PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAMBANG
JL.Raya Brambang No. 114 Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471
Telp. (0321) 865734 Email :puskesmasbrambang@gmail.com

Jombang, 4 Juni
2018

Nomor : 445/302/415.17.6/ 2018 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Pjs. Bupati Jombang
Perihal : Permohonan untuk di
Menerapkan PPK-BLUD JOMBANG

Berdasarkan ketentuan dalam Pasal 19, Peraturan Menteri Dalam

negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah ( PPK-BLUD )
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami
lampirkan dokumen persyaratan administratif sebagaimana yang
tercantum dalam Peraturan Menteri dalam Negeri dimaksud, yaitu :
1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan,
kinerja keuangan, dan manfaat bagi masyarakat ;
2. Pola Tata Kelola ;
3. Rencana Strategis Bisnis ;
4. Proyeksi laporan keuangan ;
5. Standar Pelayanan Minimum ;
6. Surat pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan

persetujuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS BRAMBANG
KABUPATEN JOMBANG

dr.PUDJI UMBARAN,MKP dr.AINUN ZUBAIDAH,MKP

NIP.19680410 200212 1 006 NIP. 19770730 200501 2 007