NILAI DIAGNOSTIK VITEK2 DALAM IDENTIFIKASI GEN SHV, TEM,

CTX-M DARI ISOLAT ESBL DIBANDINGKAN DENGAN HYBRISPOT 24

PADA PASIEN RAWAT INAP DI RSUP DR KARIADI SEMARANG

TESIS

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian dari Persyaratan Mendapatkan Gelar

Keahlian di Bidang Mikrobiologi Klinik

Diajukan Oleh

JIHAN SAMIRA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM

BAGIAN MIKROBIOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
2018

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................................................................................................................... 2

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................................ 4
PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN ................................................................................ 5
PRAKATA ...................................................................................................................................... 6
DAFTAR TABEL ........................................................................................................................... 7
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................................................... 8
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................................................ 9
BAB I ............................................................................................................................................ 10
PENDAHULUAN ........................................................................................................................ 10
1.1 Latar Belakang .................................................................................................................... 10
1.2 Permasalahan Penelitian..................................................................................................... 13
1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................................................... 13
1.3.1 Tujuan Umum .............................................................................................................. 13
1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................................................. 13
1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................................................ 13
1.4.1 Manfaat untuk pengetahuan ......................................................................................... 13
1.5 Orisinalitas Penelitian ......................................................................................................... 14
BAB II ........................................................................................................................................... 16
TINJAUAN PUSTAKA................................................................................................................ 16
2.1 Beta-laktamase .................................................................................................................... 16
2.2 Klasifikasi Beta-laktamase ................................................................................................. 18
2.2.1 Klasifikasi Ambler ........................................................................................................ 18
2.2.2 Klasifikasi Bush-Jacoby Medeiros ............................................................................... 21
2.3 Epidemiologi ESBL Extended-spectrum beta laktamase (ESBL) ...................................... 24
2.4 Jenis Extended-spectrum beta laktamase (ESBL) ............................................................... 27
2.5 Pemeriksaan Laboratorium Extended-spectrum beta lactamase (ESBL) ........................... 29
2.6 Faktor Risiko Kolonisasi dan infeksi bakteri penghasil Extended-spectrum beta lactamase
(ESBL) ...................................................................................................................................... 31
2.7 Terapi infeksi Organisme penghasil Extended-spectrum beta lactamase (ESBL) ............. 33
BAB III ......................................................................................................................................... 40
KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP .................................................................. 40

2
 3.1 Kerangka Teori.................................................................................................................... 40
3.2 Kerangka Konsep ............................................................................................................... 41
BAB IV ......................................................................................................................................... 42
METODE PENELITIAN .............................................................................................................. 42
4.1 Ruang Lingkup Penelitian ............................................................................................. 42
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ....................................................................................... 42
4.3 Jenis dan Rancangan Penelitian .................................................................................... 42
4.4 Populasi dan Sampel Penelitian .................................................................................... 42
4.5 Variabel Penelitian ........................................................................................................ 44
4.6 Definisi Operasional...................................................................................................... 44
4.7 Alat dan Bahan .............................................................................................................. 45
4.8 Alur Penelitian .............................................................................................................. 46
4.9 Etika Penelitian ............................................................................................................. 46
4.10 Pengolah Data .................................................................. Error! Bookmark not defined.
4.11 Analisis Data ............................................................................................................. 46
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 47

3
LEMBAR PENGESAHAN

4
PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN

5
PRAKATA

6
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Orisinalitas penelitian

Tabel 2. Klasifikasi beta laktamase berdasarkan Ambler

Tabel 3. Klasifikasi beta laktamase berdasarkan Bush-Jacoby Medeiros

Tabel 4. Faktor risiko kolonisasi bakteri penghasil ESBL

Tabel 5. Rekomendasi terapi infeksi Organisme penghasil ESBL

7
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Mekanisme resistensi penisilin .................................................................... 16

Gambar 2. Struktur Antibiotik beta laktamase inhibitor .............................................. 34

8
 DAFTAR SINGKATAN

AMRIN : Antimicrobial Resistance in Indonesia: prevalence and prevention

CDC : Center or Disease Control and Prevention

CLSI : The Clinical and Laboratory Standards Institute

CTX-M : Cefotaxim Munich

ESBL : Extended-Spectrum beta lactamase

KPC : Klebsiella Producing Carbapenemases

NDM : New Delhi Metalo Beta Lactamase (

NNIS : National Nosocomial Infection Surveillance

PCR : Polymerase Chain Reaction

SHV : sulfhydryl variable

TEM : Temoneira

9
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam beberapa dekade terakhir infeksi yang diakibatkan oleh bakteri

Enterobacteriaceae penghasil Extended-Spectrum beta lactamase (ESBL) semakin

meningkat di berbagai belahan dunia.2-4 Infeksi ini memberikan dampak yang signifikan

bagi pasien rawat inap dikarenakan pilihan terapi infeksi untuk bakteri penghasil ESBL

sangat terbatas dan menyebabkan angka mortalitas yang lebih tinggi.3, 5-7
ESBL

merupakan enzim yang dapat menghidrolisis antibiotik beta laktam yang mengandung

grup oxyimino seperti sefalosporin generasi ketiga dan aztreonam. Enzim ini dapat

dihambat oleh beta laktamase inhibitor seperti asam klavulanat, sulbaktam, dan

tazobaktam. ESBL berasal dari beta laktamase yang termutasi. Enzim ini sering

ditemukan pada Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli dan basil Gram negatif

lainnya.8 Esherichia coli merupakan patogen opportunistik yang selain menduduki posisi

tertinggi penyebab insidensi infeksi saluran kemih9, serta tertinggi sebagai bakteri

penghasil ESBLs. Enterobacteriaceae penghasil ESBL bertanggung jawab terhadap

kejadian wabah infeksi nosokomial, peningkatan morbiditas dan mortalitas, serta

peningkatan biaya kesehatan.6, 7, 10-13

Di USA, National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) menemukan sejak

Januari 1998 sampai Juni 2002 didapati 6,1% dari 6.101 isolat Klebsiella pneumonia

resisten terhadap sefalosporin generasi ke-tiga.14 Untuk wilayah Asia, isolat Klebsiella

pneumonia penghasil ESBL di China untuk pertama kali dilaporkan pada tahun 1988 dan

prevalensinya terus meningkat.15, 16

Survey nasional menunjukkan ESBL pada 5%-8%

isolat Eschericia coli di Korea, Jepang, Malaysia, dan Singapura, serta mencapai 12%-

24% di Thailand, Taiwan, Filipina, India dan Indonesia.16-19 Di Indonesia sendiri,

10
terutama di RSUP Dr. Kariadi Semarang, selama kurun waktu 2004-2005 didapatkan

proporsi bakteri penghasil ESBL sebesar 50,6% berdasarkan tes skrining awal.12 Hasil

penelitian Antimicrobial Resistance in Indonesia: prevalence and prevention (AMRIN

Study) di RS dr Soetomo Surabaya tahun 2010-2011 menemukan bahwa kejadian ESBL

cukup tinggi yakni 29% pada E. coli dan 36% pada K. pneumonia. Penelitian di Medan,

tahun 2012 oleh Mayasari melaporkan dari 282 sampel urin dengan kultur positif, diperoleh

kejadian ESBL E.coli 18,7%. Dari data di bagian Mikrobiologi RS H Adam Malik Medan,

dijumpai kejadian infeksi ESBL yang cukup tinggi. Pada tahun 2012 kejadian ESBL 16,9%

(12% ESBL K. pneumoniae dan 4,9% ESBL E.coli) meningkat menjadi 19,51% (12,24%

ESBL K. pneumoniae dan 7,17% ESBL E.coli) pada tahun 2013.

Faktor risiko terjadinya kolonisasi kuman ESBL pada manusia ialah lama

pemakaian antibiotik, lama perawatan di ICU/rumah sakit, instrumentasi/kateterisasi dan

penyakit berat (severe illness). Strategi menghadapi resistensi antibiotik yang

dilakukan oleh Center or Disease Control and Prevention (CDC) terdiri dari

empat bagian, yaitu deteksi dan pemetaan pola resistensi antibiotik, respon terhadap

perjangkitan (outbreaks) bakteri yang resisten terhadap antibiotik, pencegahan terjadinya

infeksi dan penyebaran bakteri resisten serta penemuan antibiotik baru dan tes diagnostik

baru untuk bakteri resisten. 7, 10-13

Deteksi mikroorganisme penghasil ESBL dapat dilakukan secara fenotipik dan

genotipik. Identifikasi family Enterobacteriaceae dan konfirmasi ESBL di RSUP Dokter

Kariadi Semarang menggunakan vitek 2 secara fenotipik. Vitek 2 memiliki tingkat

keakuratan 90% untuk identifikasi family Enterebacteriaceae, dan sensitifitasnya 95,9%

dalam mendeteksi ESBL. Dalam jurnal “Unacceptably High Error Rates in Vitek 2

Testing of Cefepime Susceptibility in Extended-Spectrum-beta laktamase-Producing

Escherichia coli” dikatakan bahwa vitek 2 memiliki tingkat erorr rate yang tinggi untuk

11
cefepime, sehingga perlu berhati-hati bagi para klinisi dalam memberikan terapi

berdasarkan hasil tersebut.

