STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Dosen : Rusana, Sp. Kep. An.

Disusun oleh :

Kelompok 3

1. Anah Nur A (108114015) 9. Irma Susrini (108114023)

2. Tuminah (108114016) 10. Rizki Sefriyanto (108114024)
3. Mey Ferdita (108114017) 11. Iqbal Aziz (108114025)
4. Khasbulloh (108114018) 12. Rizki Noorfian M (108114026)
5. Joni Koswara (108114019) 13. Indra Hartono (108114027)
6. Rachmawati N K(108114020) 14. Luciana rahmawati (108114028)
7. Nilam Marwati (108114021) 15. Safitri Dewi (108114029)
8. Retno Dwi J (108114022) 16. Eka Mailina I (108114030)

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH

CILACAP

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengertian
Standar Asuhan Keperawatan yang diberlakukan melalui SK Dirjen Yan Med
No.YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar Asuhan Keperawatan merupakan alat ukur
untuk mempertahankan dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Standar
pelayanan dan standar asuhan keperawatan tersebut harus diterapkan secara bertahap.
Standar pelayanan dan standar asuhan keperawatan tersebut berfungsi sebagai alat ukur
untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan apakah pelayanan/asuhan keperawatan
yang diselenggarkan di rumah sakit sudah mengikuti dan memenuhi persyaratan-
persyaratan yang ditetapkan dalam standar tersebut. Bila pelayanannya sudah mengik uti
dan sesuai dengan persyaratan maka dapat disimpulkan bahwa pelayanan paling sedikit
sudah dapat dipertanggungjawabkan maka dapat dikatakan bahwa mutu pelayanannya
juga harus dianggap baik. Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan standar ini,
perlu dilakukan penilaian secara obyektif dengan menggunakan metode dan instrume n
penilaian yang baku.
SK Dirjen Yanmed No. YM. 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang standar asuhan
keperawatan Hartanti, (2010). Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik dokter maupun
catatan paramedik atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakuka n
upaya pelayanan kesehatan, berdasarkan Permenkes tersebut dokumentasi keperawatan
memang diakui eksistensinya setara dengan dokumentasi medik lainnya.
Instrument evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan menurut DepKes, 1998 yaitu :
1. Pedoman studi dokumentasi asuhan keperawatan yang selanjutnya disebut instrumen A
2. Angket yang ditujukan kepada pasien dan keluarga untuk memperoleh gambaran tentang
persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan yang selanjutnya disebut instrume ntB
3. Pedoman observasi pelaksanaan tindakan keperawatan selanjutnya disebut instrumen C

B. Tujuan SAK
Tujuan standar keperawatan menurut Gillies (1989):
1. Meningkatkan asuhan keperawatan
2. Mengurangi biaya asuhan keperawatan
 3. Melindungi perawat dari kelalaian dalam melaksanakan tugas dan melindungi pasien
dari tindakan yang tidak terapeutik

Publikasi standar-standar keperawatan menngkatkan kualitas keperawatan dengan

cara memfokuskan upaya para perawat kearah sasaran yang memadai serta mempertinggi
motivasi mereka kearah pencapaian sasaran. Publikasi standar-standar juga dapat
menurunkan biaya-biaya perawatan dengan cara mengurangi aktivitas-aktivita s
keperawatan yang tidak penting.

C. Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit

Berdasarkan SK Dirjen Yan Med No : YM.00.03.2.6.7637 yang dikutip oleh
Nursalam (2009), bahwa perawat yang bertugas di pelayanan (rumah sakit) baik
pemerintah maupun swasta, haruslah melaksanakan standar asuhan keperawatan yang ada
di rumah sakit adalah sebagai berikut :
1. Standar 1 : Falsafah Keperawatan
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan perawat berkeyakinan bahwa :
a. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan biopsikososial dan spiritua l
yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam setiap pemberian
asuhan keperawatan.
b. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk
meningkatkan derajat kesehatan secara optimal kepada semua yang membutuhka n
dengan tidak membedakan bangsa, suku, agama, kepercayaan, dan statusnya di
setiap tempat pelayanan kesehatan.
c. Tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai melalui usaha bersama dari semua
anggota tim kesehatan dan pasien atau keluarga.
d. Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat menggunakan proses
keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasien
atau keluarga.
e. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang
melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standar asuhan
keperawatan.
f. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus-menerus
untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan keperawatan.
2. Standar 2 : Tujuan Asuhan Keperawatan
 a. Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang
memerlukan pelayanan kesehatan, sesuai dengan sistem kesehatan nasional.
b. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
mengurangi atau menghilangkan kesenjangan.
c. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada.
d. Memberi kesempatan kepada semua tenaga perawatan untuk mengembangka n
tingkat kemampuan profesionalnya.
e. Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua anggota tim kesehatan.
f. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
g. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam kegiatan
pendidikan bagi perkembangan tenaga keperawatan.
h. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan dan
perkembangan pribadi tenaga keperawatan.
3. Standar 3 : Pengkajian Keperawatan
a. Pengumpulan data dengan kriteria kelengkapan data, sistematis, menggunaka n
format aktual dan valid.
b. Pengelompokan data dengan kriteria data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
c. Perumusan masalah dengan kriteria kesenjangan antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi kehidupan.
4. Standar 4 : Diagnosis Keperawatan
a. Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.
b. Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuha n
kebutuhan pasien.
c. Diagnosis keperawatan dibuat dengan wewenang perawat.
d. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah, penyebab, gejala atau tanda
(PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE).
e. Diagnosis keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan pasien yang sudah
nyata terjadi.
f. Diagnosis keperawatan potensial untuk perumusan masalah status kesehatan pasien
yang kemungkinan besar akan terjadi, apabila tidak dilakukan upaya pencegahan.
5. Standar 5 : Perencanaan Keperawatan
a. Prioritas masalah dengan kriteria masalah yang mengancam kehidupan yang
merupakan prioritas pertama, masalah-masalah yang mengancam kesehatan
seseorang adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku
merupakan prioritas ketiga.
b. Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria, tujuan dirumuskan secara singkat dan
jelas. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, spesifik pada diagnos is
keperawatan dapat diukur, realistik atau dapat dicapai menggunakan komponen
yang terdiri dari subjek perilaku pasien, kondisi pasien dan kriteria tujuan.
6. Standar 6 : Intervensi Keperawatan
a. Memenuhi kebutuhan oksigen diantaranya :
1) Memberikan oksigen, dengan kriteria menyiapkan lingkungan bebas asap rokok
dan membatasi pengunjung, menyiapkan pasien, kelengkapan alat, penggunaa n
alat secara tepat dan benar, dosis sesuai dengan program pengobatan, cara
pemberian tepat guna, pemberian masker oksigen pada bayi matanya ditutup
dengan kasa dan observasi tanda vital selama pemberian oksigen.
2) Menyiapkan pasien praoperasi tracheostomi dengan kriteria memberi formulir
persetujuan operasi kepada pasien atau keluarga diisi dan ditanda tangani,
mencukur daerah yang akan dioperasi, memberi kompres desinfektan pada daerah
yang akan dioperasi, memberikan obat sesuai dengan program pengobatan,
mengganti pakaian pasien dengan menyiapkan pakaian khusus dan observasi
tanda vital
3) Menyiapkan pasien untuk pemasangan WSD (water seal drainage) dengan
kriteria memberi formulir persetujuan operasi kepada pasien atau keluarga untuk
diisi dan ditanda tangani, mencukur daerah inter costae yang akan dipasang WSD,
memberi obat sebelum pemasangan WSD sesuai dengan program pengobatan,
mengganti pakaian pasien dengan pakaian khusus dan observasi tanda vital.
4) Menyiapkan pasien untuk pemasangan endotrakheal tube dengan kriteria
menyiapkan endotracheal tube steril dengan ukuran yang tepat, mengatur posisi
pasien dan melakukan observasi tanda vital.
 5) Melakukan resusitasi dengan kriteria menyiapkan kelengkapan alat resusitas i,
memberikan alas yang keras atau papan resusitasi (resusitation back) pada daerah
punggung, mengatur posisi pasien, membantu atau melaksanakan resusitas i,
melakukan observasi tanda vital dan respons pasien.
b. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit :
1) Memberikan makan peroral dengan kriteria menyiapkan lingkungan, memeriksa
ulang, mengatur posisi pasien, membantu pasien sesuai dengan kondisinya,
