Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN/SURAT KETERANGAN

Menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :


Nama : RIDHON KHOIRUL ANAS
Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 04 Juni 1979
Orang Tua : SAMSUL MA’ARIF
Alamat : Sukorejo RT. 03 RW. 01 Banyubiru Widodaren
Ngawi

Menerangkan bahwa benar-benar telah kehilangan Ijazah SMEA PGRI Walikukun


tahun lulus 1996-1997.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Walikukun, 21 Oktober 2010


Yang bertanda tangan dibawah ini

RIDHON KHOIRUL ANAS

Anda mungkin juga menyukai