Metode PCR merupakan pemeriksaan teknik molekuler secara genotipik yang

paling dapat diandalkan untuk identifikasi dan konfirmasi ESBL20 dan metode ini

memiliki peran yang signifikan dalam laboratorium mikrobiologi klinis serta penting

dalam pemilihan terapi.17Karateristik genotipe ESBL dapat membantu mengetahui

substrat yang dihidrolisis oleh antibiotik dengan mengetahui jenis gen penyandi

ESBL, seperti Temoneira (TEM), sulfhydryl variable (SHV) dan Cefotaxim Munich

(CTX-M) sehingga dapat diketahui antibiotik yang sesuai untuk digunakan sebagai

terapi empiris pada daerah tersebut. Gen pembawa ESBL seperti blaTEM-1, blaTEM-2,atau

blaSHV-1 didapat dari mutasi yang mengubah konfigurasi asam amino di sekitar daerah

yang aktif dari beta laktamase tersebut.5, 21

Jumlah varian ESBL terus meningkat

mencapai 300 varian ESBL berbeda yang diketahui.8 ESBL yang bukan turunan TEM

atau SHV telah banyak ditemukan belakangan ini.5, 22-25

Gen blaSHV-1 dan blaTEM-1

memiliki struktur yang mirip, 68 % asam amino yang ada di blaSHV-1 juga terdapat di

blaTEM-1. blaSHV-1 sering ditemukan dalam K. pneumoniae. Sekitar 20% plasmid-

mediated ampicillin resistance disebabkan oleh organisme ini.21, 26

Dalam dekade

terakhir, genotipe blaCTX-M banyak ditemukan pada Escherichia coli dan Klebsiella

pneumonia yang terisolasi secara klinis di seluruh dunia.21 Di Indonesia sendiri, sebuah

studi melaporkan bahwa blaCTX-M-15 merupakan gen beta laktamase dengan prevalensi

paling tinggi pada Escherichia coli diikuti oleh Klebsiella pneumonia.19

Penderita infeksi oleh ESBL akan mengalami peningkatan resiko kegagalan

terapi menggunakan antibiotik beta laktam spectrum luas. Sebagian galur produsen

ESBL akan tampak over resistance terhadap expanded-spectrum -lactam antibiotic tetapi
27
sebagian lagi secara fenotip "tidak resisten" sesuai kriteria NCCLS. Penelitian ini

12
bertujuan untuk mengetahui kesesuaian antara vitek 2 dan hybridspot 24 dalam

mendeteksi Enterobacteriaceae penghasil ESBL serta karateristik gen penghasil ESBL

pada pasien rawat inap di RSUP dr Kariadi Semarang.

1.2 Permasalahan Penelitian

Bagaimana kesesuaian antara vitek 2 dan hybridspot 24 dalam mendeteksi Enterobacteriaceae

penghasil ESBL serta karateristik gen penghasil ESBL pada pasien rawat inap di RSUP dr

Kariadi Semarang?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui kesesuaian antara vitek 2 dan hybridspot 24 dalam mendeteksi

Enterobacteriaceae penghasil ESBL serta karateristik gen penghasil ESBL pada

pasien rawat inap di RSUP dr Kariadi Semarang

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mengetahui prevalensi bakteri Enterobacteriaceae penghasil ESBL pada pasien

rawat inap di RSUP dr Kariadi Semarang

b. Mengetahui kesesuaian antara vitek 2 dan hybridspot 24 dalam mendeteksi

Enterobacteriaceae penghasil ESBL

c. Mengidentifikasi karateristik gen bakteri Enterobacteriaceae penghasil ESBL

pada pasien rawat inap di RSUP dr Kariadi Semarang

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat untuk pengetahuan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang kesesuaian

antara vitek 2 dan hybridspot 24 dalam mendeteksi Enterobacteriaceae penghasil

13
 ESBL serta karateristik gen penghasil ESBL pada pasien rawat inap di RSUP dr

Kariadi Semarang

1.4.2 Manfaat untuk masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi dasar pemilihan terapi antibiotik bagi

para klinisi pada pasien dengan infeksi ESBL, dan diharapkan dapat menurunkan

angka morbiditas dan mortalitas.

1.4.3 Manfaat untuk penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi penelitian selanjutnya

1.5 Orisinalitas Penelitian

Peneliti, tahun Judul Metode Hasil

AMRIN Molecular Observasional, The blaCTX-M-15 gene was found
study,2005 characterization of to be highly prevalent (69/73
extended-spectrum strains, 94.5%) among the 73
beta-laktamase in ESBL-positive E. coli
clinical Escherichia isolates. Among the 72 ESBL-
coli and Klebsiella positive K. pneumoniae
pneumonia isolates isolates, blaCTX-M-15 was again
from Surabaya, the most prevalent ESBL
Indonesia (40/72, 55.6%). Several SHV-
type enzymes were also
frequently detected: SHV-5 (n
= 28); SHV-12 (n = 13); and
SHV-2 (n = 6). TEM-type ESBLs
were not detected in any of
the isolates.

Winarto, 2005 Prevalensi kuman Retrospektif Hasil kultur positif 34,76%,

ESBL dari material kuman ESBL didapatkan 50,9%
darah di RSUP dr dengan predominan Ps.
Kariadi Semarang aeruginosa, E. aerogenes dan
tahun 2004-2005 E. coli. Kuman ESBL di ruang
perawatan intensif lebih
banyak, dengan sensitifitas
antibiotika yang masih baik
ialah meropenem,
aminoglikosida dan kuinolon.

Yulianto Ade Identifikasi gen CTX- Observasional sebesar 90% (27/30) isolat
Prasetya, 2014 M pada E.coli deskriptif E.coli penghasil ESBLs positif
penghasil ESBL di dengan mengandung gen CTX-M
RSUD Dr.Soetomo pendekatan dengan prevalensi tertinggi

14
 Surabaya molekuler ditemukan di Ruang Interna
sebanyak 11 isolat dan
dilanjutkan di Ruang IRJ, ruang
Anakdan Ruang Bedah, Ruang
Jiwa, Ruang Kulit, dan Ruang
Saraf .

Md. Hasanul Molecular Observasional Out of 50 samples, 41 strains

Karim1,3*, Identification of TEM deskriptif were PCR positive. In case
Sayad Md. and SHV Genes in dengan of E. coli, 36% contained both
Didarul Extended Spectrum pendekatan TEM and SHV genes; 40%
Alam2 and Beta-laktamase molekuler contained TEM gene; 8%
Tanzima Producing Escherichi contained SHV gene; 16%
Yeasmin, a coli and Klebsiellae were PCR negative and
201418
pneumoniae Isolates contained others genes. In
in a Tertiary Care case of K. pneumoniae, 40%
Hospital, Bangladesh strains contained both TEM
and SHV genes; 28%
contained TEM gene; 12%
contained SHV gene; 20%
were PCR negative for and
contained others genes.

Dr.Savitha Phenotypic and Prospektif Out 0f 240 Gram negative

Rani1, Molecular isolates 35.8% were
Dr.I.Jahnavi2, Characterization of phenotypically confirmed
Dr.K.Nagamani, ESBL sproducing ESBLs producers.
201828 Enterobacteriaceaein Predominant organism
A Tertiary Care isolated was E.coli 61.62%. All
Hospital the isolates were 100%
resistant to 3rd generation
Cephalosporins, 100%
Sensitive to Carbapenems,
Single Predominant gene was
blaCTX-M 71.9%,
commonest multiple genes
combination was CTX-
M&SHV12.82%.

Penelitian ini berbeda dengan penelitian sebelumnya. Pada penelitian ini mengetahui

kesesuaian antara vitek 2 dan hybridspot 24 dalam mendeteksi Enterobacteriaceae

penghasil ESBL dan identifikasi karateristik gen pada Enterobacteriaceae penghasil

ESBL yang diambil dari rectal swab??? pasien yang dirawat di RSUP dr Kariadi

Semarang.

15
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Beta-laktamase

Antibiotik beta-laktam seperti penisilin, sefamisin dan karbapenem, dan

sefalosporin merupakan obat infeksi anti bakteri lini pertama karena potensinya yang

tinggi, spektrum anti-bakteri yang luas, dan efek samping yang minimal. Antibiotik ini

banyak digunakan dalam pengobatan berbagai infeksi, seperti paru, saluran kemih, dan

infeksi pada aliran darah. Namun, penggunaan antibiotik secara luas telah meningkatkan

masalah resistensi antibiotik terhadap bakteri.29, 30

Antibiotik golongan ini memiliki

unsur yang sama dalam struktur molekulnya yaitu 4 cincin atom dan disebut sebagai beta

lactam. Untuk mengatasi kerja dari antibiotik beta laktam, bakteri menghasilkan enzim,

yang disebut dengan enzim beta laktamase yang bekerja merusak cincin beta laktam dari

penisilin melalui proses hidrolisis (gambar 1). Sehingga bakteri tetap dapat membentuk

dinding sel bahkan ketika diberikan antibiotik beta laktam.

Gambar 1. Mekanisme resistensi penisilin.

Setelah munculnya resistensi terhadap golongan beta laktam, banyak obat-obatan

baru yang dikembangkan untuk melawan resistensi ini. Turunan dari antibiotik ini

disebut dengan beta laktam spektrum luas (extended spectrum beta-lactams),

16
Penggunaan antibiotik sefalosporin spektrum luas semakin banyak digunakan dalam dua

dekade terakhir. Penggunaan obat ini secara luas dan tidak tepat mengakibatkan

munculnya strain bakteri yang resisten terhadap antibiotik, dengan menghasilkan enzim

extended spectrum beta lactamase (ESBL). ESBL adalah enzim yang dapat

menyebabkan resistensi terhadap hampir seluruh antibiotik beta laktam, termasuk

penisilin, sefalosporin, dan monobaktam aztreonam.31

Enzim-enzim ESBL mempunyai kemampuan yang bervariasi terhadap berbagai

substrat beta laktam oxyimino, tetapi tidak dapat menyerang sefamisin (sefoksitin,

sefotetan dan sefmetazole) dan karbapenem (imipenem, meropenem, doripenem, dan

ertapenem). Enzim-enzim ini sensitif terhadap inhibitor beta laktamase, seperti

klavulanat, sulbaktam, dan tazobaktam. Enzim-enzim ESBL ini ditemukan secara khusus

pada bakteri gram negatif, terutama Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca, dan

Eschericia coli. Tetapi dapat juga ditemukan pada Acinetobacter, Burkhlorderia,

Citobacter, Enterobacter, Morganella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, dan Seratia

spp.31

Kelompok dari enzim-enzim ESBL ini bersifat heterogenus. Enzim tipe SHV dan

TEM muncul dari pergantian asam amino yang memungkinkan enzim dengan spektrum

yang lebih sempit untuk menyerang beta laktam oxyimino baru. Kelompok lainnya, dari

golongan CTX-M, mempunyai kemampuan menyerang beta laktam dengan spektrum

luas, yang didapat dari plasmid, yang ditentukan oleh gen-gen kromosom. Famili enzim

ESBL yang lain yang telah cukup lama dikenal adalah OXA beta laktamase, agak jarang

ditemukan dan dimediasi oleh plasmid. OXA beta laktamase dapat menghidrolisis

oksasilin dan berhubungan dengan penisilin anti stafilokokus. Enzim beta laktamase

yang lain, seperti PER, VEB, dan GES telah dilaporkan tetapi sangat jarang dan terutama

ditemukan pada P. aeruginosa dan hanya didapati pada daerah geografis tertentu. Enzim

17
ESBL lainnya, yang juga cukup jarang, dan ditemukan di Enterobacteriaceae antara lain

BES, SFO, dan TLA.

