S U R AT - T U G AS

Nomor : …… /A/PUK SPKEP SPSI/……/…/14

Sesuai dengan hasil Rapat Pimpinan Unit Kerja Serikat Pekerja Kimia Energi dan Pertambangan Serikat
Pekerja Seluruh Indonesia (PUK SP KEP SPSI) PT. ………………… yang dilaksanakan pada tangal ............,
dengan ini memberikan “Tugas dengan Kuasa Penuh “ kepada :

01. N a m a : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………

02. N a m a : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………

03. N a m a : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………

Untuk Melaksanakan Tugas dan mengambil keputusan dalam Perundingan Bipartit tentang
…………………………………………………….............. dengan Pimpinan Perusahaan
PT………………………………….

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

........, ……………………… 2014

PIMPINAN UNIT KERJA

SERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN
SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIA
PT. …………………………………………

………………………… …………………………
KETUA SEKRETARIS

Cc. A r s i p
 RISALAH PERUNDINGAN

Pada hari ini, …………… Tanggal, ……………… bertempat di, …………… PT. ………………… telah bertemu dan
mengadakan perundingan yang ke : …… ( ……… ), antara :

PIHAK I: Pihak Perusahaan

Nama : PT. ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini diwakili oleh :

1. ……………………………………… Jabatan : ……………………………………………………

2. ……………………………………… Jabatan : ……………………………………………………

3. ……………………………………… Jabatan : ……………………………………………………

PIHAK II : Pihak Serikat Pekerja (PUK SPSI)

Nama : PUK SPKEP SPSI PT. ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini diwakili oleh :

1. ……………………………………… Jabatan : ………………………………………………………

2. ……………………………………… Jabatan : ………………………………………………………

3. ……………………………………… Jabatan : ………………………………………………………

Kedua belah pihak bermaksud menyelesaikan perselisihan hubungan industrial secara Bipartit dengan pokok
masalah :

1. ……………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………

Adapun pendirian masing-masing pihak :

PIHAK I : Pihak Perusahaan

1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………………………

Pihak II : PUK SPSI

1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan-kesimpulan :

Pihak Perusahaan :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

Pihak PUK SPKEP SPSI

1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

Kesepakatan kedua belah pihak :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Risalah perundingan ini, dibuat dan ditandatangani masing-masing pihak untuk dijadikan pedoman bagi
semua pihak yang terkait.

......., …………………………………………… 2014

PIHAK I PIHAK II

1. 1.

( ) ( )
Jabatan : Jabatan :

2. 2.

( ) ( )
Jabatan : Jabatan :

*) Contoh Risalah Perundingan tentang Perselisihan Hubungan Industrial

 PERJANJIAN BERSAMA
TENTANG
..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1. Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
2. Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. …………………, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. 1. Nama : ……………………………

Jabatan : ……………………………
2. Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama seluruh anggota PUK SPKEP SPSI PT. ………………………,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pada hari ini, …………….. Tanggal, ……………bertempat di : …………………(Wilayah), para pihak telah
mengadakan perundingan dengan kesepakatan sebagai berikut:

1. Bahwa …………………………………………………………………………………………………………

2. Bahwa …………………………………………………………………………………………………………

3. Bahwa …………………………………………………………………………………………………………

Demikian Perjanjian Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh para pihak di atas materai yang
cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan wajib dilaksanakan oleh para pihak.

......., ………………………………………… 2014.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1. ( ) 1. ( )

2. ( ) 2. ( )

*) catatan : apabila pihak perusahaan diwakili selain unsur direksi, maka harus dilampirkan surat kuasa dari direksi.
Nomor : ……/B/PUK SPKEP SPSI/… /… /2014 ........,…………………… 2014
Lampiran : 1 Berkas (Risalah Perundingan)
Perihal : Permohonan Pencatatan Perselisihan Hubungan Industrial

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja
Kabupaten (Kota) ........
Di-
TEMPAT

Dengan hormat,

Sehubungan dengan upaya maksimal untuk mengusahakan penyelesaian perundingan antara :

PT. …………………………………………… ( Pihak Pengusaha )

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………

Dengan

PUK SPKEP SPSI PT. ……………………………………( Pihak Pekerja )