melakukan observasi nafsu makan dan mencatat porsi makan yang dihabiskan.
2) Memberi minum peroral dengan kriteria memeriksa ulang jumlah dan jenis
minuman, membantu pasien minum, melakukan observasi respons pasien dan
mencatat jumlah cairan yang diminum.
3) Memberi makan dengan melalui naso gastric dengan kriteria menyiapkan NGT
dengan ukuran yang tepat, memeriksa ulang diet, mengatur posisi, menguk ur
NGT yang akan dimasukkan, melakukan tes ketepatan masuknya NGT dan
difiksasi, memasukkan makanan melalui corong secara pelan dan hati-hati dan
melakukan observasi.
4) Melaksanakan terapi parenteral dengan memberi cairan melalui infus dengan
kriteria melengkapi alat dan infus set sesuai dengan umur dan kondisi,
memeriksa jenis cairan, mengatur posisi, mendesinfektan kulit pada lokasi
pemasangan infus, membebaskan selang infus dari udara, memeriksa ketepatan
masuknya jarum dalam vena dan difiksasi, memasang kasa steril di bawah dan
di atas jarum, mengatur tetesan cairan sesuai dengan program pengobatan,
melakukan observasi dan mencatat pemasukan.
c. Memenuhi kebutuhan eliminasi :
1) Membantu memperlancar buang air kecil dengan kriteria memeriksa keadaan
kandung kencing, melatih untuk buang air kecil, memenuhi kebutuhan cairan
yang cukup dan melakukan observasi keinginan buang air kecil.
2) Membantu buang air kecil dan buang besar dengan kriteria menyiapka n
lingkungan, kelengkapan alat yang bersih dan kering, memasang pispot atau
urinal sehingga pasien merasakan nyaman, mencatat kelainan urine atau feces
dan melakukan observasi.
 3) Melakukan kateterisasi dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan
alat kateterisasi steril, ukuran kateter sesuai dengan umur, mengatur posisi dorsal
recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus, mengoleskan pelumas steril pada
ujung kateter, memasukkan kateter dengan hati-hati, mencatat jumlah serta
kelainan urine dan melakukan observasi.
4) Memasang kateter menetap dengan kriteria menyiapkan lingkunga n,
kelengkapan alat dan douwer kateter steril, ukuran douwer kateter sesuai dengan
umur, mengatur posisi dorsal recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus,
mengoleskan pelumas steril pada ujung kateter, memasukkan keteter dengan
hati-hati, melakukan fiksasi keteter, memasang urine bag, membersihkan daerah
genital secara teratur pagi, sore, dan malam, melakukan observasi pasien, tanda-
tanda infeksi, jumlah, kelainan dan kelancaran aliran urine.
5) Membersihkan huknah rendah dengan kriteria menyiapkan lingkunga n,
kelengkapan alat, ukuran canule recti sesuai dengan umur, suhu cairan sesuai
dengan suhu normal, mengatur posisi sim miring ke kiri, mengoleskan pelumas
pada ujung canule, mengeluarkan udara dari selang, tinggi irigator 30 cm dari
tubuh pasien, melakukan observasi pasien dan mencatat hasil huknah.
6) Memberikan huknah tinggi dengan kriteria menyiapkan lingkunga n,
kelengkapan alat, ukuran canule sesuai dengan umur, suhu cairan sesuai dengan
suhu tubuh normal, mengatur posisi sim miring ke kanan, mengoleskan pelumas
pada ujung canule, mengeluarkan udara dari selang, tinggi irigator 50 cm dari
tubuh pasien, melakukan observasi dan mencatat hasil huknah.
7) Memberikan glyserin dengan spuit dengan kriteria menyiapkan lingkunga n,
kelengkapan alat, suhu glyserin sesuai dengan suhu tubuh normal, mengatur
posisi sim, mengoleskan pelumas pada ujung canule, mengeluarkan udara dari
glyserin spuit, memasukkan canule ke dalam rectum dengan hati-hati,
melakukan observasi pasien dan mencatat hasil pemberian glyserin.
d. Memenuhi kebutuhan keamanan :
1) Menjaga keselamatan pasien yang gelisah di tempat tidur dengan kriteria
kelengkapan alat sesuai dengan umur dan kondisi pasien, memasang alat
pengaman dan pasien tetap merasa nyaman dan aman dan observasi pasien.
 2) Mencegah infeksi nosokomial dengan kriteria melaksanakan teknik aseptik dan
antiseptik, menjaga kebersihan dari kesehatan lingkungan.
3) Menjaga keselamatan pasien yang dibawa dengan brancar atau rollstoel dengan
kelengkapan alat, mendorong brancar atau rollstoel dengan hati-hati, observasi
respons pasien.
4) Mencegah kecelakaan pada alat listrik dengan kriteria kelengkapan alat,
memeriksa voltage listrik setempat, menggunakan alat secara tepat dan benar dan
observasi pasien.
5) Mencegah kecelakaan pada penggunaan alat yang mudah meledak dengan
kriteria kelengkapan dan kondisi alat, menggunakan alat secara tepat dan benar,
memahami petunjuk penggunaan alat, menyimpan alat ditempat yang aman.
6) Mencegah kekeliruan pemberian obat dengan kriteria tulisan dan kode pada label
atau etiket harus jelas, warna tulisan tidak mudah berubah, label atau etiket
dipasang pada tempat yang mudah dibaca, memasang label atau etiket pada
tempat obat, meletakkan obat pada tempat yang ditentukan.
e. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik :
1) Memandikan pasien dengan kriteria kelengkapan alat, menyiapkan lingkunga n,
menyiapkan pasien, memandikan pasien secara sistematis, melakukan observasi.
2) Mengganti pakaian pasien dengan kriteria kelengkapan pakaian, mengga nti
pakaian sesuai dengan kondisi dengan membuka pakaian dimulai dari bagian
tangan, kaki yang sehat, mengenakan pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki
yang sakit dan melakukan observasi.
3) Memelihara kebersihan mulut dengan menyikat gigi, membersihkan mulut dan
memelihara gigi palsu.
4) Mengganti alat tenun tempat tidur tanpa memindahkan pasien dengan kriteria
kelengkapan alat, mengganti alat tenun sesuai dengan kondisi dan observasi
respons pasien.
5) Mencuci rambut dengan kriteria kelengkapan alat, menyiapkan lingkunga n,
menutup telinga dan mata pasien, mengeringkan dan menyisir rambut dan
melakukan observasi pasien.