2.2 Klasifikasi Beta-laktamase

Saat ini sudah ditemukan lebih dari 700 jenis beta laktamase sehingga perlu

dibuat suatu klasifikasi agar mempermudah identifikasi enzim ini. Terdapat banyak cara

yang digunakan untuk mengklasifikasikan beta laktamase, namun yang sering digunakan

adalah klasifikasi menurut Ambler molecular dan Bush-Jakoby-Medieros functional

classification. Ambler membagi beta laktamase ke dalam empat kelompok utama (A

21, 32
sampai D). Dasar pembagian ini terletak pada homologi protein (kesamaan dalam

asam amino), bukan karakteristik fenotipnya. Serine beta laktamase adalah dasar

klasifikasi beta laktamase kelas A, C, dan D, sebaliknya enzim kelas B adalah Metallo-

beta laktamase. Klasifikasi Bush-Jacoby-Medeiros membagi grup beta laktamase

berdasarkan kesamaan fungsi (substrat dan profil inhibitor). Ada empat grup utama dan

beberapa subgrup dalam sistem ini. Klasifikasi ini lebih relevan untuk praktisi medis atau

mikrobiologi di laboratorium karena berdasarkan beta laktamase inhibitor dan beta

laktamase substrate. 21, 32, 33

2.2.1 Klasifikasi Ambler

Berikut merupakan tabel klasifikasi oleh Ambler yang dibagi menjadi empat kelas.

Tabel 2. Klasifikasi Ambler32

Class beta laktamase Examples

Serine beta laktamase A Broad spectrum beta TEM-1, TEM-2
laktamase SHV-1
ESBL TEM-type TEM-3
ESBL SHV-type SHV-5
ESBL CTX-M-type CTX-MI, CTX-M9

18
 C Carbapenemases KPC
AmpC cephamycinases AmpC
(chromosomal encode)
AmpC cephamycinases CMY, DHA
(Plasmid encode)
D Broad spectrum beta OXA-1, OXA-9
laktamase OXA-2, OXA-10
ESBL-OXA-type OXA-48, OXA-23
Carbapenemases
Metallo beta B Metallo beta laktamase VIM, IMP
laktamase

TEM: Temorina E-coli variant, SHV: Sulfhydryl variant, ESBLs: Extended

spectrum b-laktamases. OXA: Oxacillanase
Kelas A, C, dan D merupakan serine-beta-laktamase yang menggunakan site

aktif serine untuk mengkatalisa hidrolisis, sedangkan kelas B, beta-laktamase adalah

metalloenzim yang membutuhkan satu atau dua ion zink untuk aktivitasnya.

1) Beta Laktamase Kelas A

Terdiri dari penisilinase kromosomal dan dimediasi plasmid, sefalosporinase dan

karbapenemase yang memiliki serine di sisi aktifnya.

 Penisilinase (PCI), yang menghidrolisis benzilpenisilin lebih efisien daripada

sefalosporin. Golongan ini dihambat oleh asam klavulanat.

 Penisilinase dan early sefalosporinase (TEM-1, TEM-2, SHV-1), yang sama

sama menghidrolisis penisilinase dan sefalosporinase. Golongan ini dapat

dihambat dengan asam klavulanat.

 Extended-spectrum beta lactamase (SHV-2, TEM-3, CTX-M-15), yang

menghidrolisis sefalosporin dengan kecepatan 10% lebih dibandingkan dengan

penisilinase. Golongan ini dapat menghidrolisis oxyimino-sefalosporin dan

monobaktam dan dapat dihambat oleh asam klavulanat.

19
  Penisilinase (TEM-30, SHV-10), yang resisten terhadap asam klavulanat,

tazobaktam dan sulbaktam.

 Extended-spectrum sefalosporinase (TEM-50), yang menghidrolisis extended

spectrum sefalosporin dan monobakta namun resisten terhadap asam klavulanat,

tazobaktam dan sulbaktam.

 Extended-spectrum sefalosporinase (CepA), yang dapat menghidrolisis

sefalosporin namun tidak aztreonam. Golongan ini dapat dihambat oleh asam

klavulanat.

 Karbenisilinase (PSE-1, CARB-3), yang menghidrolisis karbenisilin dan sensitive

terhadap asam klavulanat.

 Karbenisilinase (RTG-4), yang juga menghidrolisis sefepim dan sefpirome,

namun dapat dihambat oleh asam klavulanat.

 Karbapenemase (KPC-2, IMI-1, SME-1), yang dapat menghidrolisis oxyimino-

sefalosporin, sefamisin dan karbapenemase. Sensitivitasnya terhadap asam

klavulanat bervariasi.

2) Beta Laktamase Kelas B

Karbapenemase dengan ion zink pada daerah aktifnya. Golongan ini juga dikenal

sebagai metallo-beta-laktamase. Dapat menghidrolisis penisilin, sefalosporin,

karbapenem, dan resisten terhadap inhibitor beta laktamase. Meskipun demikian,

aktivitas hidrolisisnya tidak berkembang pada aztreonam. Gen blaMBL berlokasi pada

kromosom, plasmid dan integron.

3) Beta Laktamase Kelas C

Sefalosporinase dengan serine di daerah aktifnya. Golongan ini dikode oleh gen yang

ada pada kromosom bakteri, namun pengkodean oleh plasmid mulai banyak

ditemukan. Golongan ini secara kromosom dikode pada Enterobacter spp dan

20
 Citrobacter spp namun pada Klebsiella spp, Salmonella spp dan Proteus spp lebih

sering berupa plasmid-mediated. Isolat menghasilkan enzim yang resisten terhadap

aminopenisilin, oxyimino-sefalosporin, sefamisin dan inhibitor beta laktamase. Juga

resisten terhadap sefalosporin spectrum luas yang meliputi sefotaksim, seftazidim,

dan seftriakson dan infeksi khususnya disebabkan oleh E.aerogenes dan E.cloacae.

Enzim AmpC sangat buruk dalam menghidrolisis sefepim dan dihambat oleh

kloksasilin, oksasilin dan aztreonam.

4) Beta Laktamase Kelas C

Enzim ini awalnya dikategorikan sebagai oksasilinase karena kemampuannya untuk

menghidrolisis okasilin pada kecepatan minimal 50% dari benzyl penisilin. Sehingga

enzim ini disebut beta laktamase tipe OXA. Pertama dilaporkan di Turki pada tahun

1991, enzim ini juga resisten terhadap penisilin dan sefalosporin. OXA-type ESBL

(OXA-11, -15) resisten terhadap oxyimino-sefalosporin. OXA-type carbapenemase

(OXA-23, -48) dapat menghidrolisis karbapenem. Sebagian besar enzim OXA

resisten terhadap asam klavulanat, sulbaktam dan tazobaktam. Meskipun begitu

terdapat pengecualian pada OXA-2 dan OXA-32 yang dihambat tazobaktam namun

tidak sulbaktam dan asam klavulanat, dan OXA-53 dihambat oleh asam klavulanat.

Klasifikasi molekuler oleh Ambler ini lebih luas diterima dibandingkan dengan

klasifikasi fenotipik Bush karena lebih sederhana dan memiliki hubungan filogenetik

diantara enzimnya.

2.2.2 Klasifikasi Bush-Jacoby Medeiros

Klasifikasi Bush-Jacoby Medeiros berdasarkan kesamaan fungsional (substrat dan profil

inhibitor). Skema klasifikasi ini lebih relevan untuk dokter atau ahli mikrobiologi dalam

21
diagnostik laboratorium karena mempertimbangkan beta-laktamase inhibitor dan substrat

beta-laktam yang relevan secara klinis.

Tabel 3. Klasifikasi beta laktamase berdasarkan Bush-Jacoby Medeiros5, 21, 34

Functional Substrate Molecular

Inhibitor Representative
group profile Class

1 Cephalosporinase C OXA AmpC, MIR-1

2a Penicilinase A Clav S.aureus

2b Broad spectrum A Clav Tem-1/2, SHV-1

2be Extended A Clav Tem-3-29, Tem-46,

Tem- 104, SHV-2-

28, CTX-M types

2br Inhibitor resistant A - Tem-30-41(IR 1-12)

2c Carbenicilinase A - AER-1 (C), CARB-3

2d Oxacilinase D Clav PSE-1

2e Cephalosporinase A Clav OXA-1, OXA-2, 10

2f Carbapenemase Clav IPM-1, NmcA,

Smc1-3

3 Metalloenzymes A - S.maltophilia

4 Penicilinase B - B.cepacia (c)

TEM: Temorina E-coli variant, SHV: Sulfhydryl variant, ESBLs: Extended

spectrum b-laktamases. OXA: Oxacillanase

Golongan 1 adalah sefalosporinase yang tidak dapat dihambat oleh asam

klavulanat, yang berhubungan dengan kelas C. Golongan 2 adalah penisilinase,

sefalosporinase, dapat dihambat oleh asam klavulanat, analogis dengan kelas molekul A

dan D menunjukkan gen TEM dan SHV. Selain itu, banyak kelas A TEM beta-laktamase

dihambat oleh protein beta-Laktamase inhibitor (BLIP). Karena meningkatnya jumlah

22
betalaktamase TEM dan SHV, kelas molekul ini dibagi menjadi dua subkelas yaitu 2a

dan 2b. Subkelompok 2a hanya mengendalikan penisilinase.

Dalam resistensinya terhadap 2a dan 2b yang meruakan beta-laktamase

spektrum luas, mereka mampu menonaktifkan penicillin dan sefalosporin dengan

mekanisme yang sama. Bahkan, subkelompok terbagi menjadi subkelompok 2b.

