pada kulit dan mengarah
pada balutan.
8. Bila balutan lengket pada luka,
lepaskan dengan memberikan
larutan NaCl.
9. Buang balutan kotor pada
bengkok dan lepaskan sarung
bersih sekali pakai.
10 Gunakan sarung tangan steril
. untuk mencegah terjadinya transmisi
Rasional
Mencegah transmisi
mikroorganisme.
Bentuk komunikasi terapeutik.
Informasi yang kita berikan akan
membuat pasien mengerti terhadap
tindakan yang kita lakukan, serta
dapat membina hubungan saling
percaya (BHSP) dan sebagai bukti
legal kita dalam melakukan
tindakan.
Memastikan keamanan dan
kenyamanan pasien selama di
lakukannya tindakan.
Supaya perawat mudah dalam
melakukan tindakan, dan mencegah
cairan dari luka jatuh ke tempat
tidur.
Mencegah transmisi
mikroroganisme.
Memudahkan dalam membuka
balutan pada luka.
Dengan memberikan larutan NaCl,
balutan yang lengket dapat di lepas
dengan mudah. Selain itu larutan
NaCl memiliki komposisi dan
konsentrasi yang mirip cairan tubuh,
jadi tidak mengiritasi jaringan dan
karena konsentrasi sama, tidak ada
efek perbedaan konsentrasi
(penarikan cairan), sehingga pasien
tidak merasa nyeri ketika balutannya
di buka.
Mencegah transmisi
mikroorganisme.
Teknik steril dalam perawatan luka
mikroorganisme dan infeksi.
 11. Observasi karakter, bentuk,
warna , sensasi nyeri integritas
jahitan, serta karakter drainase
atau palpasi pada luka(jika
perlu).
12 bersihkan luka dengan larutan
. NaCl dan betadin dengan
menggunakan pinset. gunakan
satu kasa untuk setiap kali
usapan. bersihkan dari area yang
kurang terkontaminasi, gunakan
dalam tekanan progresif menjauh
dari insisi/tepi luka, serta
gunakan kassa baru untuk
mengeringkan luka.
13 Melepaskan jahitan satu persatu
. selang seling dengan cara :
menjepit simpul jaitan dengan
pinset cirurgis dan ditarik sedikit
keatas kemudian menggunting
benang tepat dibawah simpul
yang berdekatan dengan
kulit/pada sisi lain yang tidak ada
simpul.
14 Olesi luka dengan betadin.
. (membunuh kuman).
15 Menutup luka dengan kassa steril
. dan plester.
16 Merapikan pasien dan
. membereskan alat.
17 Melepaskan sarung tangan dan
. mencuci tangan.
18 Dokumentasi
. tanggung gugat.
4. Bahaya – bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan perawatan luka dan
pengankatan jahitan serta cara pencegahannya:
No Bahaya yang mungkin muncul
.
1. Pengakatan balutan dan
pemasangan kembali dapat
menyebabkan pasien merasa
nyeri.
2. Tidak bisa menjaga ke sterilan
alat yang digunakan.
3. Salah dalam melakukan
pengakatan jahitan yang
menyebabkan terjadinya nyeri
bahkan bisa menyebabkan
perdarahan pada luka pasien.
4. Masih tersisa bekas jahitan di
luka
5. Pasien merasa malu ketika
Mengetahui sejauh mana
perkembangan, proses proliferasi
dari luka.
larutan NaCl memiliki komposisi
dan konsentrasi yang mirip cairan
tubuh, jadi tidak mengiritasi jaringan
dan karena konsentrasi sama, tidak
ada efek perbedaan konsentrasi
(penarikan cairan), sehingga pasien
tidak merasa nyeri ketika NaCl di
gunakan untuk membersihkan luka,
sedangkan betadine bekerja sebagai
antiseptik (membunuh kuman).
Memudahkan dalam melepaskan
jahitan.
Betadine bekerja sebagai antiseptik
Mencegah dari infeksi
mikroorganisme yang dapat
menyebabkan infeksi pada luka.
Supya pasien tampak rapi dan
nyaman kembali.
Mencegah transmisi
mikroorganisme.
Bentuk tanggung jawab dan
Pencegahannya
Harus lebih hati – hati dalam
melakukan tindakan, apabila balutan
terasa lengket pada luka, usahakan
olesi larutan NaCl terlebih dahulu,
agar luka mudah di angkat.
Lebih cermat dan tepat dalam
penggunaan alat – alat steril.
Teknik pengangkatan katan jahitan
disesuaikan dengan tipe jahitan.
Harus mengangkat jahitan sampai
bersih dan tidak ada yang tersisa.
Pastikan privacy klien terjaga
 dilakukan tindakan dengan baik.

5. Tujuan tindakan perawatan luka dan pengankatan jahitan dilakukan

 Mencegah terjadinya infeksi.

 Mempercepat proses penyembuhan luka.
 Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.

6. Hasil yang didapat dan maknanya

No Hasil Maknanya
1. Luka pasien nampak tidak ada Terjadi proses proliferasi yang baik
tanda – tanda inflamasi (tumor, pada luka pasien.
rubor, dolor, kalor, dan
fungsiolaesa) dan infeksi,

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukakn untuk

mengatasi masalah/diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi)
Mandiri
 Pantau tanda dan gejala infeksi ( misalnya, suhu tubu, denyut jantung,
drainase, penampilan luka, sekresi, penampilan urine, suhu kulit, lesi kulit,
keletihan, dan malaise).
 Instruksikan untuk menjaga hygiene personal untuk melindungi tubuh
terhadap infeksi (misalnya, mencuci tangan).
 Jelaskan kepada pasien atau keluarga kenapa sakit menignkatkan risiko
terhadap infeksi.
 Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi faktor di lingkungan
mereka, gaya hidup, atau praktik kesehatan yang meningkatkan risiko
infeksi.
 Ajarkan keluarga bagaimana membuang balutan luka yang kotor dan
sampah biologis lainnya.
Kolaborasi
 Berikan terapi antibiotik, bila diperlukan
 Banjarmasin, November 2016

Ners muda,

Hariyo sulistiyo, S.Kep

Preseptor klinik,

(………………………..)