 6) Menyisir rambut dengan kriteria kelengkapan alat, menyisir rambut yang
panjang dimulai dari ujung dan melakukan observasi.
7) Memotong kuku dengan kriteria kelengkapan alat, merendam jari tangan dan
kaki dalam air hangat, memotong kuku dengan alat pemotong kuku sesuai
dengan lingkungan anatomis dan observasi pasien.
f. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur :
1) Membantu pasien untuk istirahat dan tidur dengan kriteria mengatur posisi yang
tepat, mengatur ventilasi dan pencahayaan, mencegah kebisingan suara,
memperhatikan kebersihan lingkungan, mengatur pelaksanaan pengobatan atau
tindakan keperawatan, mengatur kunjungan dokter, mencegah tamu di luar jam
kunjungan dan melakukan observasi pasien.
g. Memenuhi kebutuhan gerak dan kesehatan jasmani :
1) Mengatur posisi baring pasien antara lain posisi fowler, trendelenburg, SIM,
dorsal recumbent, lithotomi, genu pectoral.
2) Melaksanakan mobilisasi dini sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
dengan kriteria melatih pasien mengangkat tangan dan kaki, melatih gerak pasif
dengan mengangkat dan menekuk tangan atau kaki secara berulang, melakukan
observasi.
3) Melaksanakan ambulasi dini dengan kriteria melatih pasien memenuhi
kebutuhannya sendiri, melatih pasien duduk, turun dari tempat tidur, berdiri dan
berjalan secara bertahap, melatih pasien menggunakan alat bantu, motivas i
pasien menggunakan alat bantu, motivasi pasien untuk latihan gerak dan
observasi pasien.
4) Mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi pada pasien tirah baring lama
dengan kriteria memotivasi pasien untuk latihan gerak, mengatur posisi baring
secara bergantian, memelihara pakaian pasien dan alat tenun tetap bersih dan
kering.
h. Memenuhi kebutuhan spiritual :
1) Membantu pasien beribadah dengan kriteria membantu menyiapkan alat ibadah,
membantu pasien melaksanakan ibadah, membantu pasien menghub ungi
pemuka agama, mendampingi pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual.
2) Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang gawat atau termina l
dengan kriteria menyiapkan lingkungan, membantu menyiapkan alat-alat ibadah,
membantu melaksanakan ibadah, membantu menghubungi pemuka agama,
 mendampingi pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual, menunjukkan sikap
empati, simpati dan mencatat dan menyampaikan pesan pasien kepada keluarga
atau lainnya.
3) Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang menghadapi sakaratul
maut dengan menyiapkan lingkungan, memberikan kesempatan keluarga berdoa,
menunjukkan sikap empati dan simpati, melakukan observasi setiap 15 menit
dan memberi kesempatan keluarga mendampingi pasien.
i. Memenuhi kebutuhan emosional :
1) Melaksanakan program orientasi dengan kriteria memberi penjelasan kepada
pasien baru atau keluarga tentang peraturan rumah sakit, memberi penjelasan
kepada pasien atau keluarga tentang penggunaan fasilitas, observasi perilaku
pasien atau keluarga dan memperkenalkan pasien kepada perawat dan pasien
lain.
2) Melaksanakan komunikasi terapeutik dengan kriteria memanggil pasien sesuai
dengan nama dan statusnya, menggunakan bahasa yang dimengerti pasien,
menampilkan sikap yang ramah dan sopan memperhatikan dan mendengarka n
keluhan pasien, memotivasi pasien untuk mengemukakan perasaannya.
3) Menyiapkan mental pasien pra operasi dengan kriteria memberi kesempatan
kepada pasien untuk bertemu dengan keluarga, memberi kesempatan kepada
pasien atau keluarga untuk berdoa.
j. Memenuhi kebutuhan komunikasi :
1) Secara langsung atau dengan lisan dengan kriteria menampilkan sikap sopan dan
ramah menggunakan bahasa yang dapat dimengerti, menyampaikan infor mas i
secara jelas, lengkap dan tepat waktu dan observasi respons pasien.
2) Secara tidak langsung atau tertulis dengan kriteria menggunakan kertas bersih,
tulisan jelas, mudah dibaca dan observasi respons pasien.
3) Menggunakan isyarat dengan kriteria memahami isyarat pasien dan memberi
respons dengan isyarat yang dipahami pasien.
k. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis :
1) Mengukur suhu badan di aksila, di mulut, di rectum
2) Menghitung pernafasan
 3) Menghitung denyut nadi
4) Mengukur tekanan darah
5) Menghindari kemungkinan terjadinya alergi obat dengan kriteria mengetahui
riwayat penggunaan obat, melakukan tes pada pertama kali pemberian obat
tertentu, observasi respons pasien dan memberi identitas obat penyebab alergi
pada kartu obat.
l. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan :
1) Melaksanakan pemberian obat melalui peroral, parenteral, subcutan, intra
muskular dan intra vena.
m. Memenuhi kebutuhan penyuluhan :
1) Memberikan penyuluhan secara individual dengan kriteria mengidentifikas i
kebutuhan penyuluhan, melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan,
menggunakan bahasa yang dapat dimengerti.
n. Memenuhi kebutuhan rehabilitas :
1) Melatih pasien menggerakkan anggota tubuh di tempat tidur
2) Melatih pasien turun dari tempat tidur
3) Melatih pasien berjalan
4) Melatih pasien menggunakan alat bantu
5) Melatih pasien menggunakan tongkat penyangga
7. Standar 7 : Evaluasi Keperawatan
a. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi.
b. Evaluasi hasil menggunakan indikator peubahan fisiologis dan tingkah laku pasien.
c. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan
selanjutnya.
d. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga, dan tim kesehatan.
8. Standar 8 : Catatan Asuhan Keperawatan
a. Catatan dilakukan selama pasien dirawat inap, rawat jalan dan kamar tindakan.
b. Catatan digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan
c. Catatan dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan
d. Penulisan catatan harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku.
 D. ASUHAN KEPERAWATAN

