Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat sesuai KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah

diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Banggai Kepulauan akan tetap mengabdikan diri dengan sebaik-

baiknya pada Pemerintah Kabupaten Banggai Kepulauan minimal selama 15

(lima belas) tahun ke depan Terhitung Mulai Tanggal pengangkatan CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sesungguhnya

tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Salakan *), September 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(nama terang)

Ket :
Ditulis tangan sendiri menggunakan tinta hitam, huruf kapital.
Data diisi sesuai dengan ijazah yang digunakan melamar formasi jabatan.
*) isi sesuai dengan lokasi pada saat melamar.