Subkelompok 2be, dengan huruf "e" untuk spektrum aktivitas yang diperluas, mewakili

ESBLs, mereka mampu menginaktivasi ceftazidime generasi ketiga, sefotaksim, dan

sefpodoksim juga aztreonam. Enzim 2br, dengan huruf "r" mnunjukkan penurunan ikatan

terhadap asam klavulanat dan sulbaktam, ini juga disebut sebagai enzim TEM-derivatif

resisten inhibitor, mereka umumnya masih sensitif terhadap tazobactam, di mana

substitusi asam amino ada pada posisi met69. Subkelompok 2c dipisahkan dari

kelompok 2 karena enzim ini menonaktifkan karbenisilin lebih dari benzyl penicillin,

dengan beberapa efek pada Kloksasilin. Subgroup 2d enzim menonaktifkan Kloksasilin

lebih besar dari benzyl penicillin, serta beberapa aktivitas melawan karbenisilin dan

enzim-enzim ini tidak banyak dihambat oleh asam klavulanat, beberapa dari mereka

adalah ESBL istilah yang tepat adalah "Oksasillinase". Enzim ini berkapasitas untuk

menginaktivasi oksazolilpenisilin sebagai oksasillin, kloksasillin. Enzim-enzim milik

kelas molekuler D bukan kelas molekuler A. Subkelompok 2e enzim adalah

sefalosporinase yang juga dapat menghidrolisis monobaktam, dan mereka dihambat oleh

asam klavulanat. Subkelompok 2f ditambahkan karena merupakan serine berbasis

karbapenemase, dalam melawan ikatan zink karbapenemases termasuk dalam kelompok

3. Kelompok 3 adalah zinc-based atau metallo beta-lactamase, sesuai dengan kelas

molekul B, yang merupakan satu-satunya enzim yang bekerja dengan zinc ion logam.

Metallo beta-laktamase mampu menghidrolisis penisilin, sefalosporin, juga carbapenem

maka carbapenems dihambat oleh kedua kelompok 2f (mekanisme berbasis serin) dan

23
kelompok 3 (mekanisme berbasis seng). Kelompok 4 adalah penisilinase yang tidak

mampu dihambat dengan asam klavulanat, dan mereka tidak memiliki kelas molekuler

yang sesuai.34

2.3 Epidemiologi ESBL Extended-spectrum beta laktamase (ESBL)

Ketika ESBL pertama kali ditemukan pada tahun 1980-an, para peneliti

menemukan enzim mutasi TEM dan SHV, yang menghasilkan resistensi terhadap

antibiotik golongan β-laktam.35 Mutasi dalam gen menghasilkan aktivitas katalitik yang

tinggi untuk beta-laktam karena afinitasnya yang tinggi untuk senyawa jenis TEM dan

SHV yang telah diakui di seluruh dunia dengan lebih dari 100 mutasi yang dilaporkan

bertanggung jawab terhadap terjadinya resistensi spektrum luas cephalosporins.36 Di

seluruh dunia, pada 150 juta penderita infeksi saluran kemih per tahun dan sekitar 35%

dari mereka juga menderita infeksi nosokomial. Prevalensi bakteri yang memproduksi

ESBL bervariasi secara global di seluruh dunia.37

1. Amerika Serikat

Laporan pertama ESBLs di Amerika Serikat pada akhir 1980-an didapatkan

TEM-type dan enzim tipe TEM dan SHV, dengan angka resistensi tipe CTX-M

yang masih rendah.

2. Eropa.

Di Eropa, Enterobacteriaceae penghasil ESBL telah menyebar pada tingkat yang

berbahaya. Terdapat perbedaan prevalensi secara geografis di negara-negara

Eropa. Isolat pertama ditemukan di Jerman dan Inggris; Namun, wabah besar

pertama terlihat di Perancis pada tahun 1986, di mana lebih dari 50 pasien di unit

perawatan intensif (ICU) terinfeksi melalui penyebaran dari bangsal lain di

rumah sakit.

24
3. Timur Tengah (negara-negara Arab)

Studi di Timur Tengah mengungkapkan prevalensi ESBL lebih tinggi daripada di

bagian dunia yang lain. Sebuah survei pada E.coli penghasil ESBL di Mesir yang

dilakukan pada tahun 1999 hingga 2000, menunjukkan bahwa 38% dari E. coli

dinyatakan positif ESBL. Dalam studi lain di Iran, yang dilakukan pada tahun

2007 dan 2008, 45% dari K.pneumoniae diisolasi dari infeksi saluran kemih

ditemukan penghasil ESBL. Dalam penelitian yang sama, terdeteksi bahwa

59,2% dari K. pneumoniae dari isolat klinis dari infeksi saluran pernafasan yang

diuji menunjukkan hasil positif penghasil ESBL. Pada 2007 dalam sebuah

penelitian pada K. pneumonia menunjukkan perbedaan berbagai produksi ESBL

di berbagai kota. Di Arab Saudi, sekitar 26% K. pneumniae diisolasi pada tahun

2008 menghasilkan ESBL. Pada sebagian besar isolat, gen SHV-12, CTX-M-15

dan TEM-1 bertanggung jawab atas terjadinya resistensi terhadap generasi ketiga

cephalosporin.37

4. Australia

Laporan pertama ESBL strain positif dari Klebsiella spp ditemukan di Australia

pada (resistensi gentamicin) sebuah penelitian yang dilakukan pada tahun 1986

hingga 1988. Mereka menemukan bahwa SHV terdapat pada ESBL di Klebsiella

spp. Dalam dekade terakhir, strain positif ESBL juga diidentifikasi di semua

wilayah di Australia. Diperkirakan bahwa 5% dari isolat di Australia positif

memproduksi ESBL.38

5. Asia

Isolat pertama K. pneumoniae dari SHV-2 dilaporkan di Cina pada tahun 1988.39

Akhir-akhir ini studi tentang ESBLs di Asia menunjukkan prevalensi yang tinggi

di antara strain klinis lainnya. Pada tahun 2001, strain positif CTX-M pertama

25
dilaporkan di New Delhi. Beberapa penelitian tentang isolasi terbatas yang

dikumpulkan pada tahun 1998 hingga 1999, menunjukkan bahwa 30,7% dari K.

pneumoniae dan 24,5% dari isolat E.coli adalah penghasil ESBL. Di Cina, antara

tahun 1997 hingga 1999, 27% E. coli dan K.pneumonia diidentifikasi sebagai

produsen ESBL. Diperkirakan bahwa 5 hingga 8% dari E. coli isolat dari negara-

negara di Asia seperti Korea, Jepang, Malaysia dan Singapura positif ESBL,

dimana 12 hingga 24% di Thailand, Taiwan, Filipina, dan Indonesia. Namun,

produsen ESBL pada K. pneumoniae kurang dari 5% sementara di negara-negara

Asia lainnya berkisar antara 20 hingga 50%.38

Predileksi ESBLs untuk K. pneumoniae belum dilaporkan secara jelas.

Perlu diperhatikan bahwa enzim utama ESBL, yaitu TEM-1, tersebar luas

dibandingkan jenis enzim lainnya. Hampir semua isolat K. pneumoniae non-

ESBL memiliki kromosom yang dimediasi SHV-1 beta-laktamase

Di Indonesia sendiri, terutama di RSUP Dr. Kariadi Semarang, selama

kurun waktu 2004-2005 didapatkan proporsi bakteri penghasil ESBL sebesar 50,6%

berdasarkan tes skrining awal.12 Hasil penelitian Antimicrobial Resistance in

Indonesia: prevalence and prevention (AMRIN Study) di RS dr Soetomo Surabaya

tahun 2010-2011 menemukan bahwa kejadian ESBL cukup tinggi yakni 29% pada E.

coli dan 36% pada K. pneumonia. Penelitian di Medan, tahun 2012 oleh Mayasari

melaporkan dari 282 sampel urin dengan kultur positif, diperoleh kejadian ESBL

E.coli 18,7%. Dari data di bagian Mikrobiologi RS H Adam Malik Medan, dijumpai

kejadian infeksi ESBL yang cukup tinggi. Pada tahun 2012 kejadian ESBL 16,9%

(12% ESBL K. pneumoniae dan 4,9% ESBL E.coli) meningkat menjadi 19,51%

(12,24% ESBL K. pneumoniae dan 7,17% ESBL E.coli) pada tahun 2013.

26
2.4 Jenis Extended-spectrum beta laktamase (ESBL)

1. SHV

ESBL SHV merupakan tipe yang sering ditemukan pada isolat klinis jika

dibandingkan jenis enzim ESBL lainnya. SHV mengacu pada variabel sulfhydril

(sulfhydril variable) dan termasuk dalam grup 2be. SHV-1 sering ditemukan dalam

K. pneumoniae. Sekitar 20% plasmid-mediated ampicillin resistance disebabkan oleh

organisme ini. Saat ini telah ditemukan ESBL golongan SHV pada

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter spp. Terdapat lebih

dari 100 jenis variasi dari tipe SHV. SHV-1 dan TEM-1 memiliki struktur yang

mirip, 68 % asam amino yang ada di SHV-1 juga terdapat di TEM-1. 21

2. TEM

Klasifikasi TEM berdasarkan perbedaan perubahan kombinasi asam amino.