1. FRAKTUR

INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL (Nursing Interventions
(Nursing Outcome) Classication)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan PAIN MANAGEMENT
berhubungan keperawatan selama....x 24 jam,
dengan agen diharapakan nyeri teratasi. 1. Lakukan pengkajian nyeri
injury fisik secara komprehensif
Kriteria hasil: Pain Level termasuk lokasi,
Batasan karakteristik Indikator IR ER karakteristik, durasi,
1. Mengekspresikan frekuensi, kualitas dan
1. Melaporkan
perilaku faktor presipitasi
adanya nyeri
2. Masker wajah 2. Evaluasi pengalaman nyeri
2. Luas bagian tubuh
3. Sikap masa lampau
yang terpengaruh
melindungi area 3. Kontrol lingkungan yang
3. Pernyataan nyeri
nyeri dapat mempengaruhi nyeri
4. Ekspresi nyeri
4. Melaporkan seperti suhu ruangan,
pada wajah
nyeri secara pencahayaan dan
5. Posisi tubuh
verbal kebisingan
protektif
5. Gangguan tidur 4. Pilih dan lakukan
6. Kurangnya
penanganan nyeri
istirahat
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
Keterangan:
personal)
1. Kuat
5. Tingkatkan istirahat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan ACTIVITY THERAPY

aktivitas keperawatan selama ....x 24 jam,
berhubungan diharapakan aktivitas klien 1. Menentukan penyebab
dengan imobilitas meningkat toleransi aktivitas (fisik,
psikologi, atau
Batasan karakteristik Kriteria hasil: Activity Tolerance motivasional)
1. Menyatakan rasa Indikator IR ER 2. Berikan periode istirahat
letih selama beraktivitas
1. Saturasi oksigen
2. Menyatakan 3. Jika memungkinkan
dalam rentang
merasa lemah tingkatkan aktivitas secara
3. adanya dispnea yang diharapkan bertahap (dari duduk, jalan,
atau saat beraktivitas aktivitas maksimal)
ketidaknyamanan 2. RR dalam 4. Pastikan perubahan posisi
saat beraktivitas rentang yang klien secara perlahan dan
4. Penurunan diharapkan saat monitor gejala dari
kekuatan otot beraktivitas intoleransi aktivitas
5. ADL dibantu 3. Jarak berjalan
4. Laporan ADL

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3. Defisit Perawatan Setelah dilakukan tindakan SELF CARE ASSISTANCE:

Diri berhubunga n keperawatan selama … x 24 jam, ADLs
dengan nyeri diharapakan klien dapat melakukan
perawatan diri. 1. Pantau kemampuan klien
Batasan karakteristik: untuk melakukan
1. Ketidakmampuan Kriteria hasil: perawatan diri secara
mengakses kamar Self Care Activity Of Daily mandiri
mandi Living 2. Pantau kebutuhan klien
2. Ketidakmampuan Indikator IR ER untuk penyesuaian
mengambil penggunaan alat untuk
1. Toileting
perlengkapan personal higiene, toileting,
2. Mandi
mandi dan makan
3. Terawat
3. Ketidakmampuan 3. Sediakan bantuan hingga
4. Kebersihan diri
menjangkau klien dapat melakukan
5. Ambulasi :
sumber air perawatan pribadi secara
berjalan
penuh
6. Ambulasi : kursi
4. Bantu klien dalam
roda
penerimaan ketergantungan
terhadap orang lain dalam
Keterangan : memenuhi kebutuhannya
1. Tidak mandiri
5. Menentukan aktivitas
2. Dibantu orang dan alat
perawatan diri yang sesuai
3. Dibantu orang
dengan kondisi secara rutin
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh
 2. DIARE

INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL (Nursing Interventions
(Nursing Outcome) Classication)
1. Diare Setelah dilakukan tindakan DHIARE MANAGEMENT
berhubungan keperawatan selama....x24 jam
dengan proses diharapkan pola eliminasi normal. 1. Kaji riwayat diare
infeksi, inflamasi 2. Ajarkan pasien untuk
di usus Kriteria hasil : Bowel Eliminasien menggunakan obat anti
Indikator IR ER diare
Batasan Karakteristik: 1. Warna Tinja 3. Instruksikan keluarga untuk
1. Nyeri abdomen 2. Bunyi usus mencatat warna
2. Sedikitnya 3 kali 3. Lemak dalam jumlah,frekuensi dan
defekasi per hari feses konsistensi dari feses
3. Ada dorongan 4. Pola eliminasi 4. Evaluasi intake makanan
4. Bising ususs 5. Diare yang masuk
hiperaktif 5. Identifikasi faktor penyebab
5. Kram Keterangan : dari diare
1. Tidak pernah menunjukkan 6. Monitor tanda dan gejala
2. Jarang menunjukkan diare
3. Kadang-kadang menunjukkan 7. Ukur output defekasi/diare
4. Sering menunjukkan 8. Instruksikan makanan
5. Selalu menunjukkan rendah serat dan tinggi
kalori tinggi protein
9. Ukur berat badan pasien

2. Kekurangan Setelah dilakukan tindakan FLUID MANAGEMENT

volume cairan keperawatan selama...x24jam
berhubungan diharapkan keseimbangan cairan 1. Pertahankan catatan intake
dengan kehilangan klien terpenuhi. dan output yang akurat
cairan aktif 2. Monitor status
Kriteria hasil : Fluid Balance hidrasi(kelembaban
Batasan karakteristik: Indikator IR ER membran mucousa,nadi
1. Penurunan tekanan 1. Tekanan Darah adekuat,dan tekanan darah
darah 2. Denyut nadi ortostatik) jika diperlukan
2. Penurunan tekanan 3. Membaran 3. Panatau vital sign
nadi mukosa kering 4. Pantau makanan yang
3. Penurunan turgor 4. Turgor kulit dimakan dan hitung intake
kulit 5. Suhu kalori harian
4. Membran mukosa
kering
5. Hydrasi 5. Kolaborasikan pemberian
Keterangan : cairan intravena IV (cairan
1. Keluhan ekstrim RL makro drips tetes/menir)
2. Keluhan berat 6. Monitor status nutrisi
3. Keluhan sedang 7. Dorongan masukan oral
4. Keluhan ringan 8. Doronga keluarga untuk
5. Tidak ada keluhan membantu pasien makanan

3. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan PRESSURE

integritas kulit keperawatan selama....x24 jam MANAGEMENT
berhubungan diharapkan integritas kulit klien
dengan ekskresi / utuh. 1. Anjurkan pasien memakai
BAB sering pakaian yang longgar
Kriteria hasil : Skin and mucousa 2. Mobilitas pasien (ubah
Batasan karakteristik : Indikator IR ER posisi pasien) setiap 2jam
1. Kerusakan lapisan 1. Hydration sekali
kulit 2. Keadaan luka/les i 3. Monitor kulit adanya
2. Invasi struktur pada kulit kemerahan
kulit 3. Kelembaban kulit 4. Monitor aktivitas dan
3. Gangguan 4. Tekstur kulit mobilitas pasien
permukaan kulit 5. Warna kulit 5. Monitor status nutrisi
pasien
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

4. Ansietas Setelah dilakukan tindakan ANXIETY REDUCTION

berhubungan keperawatan selama....x24 jam
dengan diharapkan Ansietas berkurang. 1. Gunakan pendekatan untuk
perubahan status penenangan
kesehatan kriteria hasil : Anxiety level 2. Pahami perspektif pasien
Indikator IR ER terhadap situasi setres
Batasan karakteristik : 1. Monitor ntensitas 3. Identifikasikan tingkat
1. Perilku kecemasan kecemasan
a. Kegelisahan 2. Intensitas 4. Berikan obat untuk
b. Insomnia kecemasan mengurangi kecemasan
2. Afektif 3. Peningkatan 5. Instruksikan pasien
a. Distress denyut nadi menggunakan teknik
4. Kegelisahan relaksasi
mondar-mandir
 b. Peningkatan rasa 5. Mempertahankan
ketidakberdayaan konsentrasi
yang persistem
c. Perasaan tidak Keterangan :
adekuat 1. Tidak pernah menunjukkan
3. Fisiologis 2. Jarang menunjukkan
a. Peningkatan 3. Kadang-kadang
keringat menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

