PENILAIAN KELENGKAPAN

DAN KETEPATAN ISI REKAM

MEDIS
No.dokumen :
No.revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1 dari 2
Puskesmas JUMLIZAR,SKM
Semurup NIP.19710716 199503 1 002

1.Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien , pengobatan , rencana
tindakan dan terapi pasien yang harusterjamin kerahasiaanya. Rekam medis
harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas
2.Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis , membuat bukti pelaksanaan , hasil
dan tindak lanjut penilaian .
3.Kebijakan
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5.Langkah- 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat :
langkah a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat pasien )
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana pelaksanaan
g. Pengobatan dan tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j .Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas pasien
b.Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. identitas pengantar pasien
d.Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit )
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i.Ringaksan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l.Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 PENILAIAN KELENGKAPAN
DAN KETEPATAN ISI REKAM
MEDIS
No.dokumen :
No.revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1 dari 2
Puskesmas JUMLIZAR,SKM
Semurup NIP.19710716 199503 1 002

3. Kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian :

a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya
b. Dinilai setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan ceklis
d. Dilakukan rekapan hasil penialian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
6.Bagan alir
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8.Unit terkait a. IGD
b. Poli umum
c.Poli KIA
d.Poli Gigi
e. Ruang pendaftaran
f. Laboratorium
g. Apotek
 LEMBAR DAFTAR TILIK PENILAIAN AKREDITASI

PUSKESMAS SEMURUP

TAHUN 2017

SOP MENJAGA TIDAK TERJADINYA PEMBERIAN OBAT KADALUARSA

NO DAFTAR TILIK YA TIDAK

1 Petugas mengecek tanggal kadaluarsa obat sebulan sekali
2 Obat dengan kadaluarsa dekat , letakkan di barisan depan
3 Setiap pengeluaran obat , ambil obat yang expire nya lebih dekat