ESBL golongan ini merupakan turunan dari TEM-1 dan TEM-21. TEM-1 sering

dijumpai pada bakteri Gram negatif seperti E coli, H influenza, N gonorrhoeae dan K

pneumonia. TEM-1 dihasilkan oleh bakteri Gram negatif dan umumnya resisten

terhadap ampicillin.21 TEM-1 ini berasal dari isolat E. coli di Athena, Yunani dan

disebut ―Temoneira” sehingga sejak itu digunakan istilah TEM. TEM-1 memiliki

daya hidrolisis yang sangat kuat terhadap ampicillin, namun lemah terhadap

carbenicilin, oxasilin, cephalotin, atau cephalosporin. Kemampuan hidrolisis enzim

ini dihambat oleh asam klavulanat. 21

TEM-2 memiliki profil hidrolitik yang sama seperti TEM-1. Letak perbedaan

kedua TEM ini yaitu pada TEM-1 memiliki kemampuan alamiah yang lebih aktif dan

berbeda dalam titik isoelektrik. Saat ini telah dilaporkan lebih dari 100 TEM-type

beta laktamase dengan titik isoelektrik berkisar 5,2 – 6,5. Sebagian besar dari enzim

ini adalah ESBL. ESBL TEM juga telah ditemukan pada Enterobacter aerogenes,

27
 Proteus mirabilis, Morganella morganii dan Salmonella species, P.aeruginosa

Khusus P.aeruginosa, organisme ini memproduksi TEM-42. 21

3. CTX-M

Enzim ini memiliki aktivitas hidrofilik terhadap cefotaxime dibandingkan

terhadap oxyimino-beta-lactam lainnya, seperti ceftazidime, ceftriaxone atau

cefepime. Mutasi enzim ini memiliki hubungan erat dengan gen plasmid beta

laktamase yang ditemukan pada spesies Kluyvera (grup organisme komensal),

misalnya kromosom yang mengkode beta laktamases Kluyvera georgiana juga

mengkode ESBL KLUG-1, ternyata jenis ESBL ini memiliki 99% kesamaan asam

amino dengan CTX-M-8. Enzim ini banyak ditemukan di Salmonella enterica

serovar typhimurium dan E. coli, juga dapat ditemukan di spesies lain golongan

Enterobacteriaceae. Tipe ini banyak ditemukan di Amerika selatan. CTX-M-type

beta laktamases memiliki kesamaan dengan ESBL TEM dan SVH, namun kesamaan

ini biasanya < 40 %. Saat ini ESBL jenis ini memiliki banyak tipe dan sudah

terdeteksi hampir di seluruh belahan dunia.

4. OXA

OXA mampu menghidrolisis antibiotik golongan oxacillin. Enzim β

lactamases ini termasuk grup 2d dan class D karena struktur molekul dan fungsinya

berbeda jika dibandingkan dengan golongan TEM dan SHV. OXA-1 adalah jenis

yang sering ditemukan. OXA sering ditemukan Pseudomonas aeruginosa, namun

telah dilaporkan bahwa ESBL golongan ini juga terdeteksi di bakteri Gram negatif

lainnya. Saat ini telah dilaporkan bahwa sekitar 10 % dari E. coli dapat menghasilkan

ESBL golongan ini. Kebanyakan OXA β lactamases tidak menghidrolisis antibiotik

golongan cephalosporin, sehingga sering tidak dianggap sebagai ESBL, namun kini

28
 telah dilaporkan bahwa OXA-10 ternyata mampu menghidrolisis cefotaxime,

ceftriaxone, dan aztreonam, walaupun kemampuan hidrolisisnya lemah.

5. PER

PER-type ESBL adalah ESBL yang memiliki kesamaan dengan TEM dan

SHV sebanyak 25 – 27 %. PER-1 beta laktamase mampu menghidrolisis penicillin

dan cephalosporin, namun sensitif terhadap inhibisi clavulanic acid. PER-1 pertama

kali terditeksi dari isolat Pseudomonas aeruginosa, namun kini telah ditemukan di

isolat Salmonella enterica serovar Typhimurium dan Acinetobacter. Saat ini PER-1

baru dilaporkan di Turki, Prancis, Itali, Belgia dan Korea (khusus Korea, PER-1

berasal dari isolat Acinetobacter). PER-2 memiliki 86 % kesamaan dengan PER-1

dan ditemukan di S. enteric serovar Typhimurium.

2.5 Pemeriksaan Laboratorium Extended-spectrum beta lactamase (ESBL)

Rekomendasi Metode Deteksi ESBL menurut CLSI.40

Untuk mendeteksi bakteri penghasil ESBL, CLSI merekomendasikan metode

disk diffusion dan dilution method. Disk Diffusion digunakan sebagai tes penyaring

untuk bakteri penghasil ESBL seperti Klebsiella, E. coli, dan Proteus mirabilis. dimana

kecurigaan ESBL ditentukan berdasarkan perubahan zona diameter tertentu. Antibiotik

yang digunakan adalah cefpodoxime, ceftazidime, aztreonam, cefotaxime, atau

ceftriaxone. Jika salah satu diameter zona menunjukkan kecurigaan adanya produksi

ESBL, maka harus dilakukan phenotypic confirmatory test. CLSI merekomendasikan

zona diameter ≤ 22 mm untuk 10 ug disk cefpodoxime sebagai tes penyaring yang cocok

untuk bakteri penghasil ESBL. Namun tes ini kurang spesifik bila digunakan untuk

E.coli, oleh karena itu kini CLSI merekomendasikan batas penyaring cefpodoxime

adalah ≤ 17 mm. Uji disk cefpodoxime memiliki sensitivitas hampir 100%. 40

29
 CLSI juga merekomendasikan metode dilusi sebagai uji penyaring bakteri

penghasil ESBL seperti E. coli dan klebsiella. Antibiotik yang digunakan adalah

ceftazidime, aztreonam, cefotaxime, atau ceftriaxone dengan konsentrasi 1 ug/ml.

Pertumbuhan bakteri pada konsentrasi ini {MIC cephalosporin (ceftazidime, cefotaxime,

ceftriaxone, azteronam ) ≥ 2 ug/ml dan cefpodoxime ≥ 8 ug/ml} dapat dianggap sebagai

penghasil ESBL. Jika bakteri diduga menghasilkan ESBL maka harus dilakukan uji

konfirmasi ( phenotypic conformation test). 21

Uji Konfirmasi Fenotip ESBL

The Canadian External Quality Assessment Advisory Group for Antibiotic

Resistance, The Indian Journal of Medical Microbiology, The British Society for

Antimicrobial Chemotherapy dan NCCLS (CLSI) merekomendasikan tes konfirmasi

ESBL adalah phenotypic conformation test dengan menggunaan disk cefotaxime (30 ug)

atau ceftazidime (30 ug) dengan atau tanpa clavulanate (10 ug) pada bakteri Klebsiellae

dan E. coli. 21 Cara membuat disk ini yaitu larutan clavulanic acid ditambahkan pada disk

cephalosporin, kemudian diinkubasi selama 1 jam, setelah itu baru dapat digunakan. Tes

ini dilakukan pada agar Mueller- Hinton. Dikatakan phenotypic conformation ESBL

positif jika terjadi perbedaan diameter ≥ 5 mm antara disk cephalosporin (tanpa

clavulanate) dengan disk cephalosporin /clavulanate. 21

Penting untuk menggunakan cefotaxime dan ceftazidime dengan dan tanpa clavulanate

dalam melakukan phenotypic conformation test. Salah satu alasannya adalah bahwa

penggunaan ceftazidime secara tunggal tidak mampu mendeteksi organisme penghasil

40
CTX-M. Phenotypic conformation test juga dapat dilakukan dengan microdilution

assay.

Vitek ESBL test

30
FDA (Food and Drug Administration) telah menyetujui sebuah kartu khusus yang

ditujukan untuk menditeksi bakteri penghasil ESBL. The Vitek ESBL test (bioMerieux

Vitek, Hazelton, Missouri) menggunakan cefotaxime dan ceftazidime (0,5 ug/ml) secara

tunggal, serta kombinasi cefotaxime dengan clavulanic acid (4 ug /ml) dan ceftazidime

dengan clavulanic acid (4 ug /ml). Cara inokulasi kartu ini sama dengan cara yang

dilakukan untuk kartu Vitek biasa. Analisis seluruh sumur dilakukan secara otomatis

setelah pertumbuhan bakteri telah mencapai ambang batas yang telah ditetapkan (setelah

inkubasi 4 – 15 jam). Hasil positif ditetapkan jika terjadi penurunan dalam pertumbuhan

bakteri di sumur yang berisi cefotaxime atau ceftazidime yang mengandung clavulanic

acid, dibandingkan dengan pertumbuhan sumur yang mengandung cephalosporin saja.

Sensitivitas dan spesifisitas metode ini dapat melebihi 90 %. Sanders dkk melaporkan

sensitivitas metode ini dapat mencapai 99 %, namun sebaliknya Tzelepi dkk melaporkan

bahwa metode ini dapat gagal menditeksi ESBL yang dihasilkan oleh Enterobacter

spesies. Keunggulan Vitek ESBL Cards adalah dapat digunakan / diintegrasikan ke dalam

alur kerja laboratorium yang sudah menggunakan sistem Vitek

Pemeriksaan molekuler

Lebih dari 800 jenis beta laktamase telah ditemukan, sehingga para ahli mulai merancang

dan mengimplementasikan protokol molekuler untuk mendeteksi gen beta laktamase.

Saat ini tes PCR telah tersedia dan dapat digunakan untuk menditeksi bakteri penghasil

ESBL

2.6 Faktor Risiko Kolonisasi dan infeksi bakteri penghasil Extended-spectrum beta

lactamase (ESBL)

Pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami kolonisasi atau infeksi organisme

penghasil ESBL adalah pasien sakit parah yang dirawat inap dalam waktu yang lama di

31
rumah sakit dan menggunakan perangkat medis invasif (kateter urin, tabung endotrakeal,

saluran vena sentral) untuk durasi yang lama. faktor risiko lain telah ditemukan dalam

studi individu, termasuk penggunaan tabung nasogastrik, gastrostomi atau tabung

jejunostomi, pemberian total nutrisi parenteral, operasi, hemodialisis, ulkus dekubitus,

dan status gizi buruk. Faktor paling banyak penyebab resistensi adalah penggunaan

antibiotik yang tidak rasional. Beberapa penelitian telah menemukan hubungan antara

penggunaan sefalosporin generasi ketiga dan strain penghasil ESBL.41-43

Tabel 4. Faktor risiko kolonisasi bakteri penghasil ESBL

Risk factors for acquisition of ESBL-producing Enterobacteriaceae
Tingkat keparahan penyakit
Lama rawat inap
Lama rawatan unit intensif
Prosedur invasif
Kateter intravascular
Kateter arterial
Kateter vena sentral
Nutrisi parenteral total
Penggunaan ventilator
Kateter urin
Gastrostomi, yeyunostomi, atau NGT
Usia
Hemodialisis
Ulkus dekubitus
Status nutrisi yang jelek
Berat lahir rendah
Pemberian antibiotik
Sefalosporin spektrum luas
Aztreonam
Florokuinolon
Kotrimoksazol
Aminoglikosida
Metronidazol

32
2.7 Terapi infeksi Organisme penghasil Extended-spectrum beta lactamase (ESBL)

Eliminasi sumber infeksi merupakan manajemen penting dari infeksi. Jika

sumber infeksi merupakan benda invasif seperti alat prostetik, penggantian atau

pengeluaran alat prostetik itu menjadi sangat penting. Hal ini disebabkan karena infeksi

ESBL dihubungkan dengan tindakan operasi implan atau alat-alat lainnya, dengan

terbentuknya biofilm. Pertumbuhan bakteri yang lambat, yang diikuti dengan penetrasi

antibiotik yang terhalang oleh biofilm ini menyebabkan efektivitas terapi menurun.