3. PPOM

INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL (Nursing Interventions
(Nursing Outcome) Classication)
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan AIRWAY MANAJEMENT
Nafas tidak kperawatan selama....x 24 jam
efektif keefektifan jalan nafas normal. 1. Posisikan pasien untuk
berhubungan mendapatkan ventilasi
dengan Kriteria hasil : Respiratory status : maksimal
- Infeksi, disfungsi Airway patency 2. Instruksikan bagaimana
neuromuskular, Indikator IR ER batuk efektif
hiperplasia dinding 1. Respiratory rate 3. Auksultasi suara nafas
bronkus, alergi jalan 2. Respiratory 4. Monitor status respirasi dan
nafas, asma, trauma rhythm oksigen
- Obstruksi jalan 3. Kedalaman 5. Lakukan fisioterapi dada
nafas : spasme jalan inspirasi
nafas, sekresi 4. Kemampuan
tertahan, banyaknya mengeluarkan
mukus, adanya jalan sekret
nafas buatan,
sekresi bronkus, Keterangan :
adanya eksudat di 1. Keluhan ekstrim
alveolus, adanya 2. Keluhan berat
benda asing di jalan 3. Keluhan sedang
nafas. 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Batasan karakteristik :
1. Penurunan bunyi
nafas
2. Orthopneu
3. Cyanosis
4. Kelainan suara
nafas (rales,
wheezing)
5. Kesulitan berbicara
6. Tidak ada batuk
7. Produksi sputum
yang berlebih
8. Gelisah
9. Perubahan
frekuensi dan
irama nafas

2. Pola Nafas tidak Setelah dilakukan tindakan AIRWAY MANAJEMENT

efektif keperawatan selama…..x 24 jam
berhubungan keefektifan pola nafas normal 1. Posisikan pasien untuk
dengan : mendapatkan ventilasi
- Hiperventilasi Kriteria hasil: Respiratory status : maksimal
- Penurunan energi Ventilation 2. Instruksikan bagaimana
- Perusakan/pelema Indikator IR ER batuk efektif
han muskulo- 1. Respiratory 3. Auksultasi suara nafas
skeletal rate 4. Monitor status respirasi
- Kelelahan otot 2. Respiratory dan oksigen
pernafasan rhythm 5. Lakukan fisioterapi dada
- Hipoventilasi 3. Kedalaman
sindrom inspirasi
- Nyeri 4. Volume tidal
- Disfungsi 5. Kapasitas vital
- Ansietas
- Cidera medula Keterangan :
spinalis 1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
Faktor resiko : 3. Keluhan sedang
1. Penurunan tekanan 4. Keluhan ringan
inspirasi/ekspirasi 5. Tidak ada keluhan
2. Penurunan
ventilasi se menit
3. Menggunakan otot
pernafasan
tambahan
4. Orthopnea
5. Perubahan
kedalaman nafas
6. Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama
7. Penurunan
kapasitas vital
8. Respirasi: < 11 –
24 x /mnt

3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan TERAPI AKTIVITAS

aktivitas keperawatan selama ….x 24 jam
Berhubungan diharapkan mobilitas fisik dalam 1. Observasi adanya
dengan : keadaan normal. pembatasan klien dalam
- Tirah Baring melakukan aktivitas
- Imobilisasi Kriteria hasil : Toleransi aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang
- Kelemahan Indikator IR ER menyebabkan kelelahan
menyeluruh 1. Oxygen 3. Monitor nutrisi dan sumber
- Ketidakseimbang saturation with energi yang adekuat
an antara suplei activity 4. Monitor pasien akan
oksigen dengan 2. RR with adanya kelelahan fisik dan
kebutuhan Activity emosi secara berlebihan
- Gaya hidup yang 3. Warna kulit 5. Monitor respon
dipertahankan. 4. Kemampuan kardivaskuler terhadap
berbicara aktivitas (takikardi,
Batasan karakteristik dengan disritmia, sesak nafas,
1. Respon abnormal aktivitas fisik diaporesis, pucat,
dari tekanan darah 5. Kemampuan perubahan hemodinamik)
atau nadi terhadap berjalan jauh 6. Monitor pola tidur dan
aktifitas lamanya tidur/istirahat
2. Perubahan ECG : Keterangan : pasien
aritmia, iskemia 1. Tidak mandiri 7. Bantu klien untuk
3. Sesak nafas saat 2. Dibantu orang dan alat mengidentifikasi aktivitas
beraktivitas 3. Dibantu orang yang mampu dilakukan
4. Menytakan merasa 4. Dibantu alat 8. Bantu untuk memilih
letih/lemh 5. Mandiri penuh aktivitas konsisten yang
5. Ketidaknyamnan sesuai dengan kemampuan
setelah beraktivitas fisik, psikologi dan sosial
9. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 4. DM