Apabila pasien menggunakan alat invasif yang dicurigai menjadi salah satu sumber

infeksi, maka perlu penggantian jalur intravaskular yang terkolonisasi.Hal ini

menunjukkan bahwa pemberian antibiotik saja dalam infeksi ESBL yang terkait dengan

alat-alat invasif tidak memberikan hasil klinis yang baik.

Pasien yang terinfeksi dengan Enterobacteriaceae penghasil ESBL memiliki

outcome yang buruk jika tidak diberikan terapi yang adekuat. Cephamycin (misalnya

cefoxitin, cefotetan) secara struktural lebih stabil daripada sefalosporin lainnya untuk

hidrolisis yang dimediasi ESBL dan beberapa Enterobacteriaceae penghasil ESBL tetap

sensitive untuk cephamycins dalam tes in vitro. Namun, masih terbatas informasi klinis

pengobatan infeksi serius karena organisme penghasil ESBL organisme terhadap

penggunaan sefamisin.

Pilhan Terapi pada ESBL

Terapi pada infeksi serius yang disebabkan ESBL merupakan tantangan karena sebagian

besar isolate resisten terhadap beberapa obat /multi drug resistant (terutama CTX-M-15).

Masing-masing ESBL memiliki variabilitas pada profil substratnya. Isolat yang

menghasilkan ESBL juga dapat memproduksi beta laktamase lain dan mutasi pada gen

protein yang dapat menyebabkan penurunan sensitivitas.

33
Tabel 4. Rekomendasi terapi untuk infeksi Organisme penghasil ESBL
Infection type Therapy of choice Secong-line therapy
Urinary tract infection Quinolone Amoxicilin/clavulanat
Bacteremia Carbapenem Quinolone
Hospital-acquired pneumonia Carbapenem Quinolone
Intra-abdominal infection Carbapenem Quinolone (+metronidazole)
Meningitis Meropenem Intrathecal polymyxin B

Beta-laktamase Inhibitor

Beta-laktamase Inhibitor merupakan antibiotik yang ideal untuk ESBL karena memiliki

kemampuan menghambat enzim beta laktamase, namun banyaknya mutasi yang terjadi

pada enzim beta laktamase mengakibatkan berkurangnya efektivitas antibiotik ini. Oleh

karena itu, antibiotik beta lactam/beta lactamase inhibitor dapat digunakan untuk ESBL

yang tidak berat.

Gambar 2. Struktur Antibiotik beta laktamase inhibitor

Tiga jenis beta laktamase inhibitor yang digunakan dalam klinis adalah asam

klavulanat, sulbaktam dan tazobaktam. Ketiga antibiotik ini memiliki sttruktur yang

sama dengan penisilin. Golongan ini efektif untuk beta laktamase kelas A.

a) Asam klavulanat

Merupakan “suicide inhibitor”, merupakan inhibitor beta laktamase yang pertama

kali digunakan di praktek klinis.

Amoksisilin/Klavulanat merupakan inhibitor beta lakatamase bentuk ombinasi

yang pertama kali digunakan. efektif untuk infeksi saluran kemih komunitas

34
 akibat ESBL, dan efektif melawan penisilinase yang dihasilkan oleh S.aureus,

H.influenzae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides spp., N.gonorrhoeae, E.coli,

Klebsiella spp., dan P.mirabilis, biasa diberikan dalam bentuk peroral, untuk

bentuk parenteral sering diberikan untuk bacteremia karena E.coli penghasil

ESBL.

Klavulanat merupakan obat yang poten terhadap AmpC beta laktamase dimediasi

kromosom pada isolate seperti Enterobacter spp dan Morganella morganii.

Beberapa literatur menyarankan untuk menggunakan klavulanat dikombinasi

dengan sefalosporin generasi keempat seperti sefepim dan sefpirom karena

sefalosporin golongan ini lebih stabil melawan enzim AmpC. Keuntungan

penggunaan sefepim klavulanat adalah sefepim tidak dihidrolisis enzim AmpC

dan klavulanat menghambat ESBL.

β-laktam / β-laktamase kombinasi inhibitor telah dipertimbangkan untuk

pengobatan infeksi karena organisme penghasil ESBL. Model in vitro dan in

vivo menunjukkan potensi kemampuan β-laktam / β-laktamase inhibitor

kombinasi. Namun, organisme yang mengekspresikan beberapa β-laktamase serta

porin deficient mutants dilaporkan frekuensinya meningkat. Sebagai tambahan,

aktivitas agen-agen ini tampaknya dipengaruhi oleh inokulum, regimen

pemberian dosis dan jenis enzim. Beberapa TEM β-laktamase resisten terhadap

β-laktamase inhibitor.

Penelitian Rodriquez-Bano dkk, penggunaan amoksisilin/klavulanat

selama 5-7 hari pada indeksi saluran kemih tanpa komplikasi memiliki angka

kesembuhan 84%. Adapun dosis standar pada dewasa amoxicillin-clavulanat 625

mg/1,2 mg /8 jam baik oral maupun intravena.

b) Sulbaktam

35
 Sulbaktam merupakan inhibitor penisilinase dan ESBL yang lebih baik

dibandingkan dengan sefalosporinase, namun sedikit lebih sensitive terhadap

sefalosporinase daripada asam klavulanat. Sulbaktam tidak diabsorbsi dengan

baik bila diberikan secara peroral dan harus diberikan dalam bentuk parenteral.

Ampisilin-sulbaktam sangat berguna untuk beta laktamase yang dihasilkan oleh

S.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis, E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., dan

bakteri anaerob. Sefaperzon-sulbaktam merupakan kombinasi yang popular

digunakan. Salah satu kelebihan sulbaktam yang diberikan secara kombinasi

adalah, mampu menghambat aktivitas Acinetobacter baumanii. Bila

dibandingkan dengan asam klavulanat, sulbaktam tidak poten dalam menginduksi

AmpC kromosomal beta laktamase pada Enterobacteriaceae.

c) Tazobaktam

Tazobaktam lebih efektif terhadap ESBL CTX-M dibandingkan beta

lactam lainnya dan sulbaktam lebih baik terhadap SHV dan TEM, namun pada

labolatorium sederhana pemeriksaan fenotif ini sulit dilakukan. Piperasilin-

tazobactam memiliki kerentanan yang bervariasi terhadap ESBL. Penelitian

Muharrmi dkk memperoleh 64,4% sensitif terhadap ESBL E.coli dan 43,6%

terhadap ESBL K.pneumonia. DiAmerika Serikat dari hasil MYSTIC Study

diperoleh 72,5% sensitif ESBL E.coli dan 38,5% terhadap ESBL K.pneumonia,

sedangkan di Eropa 80% ESBL E.coli dan 42,1 % terhadap ESBL K.pneumonia.

Kemampuan eradikasinya meningkat dengan mengkombinasi-kannya dengan

obat lain seperti dengan amikasin atau gentamisin. Piperasilin-tazobactam

dikombinasikan dengan amikasin 98,1% sensitif terhadap ESBL E.coli dan 93,1

% terhadap ESBL K.pneumonia. Sedangkan kombinasi Piperasilin-tazobactam

dengan gentamisin 73,1% sensitif terhadap ESBL E.coli dan 61,4% terhadap

36
 ESBL K.pneumonia. Penelitian Aminzadeh dkk, Piperasilin-tazobactam 100%

sensitif terhadap ESBL. Adapun dosis standar pada dewasa 4,5 gr setiap 8jam

intravena

Karbapenem

Saat ini, karbapenem umumnya dianggap sebagai agen pilihan utama untuk

pengobatan infeksi yang disebabkan oleh organisme penghasil ESBL Carbapenems

resisten terhadap hidrolisis yang dimediasi ESBL dan menunjukkan aktivitas in vitro

yang sangat baik terhadap strain Enterobacteriaceae yang menghasilkan ESBL. Data

klinis mendukung penggunaan carbapenems untuk pengobatan infeksi karena organisme

penghasil ESBL. Penelitian yang membandingkan kombinasi karbapenem dengan

antibitik golongan lain dibandingkan karbapenem tunggal diperoleh hasil yang tidak

berbeda. Penelitian oleh Paterson, penggunaan karbapenem sebagai terapi inisial untuk

ESBL selama 5 hari memiliki angka mortalitas yang lebih rendah

Golongan karbapenem meliputi imepenem, meropenem, ertapenem, dan

doripenem. Pemilihan antara imipenem dan meropenem sukar dilakukan karena

memiliki profil yang hampir sama. Pada meningitis meropenem merupakan pilihan.

Ertapenem pada beberapa penelitian lebih baik dari pada meropenem dan imipenem dan

penggunaannya hanya sekali sehari. Doripenem merupakan golongan karbapenem

terbaru yang lebih poten dan dapat digunakan untuk infeksi Pseudomonas aeruginosa.

Dari penelitian oleh Muharrmi dkk, diperoleh karbepenem (imipenem dan

meropenem) 100% sensitif terhadap ESBL. Hasil serupa juga diperoleh pada penelitian

oleh Kulkarni dkk, Aminzadeh dkk, imepenem 100% sensitif terhadap ESBL.23,25

Chien Lye dkk meneliti pada 47 pasien ESBL dengan sumber infeksinya saluran kemih,

hepatobilier dan akses vaskular yang diterapi dengan ertapenem, memiliki respon yang

37
baik pada 96% pasien.26 Penelitian Auer dkk, ertapenem 100% sensitif terhadap infeksi

saluran kemih ESBL E.coli. Adapun dosis standar pada dewasa meropenem 1 gram

setiap 8 jam intravena, imipenem 500 mg 4 kali sehari intravena, ertapenem 1 gr setiap

24 jam intravena. Resistensi terhadap karbapenem mulai muncul dengan nama Klebsiella

Producing Carbapenemases (KPC) dan New Delhi Metalo Beta Lactamase (NDM)

sehingga penggunaannya haruslah rasional.