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

DIAGNOSA
HASIL KEPERAWATAN (Nursing
KEPERAWATAN Interventions Classication)
(Nursing Outcome)
1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NUTRITION
nutrisi kurang dari keperawatan selama …. x 24 MANAJEMENT:
kebutuhan tubuh jam diharapkan
berhubungan dengan ketidakseimbangan nutrisi 1. Kaji adanya alergi makanan
ketidakmampuan kurang dari kebutuhan tubuh 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk mengarbsorpsi dapat teratasi. untuk menentukan jumlah
nutrien kalori dan nutrisi yang di
Kriteria hasil : Nutritional butuhkan pasien
Status : Nutrient intake 3. Anjurkan pasien untuk
Indikator IR ER meningkatkan intake Fe
1. Peningkatan 4. Anjurkan pasien untuk
berat badan meningkatkan protein dan
2. berat badan vitamin C
ideal sesuai 5. Berikan makanan yang
dengan tinggi terpilih yang sudah
badan ditentukan oleh ahli gizi
3. kebutuhan
nutrisi
4. tanda-tanda
malnutrisi

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan INFECTION CONTROL:

pertahanan tubuh keperawatan selama …. x 24
primer yang tidak jam diharapkan Resiko infeksi 1. Pertahankan teknik isolasi
adekuat dapat teratasi. 2. Batasi pengunjung bila
perlu
Kriteria hasil: 3. Instruksikan pada
Knowledge : infection control pengunjung untuk
Indikator IR ER mencuci tangan saat dan
sesudah berkunjung pada
pasien
 1. Mencegah 4. Gunakan baju, sarung
timbulnya tangan sebagai alat
infeksi pelindung
2. perilaku hidup 5. Pertahankan lingkungan
sehat aseptik selama
3. Tanda dan pemasangan alat
gejala infeksi

Keterangan:
1. Tidak pernah
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

5. CA PARU

INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL (Nursing Interventions
(Nursing Outcome) Classication)
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan PAIN MANAJEMEN
cidera (karsinoma), keperawatan selama ..........x 24
penekanan syaraf jam, diharapakan nyeri teratasi.  Melakukan pengkajian nyeri
oleh tumor paru secara komprehansif termasuk
Kriteria hasil: Pain level lokasi, karakteristik, durasi,
Batasan karakteristik : frekuensi, kualitas dan faktor
 Menyeringai Indikator IR ER presipitasi
(kesakitan) 1. Frekuensi  Observasi reaksi nonverbal
 Rentang perhatian nyeri dari ketidaknyamanan
terbatas 2. Ekspresi  Gunakan teknik komunikasi
 Pucat nyeri terapeutik untuk mengetahui
3. Melaporkan
 Menarik diri pengalaman nyeri pasien
adanya  Kaji kultur yang
nyeri mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
Keterangan
 Evaluasi bersama pasien dan
1. Kuat
tim kesehatan lain tentang
2. Berat
 3. Sedang ketidakefektifan kontrol nyeri
4. Ringan masa lampau
5. Tidak ada  Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan

2. Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan AIRWAY SUCTION

bersihan jalan nafas keperawatan selama ....x 24 jam,  Pastikan kebutuhan oral /
berhubungan dengan diharapakan bersihan jalan nafas trakeal suctioning
obstruksi bronkial efektif.  Auskultasi sura napas sebelum
sekunder karena dan sesudah suctioning
invasi tumor Kriteria hasil : Respiratory  Informasikan pada pasien dan
Batasan karakteristik : status : airway patency keluarga tentang suction
 Spasme jalan napas Indikator IR ER  Minta pasien napas dalam
 Mokus dalam jumlah 1. Tidak sebelum suction dilakukan
berlebihan didapatkan  Beri o2 dengan nasal untuk
 Eksudat dalam jalan demam memfasilitasi suction
alveoli 2. Tidak nasotrakeal
 Materi asing dalam didapatkan  Gunakan alat yang steril setiap
jalan nafas kecemasan melakukan tindakan
 Adanya jalan napas 3. Irama nafas  Monitor status o2 pasien
buatan sesuai yang  Buka jalan napas, gunakan
 Sekresi bertahan / sisa diharapkan teknik chin lift atau jaw thrust
sekresi 4. Frekuensi bila perlu
 Sekresi dalam bronki pernafasan
sesuai yang
diharapkan
5. Pengeluaran
sputum pada
jalan nafas
6. Bebas dari
suara nafas
tambahan

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 DAFTAR PUSTAKA
Gillies, Dee Ann;2000; Manajemen Keperawatan Sebagai Suatu Pendekatan Sistem;
Bandung; Yayasan IAPKP.
http://www.academia.edu/8537857/Makalah_Dokumentasi_Keperawatan_Implementasi_
Keperawatan
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22306/4/Chapter%20II.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27722/4/Chapter%20II.pdf

http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-2486-BABI.pdf

http://www.Eprints.undip. ac.id/2096/1/2472