Aminoglikosida

Aminoglikosida yang sering digunakan untuk indeksi bakteri ESBL adalah

gentamisin dan amikasin. Gentamisin memiliki kerja bakterisidal yang cepat, namun

penggunaan sebagai monoterapi ESBL dihindari. Gentamisin memiliki kerentanan yang

bervariasi. Penelitian Muharrmi dkk, memperoleh 38,3% sensitif terhadap ESBL E.coli

dan 37,6% terhadap ESBL K.pneumonia. Penelitian Kulkarni dkk, gentamisin 19,4%

sensitif terhadap ESBL.25 Penelitian Aminzadeh dkk, gentamisin 85,2% resisten

terhadap ESBL.Adapun dosis standar pada dewasa 5 mg/KgBB perhari intravena.

Amikasin memiliki kerentanan yang bervasriasi. Penelitian Muharrmi dkk memperoleh

kerentanan 94% terhadap ESBL (95,2% sensitif terhadap ESBL E.coli dan 90,1%

terhadap ESBL K.pneumonia). Penelitian Kulkarni dkk, amikasin 70,4% sensitif

terhadap ESBL.26Penelitian Aminzadeh dkk, amikasin 81,1% sensitif terhadap ESBL.23

Adapun dosis standar pada dewasa 15 mg/KgBB perhari terbagi dalam dua dosis

intravena.

Sefalosporin

Beberapa studi menunjukkan bahwa E.coli penghasil CTX-M sensitive

terhadap seftazidim dan dapat digunakan sebagai agen terapi yang efektif. Meskipun

38
beberapa isolate ESBL sensitive terhadap sefalosporin generasi keempat seperti sefepim,

studi klinis tidak banyk menggunakan golongan ini. Cefepime tidak boleh digunakan

sebagai lini pertama terapi terhadap organism penghasil ESBL, jika digunakan harus

dengan dosis tinggi (minimal 2 g tiap 12 jam). 21

Secara umum sefalosporin tidak direkomendasikan sebagai pengobatan ESBL.

Antibiotik golongan ini yang masih mungkin digunakan adalah cefepime, tetapi data

klinis tidak mendukung hal ini dengan angka kegagalan lebih tinggi dibandingkan

dengan karbapenem. Penggunaan sefalosporin generasi 3 untuk infeksi ESBL

memberikan hasil yang buruk walaupun hasil kultur masih sensitif, sehingga tidak

direkomendasikan digunakan sebagai pilihan pertama. Penelitian Kulkarni dkk, cepefime

hanya 17,2% sensitif terhadap ESBL

39
 BAB III
KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP

3.1 Kerangka Teori

Swab rektal Deteksi

pasien Enterobacteriaceae

disk diffusion dan

dilution method
Fenotip Genotip Molekular
Uji Konfirmasi
Fenotip
PCR
VItek ESBL test

Gen SHV

Non ESBL ESBL Gen TEM

Gen CTX-M

Gen OXA

Gen PER

40
3.2 Kerangka Konsep

Swab rektal Deteksi

pasien Enterobacteriaceae

Fenotip Genotip

Vitek2 HYBRISPOT 24

Gen SHV

Gen TEM
Non ESBL ESBL

Gen CTX-M

41
 BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian ini melingkupi bidang Mikrobiologi Klinik dan Infeksi.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

4.2.1 Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Laboratorium mikrobiologi RSUP Dr Kariadi

Semarang

4.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan pada Desember 2018 - Maret 2019, dengan

menggunakan data primer pasien pada 1 Desember 2018 – 31 Februari

2019.

4.3 Jenis dan Rancangan Penelitian

Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan desain Cross Sectional.

4.4 Populasi dan Sampel Penelitian

4.4.1 Populasi Penelitian

Populasi penelitian ini adalah pasien rawat inap di RS Dr Kariadi

Semarang yang terinfeksi Enterobacteriaceae penghasil ESBL.

4.4.2 Sampel Penelitian

Sampel penelitian adalah populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan

tidak tereksklusi dari kriteria yang ditetapkan

Kriteria Inklusi

Semua hasil pemeriksaan Vitek2 didapatkan Enterobacteriaceae penghasil

ESBL

42
 Kriteria Eksklusi

Hasil pemeriksaan vitek2 menunjukkan bakteri selain Enterobacteriaceae

penghasil ESBL

Hasil eror dari pemeriksaan vitek2????

Besar Sampel Penelitian

Besar sampel minimal yang dibutuhkan ditentukan dengan menggunakan rumus

besar sampel untuk penelitian diagnostik, yaitu

1. Menentukan besar sampel yang didiagnosis positif oleh baku emas Besar sampel

dihitung dengan rumus besar sampel untuk uji diagnostik dengan interval

kepercayaan 95%. Sensitivitas metode uji vitek2 95,9%. Untuk uji sensitivitas

diperlukan jumlah sampel minimal :

𝑁 = Z𝛼2PQ
d2
N= besar sampel minimal

P= sensitivitas yang diinginkan 95,9% = 96%

Q =1-P, yaitu 0,19

d =presisi penelitian, yaitu 10%

Zα=deviat baku alpha, yaitu 1,96

Sehingga, 𝑁 = (1,96)2𝑥0,96𝑥0,19
(0,1) 2
𝑁 = 70,1

2. Menghitung besar sampel keseluruhan dengan melakukan koreksi prevalensi

kasus, dengan besar sampel untuk uji diagnostik :

𝑁′ = N
𝑃𝑟
N’ : Besar sampel untuk uji diagnostik

43
 N : Besar sampel yang didiagnosis positif oleh baku emas

Pr : Prevalensi kasus ESBL

𝑁′ =70,1
0.79

𝑁′ = 88,7 = 89

Sehingga jumlah sampel minimal yang dibutuhkan adalah 89 sampel.

Cara pengambilan Sampel

Pemilihan subjek penelitian adalah secara consecutive sampling yaitu

menetapkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan sebagai subjek

penellitian sampai jumlah sampel terpenuhi.

4.5 Variabel Penelitian

Variabel Prediktor

Variabel prediktor dalam penelitian ini adalah pemeriksaan menggunakan

vitek 2 untuk deteksi gen CTX-M, SHV dan TEM pada Enterobacteriaceae

penghasil ESBL dengan skala variabel nominal.

Variabel Hasil Akhir atau Outcome

Variabel hasil akhir dalam penelitian ini adalah pemeriksaan menggunakan

vitek 2 untuk deteksi gen CTX-M, SHV dan TEM pada Enterobacteriaceae

penghasil ESBL dengan skala variabel nominal.

4.6 Definisi Operasional

No Variabel Deskripsi Skala

1 Sensitivitas Sensitivitas Proporsi hasil pemeriksaan Numerik
Enterobacteriaceae penghasil ESB yang
menunjukan hasil positif baik pada metode

44
 baku emas maupun pada metode yang diuji
dibandingkan dengan seluruh hasil positif
pada metode baku emas saja
2 Spesifisitas Proporsi hasil pemeriksaan Enterobacteriaceae Numerik
penghasil ESBL yang
menunjukkan hasil negatif baik pada
metode baku emas maupun pada metode
yang diuji dibandingkan dengan seluruh
hasil negatif pada metode baku emas saja
3 Nilai prediksi Probabilitas pasien pembawa ESBL pada Numerik
positif pasien yang memiliki hasil positif pada
metode diagnosis vitek2
4. Nilai prediksi Probabilitas pasien tidak pembawa ESBL Numerik
negatif pada pasien yang memiliki hasil positif
pada metode diagnosis vitek2

4.7 Alat dan Bahan

4.7.1 Alat

Alat yang digunakan pada penelitian ini adalah

4.7.2 Bahan

Sampel diambil dari swab rectal responden, kemudian dilakukan pemeriksaan

identifikasi dan tes kepekaan antibiotik menggunakan Vitek-2 Compact System

(Biomerieux.USA) dan Hybrispot 24.

45
4.8 Alur Penelitian

Pengambilan swab rectal pasien

Pemeriksaan fenotip vitek2 Compact System

(Biomerieux.USA)

Enterobacteriaceae penghasil ESBL

Pemeriksaan genotip Hybrispot 24

Analisis Data

4.9 Etika Penelitian

Sebelum penelitian dilaksanakan prosedur penelitian akan diminta persetujuan

Komite Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas kedokteran Universitas

Diponegoro/ RSUP Dr Kariadi Semarang dan izin penelitian kepada Direktur

RSUP Dr Kariadi Semarang. Data pribadi pasien akan ditanggung

kerahasiaannya dan kepentingan pasien tetap diutamakan.

4.10 Analisis Data

46
 DAFTAR PUSTAKA

1. Staf pengajar fakultas kedokteran universitas indonesia. buku ajar mikrobiologi kedokteran
edisi revisi. jakarta: binarupa aksara, 1994.
2. B. E. Bali, L. Acik and N. Sultan, "Phenotypic and Molecular characterization of SHV,
TEM, CTX-M and exteded spectrum beta laktamases produced by Esherichia coli,
Acinetobacter baumanii, and Klebsiella isolates in Turkish Hospital," African Journal of
Microbiology Research, vol. 8, no. 4, pp. 650-654, 2010.
3. T. Sana KR, B. Racha, D. Fouad, A. Marcel, M. Hasan, H. Sani and H. Monzer. Detection of
genes TEM, OXA, SHV, and CTX-M in 73 clinical isolates of Escherichia coli producers of
extended spectrum beta laktamases and determination of thieir suscpectibility to antibiotics.
iMedPub Journals 2011; 1.
4. Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum beta-laktamase-producing enterobacteriaceae:
an emerging public-health concern. Lancet Infect Dis. 2008;8(3):159–166. doi:
10.1016/S1473-3099(08)70041-0.
5. chamberlain NR. The big Picture Medical Microbiology. united states: Mc Graw Hill Lange,
2009.
6. Mangeney N, Niel P, Paul G, Faubert E, Hue S, Dupeyron C, Louarn F, Leluan G. A 5-year
epidemiological study of extended-spectrum beta-laktamase-producing Klebsiella
pneumoniae isolates in a medium- and long-stay neurological unit. J Appl Microbiol.
2000;88:504–511. .
7. Giske CG, Monnet DL, Cars O, Carmeli Y. Clinical and economic impact of common
multidrug-resistant gram-negative bacilli. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(3):813–
821. .
8. Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS. Bailey & Scott's Diagnostic Microbiology, 12 ed.
united states: Elsevier, 2009.
9. Jan N, Kulkarni A, Meshram SU. Plasmid profile analysis of multidrug resistant E. coli
isolated from UTI patients of Nagpur City, India. Romanian Biotechnological Letters 2009;5
10. Kluytmans JA1 OI, Willemsen I, Kluytmans-van den Bergh MF, van der Zwaluw K, Heck
M, Rijnsburger M, Vandenbroucke-Grauls CM, Savelkoul PH, Johnston BD, Gordon D,
Johnson JR. Extended-spectrum beta laktamase-producing Escherichia coli from retail
chicken meat and humans: comparison of strains, plasmids, resistance genes, and virulence
factors. Clinical Infectious Disease 2013;4.
11. Voets GM, Fluit AC, Scharringa J, Schapendonk C, van den Munckhof T, Leverstein-van
Hall MA, et al.Identical plasmid AmpC beta-laktamase genes and plasmid types in E. coli
isolates from patients and poultry meat in the Netherlands. Int J Food Microbiol. 2013; 167:
359±362.
12. Pajariu A. Infeksi oleh Bakteri Penghasil Extended-Spectrum Beta-Laktamase (ESBL) di
RSUP Dr Kariadi Semarang : Faktor Risiko terkait Penggunaan Antibiotik. Semarang:
Universitas Diponegoro, 2010.
13. Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, Edelstein PH, Fishman NO. Extended-spectrum beta-
laktamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for infection
and impact of resistance on outcomes. Clin Infect Dis. 2001;32:1162–1171.
14. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from
January 1992 through June 2003, issued August 2003.

47
15. Munday C. J., Xiong J., Li C., Shen D., Hawkey P. (2004). Dissemination of CTX-M type
beta laktamases in Enterobacteriaceae isolates in the people's republic of China. Int. J.
Antimicrob. Agents. 23, 175–180. .
16. Hawkey, P. M. 2008. Prevalence and clonality of extended-spectrum beta-laktamases in
Asia. Clin. Microbiol. Infect. 14(Suppl. 1):159-165.
17. Vidhya Natarajan SSS. Prevelance of bla TEM gene in uropathogenic Escherichia coli
isolated from tertiary care hospitals in Coimbator, South India. . International Journal of
Pharmacy and Pharmaceutical Sciences 2013;Vol 5, , Suppl 3.
18. Karim MH, Md S, Alam D, Yeasmin T. Molecular Identification of TEM and SHV Genes in
Extended Spectrum Beta-laktamase Producing Escherichia coli and Klebsiellae pneumoniae
Isolates in a Tertiary Care Hospital, Bangladesh. Journal of Pure and Applied Microbiology
2017; 11(2):1189-1198.
19. Severin JA1 LE, Kloezen W, Lemmens-den Toom N, Mertaniasih NM, Kuntaman K,
Purwanta M, Duerink DO, Hadi U, van Belkum A, Verbrugh HA, Goessens WH;
“Antimicrobial Resistance in Indonesia, Prevalence and Prevention” (AMRIN) study group.
Faecal carriage of extended-spectrum beta laktamase-producing Enterobacteriaceae among
humans in Java, Indonesia, in 2001-2002. Trop Med Int Health 2012 Apr;17(4):455-61.
20. Grover S. S, Sharma M, Chattopadhya D, Kapoor H, Pasha ST, Singh G. Phenotypic and
genotypic detection of ESBL mediated cephalosporins resistance in Klebsiella
pneumoniae:Emergence of high resistance against cefepime, the fourth generation
cephalosporins. J Infect 2006; 54: 279-88. .
21. Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum beta-laktamases: a clinical update. Clin
Microbiol Rev 2005;18:657-86.
22. Colodner R, Raz R. Extended-spectrum beta-laktamases: the end of cephalosporins? Isr Med
Assoc J 2005;7:336-8.
23. Tumbarello M, Spanu T, Sanguinetti M, et al. Bloodstream infections caused by extended-
spectrum-beta-laktamase-producing Klebsiella pneumoniae: risk factors, molecular
epidemiology, and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:498-504.
24. Chaudhary U, Aggarwal R. Extended spectrum -laktamases (ESBL) - an emerging threat to
clinical therapeutics. Indian J Med Microbiol 2004;22:75-80.
25. Canadian Committee on Antibiotic R. Antimicrobial resistance: An update from the
Canadian Committee on Antibiotic Resistance. Can J Infect Dis Med Microbiol
2005;16:309-11.
26. Dakh F; Mutation frequency of non-ESBL phenotype SENTRY(Asia-Pasific) Isolates of
Klebsiella pneumonia Conversion to ESBL Positive Phenotype; Queensland University of
Technology School of Life Science; QUT December 2008; downloaded at
http://eprints.qut.edu.au/28413/1/Farshid_Dakh's_Thesis.pdf; 05.01-2010.
27. Taslima Y. Prevalence of ESBL among E. coli and Klabsiella Sp in a Tertiary Care Hospital
and Molecular Detection of Important ESBL Producing Genes by Multipex
PCR.Departement Microbiology and Immunology Mymensingh Medical College.
Mymensingh Banglades 2012: 66-85.
28. Rani S, .I.Jahnavi, K.Nagamani. Phenotypic and Molecular Characterization of ESBL
producing Enterobacteriaceaein A Tertiary Care Hospital. IOSR Journal of Dental and
Medical Sciences (IOSR-JDMS) 2016;15:27-34.
29. Biedenbach DJ BS, Hoban DJ, Hackel M, Phuong DM, Nga TT, Phuong NT, Phuong TT,
Badal RE. Antimicrobial susceptibility and extended-spectrum beta-laktamase rates in
aerobic gram-negative bacteria causing intra-abdominal infections in Vietnam: report from

48
 the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART 2009-2011). Diagnostic
Microbiology Infectious Disease 2014;79(4):463-7.
30. D'Angelo RG JJ, Bork JT, Heil EL. Treatment options for extended-spectrum beta-laktamase
(ESBL) and AmpC-producing bacteria. . Expert Opinion Pharmacotherapy 2016;17(7):953-
67.
31. Chandra V and Goswami PN. Detection of TEM & SHV Genes In Extended Spectrum Beta
Laktamase (ESBL) Producing E. Coli &KlebsiellaPneumoniae Isolated From A Tertiary
Care Cancer Hospital. Natl J Med Res., 2014; 4(3): 201-04.
32. Saroj Kumar Sah et al /Int.J. PharmTech Res.2014-2015, 7(2), pp 303-309.
33. Kayser FH, Bienz KA, Eckert J. Medical Microbiology. new york: Thieme publisher, 2005.
34. Livermore D.M. and Hawkey P.M., CTX-M: changing the face of ESBLs in the UK, J.
Antimicrob.Chemothe., 2005, 56,3, 451–454.
35. Fam N., Leflon-Guibout V., Fouad S., Aboul-Fadl L., Marcon E., Desouky D., CTX-M-15-
producing Escherichia coli clinical isolates in Cairo (Egypt), including isolates of clonal
complex ST10 and clones ST131, ST73, and ST405 in both community and hospital settings,
Microb. Drug. Resist., 2011, 17,6773.
36. Khalaf NG, Eletreby MM, Hanson N.D., Characterization of CTX-M ESBLs in Enterobacter
cloacae,Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates from Cairo, Egypt,
BMC Infect. Dis.,2009, 9, 84.
37. Bell J.M., Turnidge J.D., Gales A.C., Pfaller M.A. And Jones R.N., Prevalence of extended
spectrum beta-laktamase (ESBL)-producing clinical isolates in the Asia-Pacific region and
South Africa, Diagn.Microbiol. Infect. Dis., 2002, 42, 193–198.
38. Rossi F., Baquero F. and Hsueh, P.R., In vitro susceptibilities of aerobic and facultative
Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide, J.
Antimicrob. Chemother.,2006, 58, 205-210.
39. Ensor V.M., Shahid M., Evans J.T. and Hawkey P.M., Occurrence, prevalence and genetic
environment of CTX-M beta-laktamases in Enterobacteriaceae from Indian hospitals, J.
Antimicrob.Chemother., 2006, 58, 6, 1260-3.
40. Tenover FC, P. M. Raney, P. P. Williams, J. K. Rasheed, J. W. Biddle, A.Oliver, S. K.
Fridkin, L. Jevitt, and J. E. McGowan, Jr. Evaluation of the National Committee for Clinical
Laboratory Standards extended-spectrum beta-laktamase confirmation methods for
Escherichia coli with isolates collected during Project ICARE. J. Clin. Microbiol. 41:3142–
3146. 2003.
41. Asensio A1 OA, González-Diego P, Baquero F, Pérez-Díaz JC, Ros P, Cobo J, Palacios M,
Lasheras D, Cantón R. Outbreak of a multiresistant Klebsiella pneumoniae strain in an
intensive care unit: antibiotic use as risk factor for colonization and infection.Clin Infect Dis.
2000 Jan;30(1):55-60.
42. Ho PL1 CW, Tsang KW, Wong SS, Young K. Bacteremia caused by Escherichia coli
producing extended-spectrum beta-laktamase: a case-control study of risk factors and
outcomes.Scand J Infect Dis. 2002;34(8):567-73.
43. Lee SO1 LE, Park SY, Kim SY, Seo YH, Cho YK. Reduced use of third-generation
cephalosporins decreases the acquisition of extended-spectrum beta-laktamase-producing
Klebsiella pneumoniae. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Oct;25(10):832-7.

49