Kasus Perselisihan Hubungan Industrial ( PHI ) Mengenai : …………………………………………

Tidak terdapat persesuaian pendapat, maka sesuai dengan ketentuan UU No. 2 tahun 2004 maupun UU No. 13
tahun 2003, PUK SPKEP SPSI PT. ……………………………………… dengan ini mohon agar perkara ini dicatat
dalam buku perkara dan mohon bantuan Pegawai Mediator Dinas Tenaga Kerja Kabupaten (Kota) ........ untuk
menyelesaikan masalah yang kami hadapi.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJA

SERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN
SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIA
PT. ………………………………………………

……………………… ……………………………
KETUA SEKRETARIS
Tembusan :
1. Yth, PC SPKEP SPSI KAB/KOTA ........
2. Yth, Pimpinan Perusahaan PT. ……………………
3. Arsip.
Nomor : … /B/PUK SPKEP SPSI/PT. … /… /2014 ........,……………………… 2014
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan segera Mediasi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Tenaga Kerja
Kabupaten ( Kota ) ........
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat kami sebelumnya Nomor :… /B/PUK SP KEP SPSI/PT. …/…/2014 tertanggal
…………………… 2014 perihal seperti pokok surat, yang sampai saat ini belum ada langkah–langkah
penyelesaian, maka PUK SP KEP SPSI PT. ………………………… dengan ini memohon kepada Bapak Kepala
Dinas Tenaga Kerja Kabupaten ( Kota ) ........ untuk berkenan segera membantu sebagai mediator guna mencari
penyelesaian atas permasalahan tersebut. Sehingga diharapkan tidak mengganggu ketenangan kerja dan
ketenangan berusaha.

Demikian permohonan perundingan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJA

SERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN
SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIA
PT. ………………………………………………

……………………… ……………………………
KETUA SEKRETARIS

Tembusan :
1. Yth, PC SP KEP SPSI Kab/Kota ........
2. Arsip.

* ) Contoh surat Permohonan Mediasi Kedua

Nomor : …… /B/PUK SPKEP SPSI/… /…/2014 ........,………………… 2014
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pendamping

Kepada Yth.
Pimpinan Cabang SPKEP SPSI
Kabupaten / Kota ........
Di-
....................

Dengan hormat,

Sehubungan dengan upaya maksimal untuk mengusahakan penyelesaian perundingan antara PIMPINAN
PERUSAHAAN dengan PUK SPKEP SPSI PT. ……………………………………

Mengenai : …………………………………………………

Tidak terdapat penyesuaian pendapat, maka PUK SP KEP SPSI PT. …………………………… menempuh jalur
penyelesaian melalui Mediator Dinas Tenaga Kerja Kabupaten (Kota) ........ sesuai dengan ketentuan UU No. 2
tahun 2004 maupun UU No. 13 tahun 2003, untuk itu Kami mohon bantuan Pimpinan Cabang SPKEP SPSI
Kab/Kota ........ sebagai Pendamping dalam Sidang Mediasi, maupun Sidang - Sidang lainnya dalam
menyelesaikan perselisihan tersebut.

Adapun waktu pelaksanaan persidangan di tingkat Mediasi, akan kami sampaikan kemudian.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJA

SERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN
SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIA
PT. ………………………………………………

……………………… ……………………………
KETUA SEKRETARIS
Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kab .........
2. Pimpinan Perusahaan PT. ……………………
3. Arsip.
Nomor : …… /B/PUK SPKEP SPSI/… /…/2014 ........,………………… 2014
Lampiran :
Perihal : Jawaban Anjuran

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja
Kabupaten (Kota) ........
Di-
TEMPAT

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat dari Dinas Tenaga Kerja Kabupaten (Kota) ........ No: ………… tertanggal
……………… 2014, Perihal Anjuran dalam Perselisihan mengenai ……………………… antara PT.
……………………… dengan PUK SPKEP SPSI PT. …………………… yang kami terima pada tanggal
……………… 2014.

Setelah membaca dan mempelajari dengan seksama isi surat dimaksud, Maka PUK SPKEP SPSI PT.
…………………… dengan ini menyatakan MENOLAK SEPENUHNYA ISI ANJURAN dimaksud.

Adapun yang menjadi alasan penolakan ini adalah .............................................

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJA

SERIKAT PEKERJA KIMIA, ENERGI DAN PERTAMBANGAN
SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIA
PT. ……………………………………

………………………… …………………………………
KETUA SEKRETARIS

Tembusan Yth:
1. Pimpinan Perusahaan PT. ……………………………
2. Ketua Pimpinan Cabang SP KEP SPSI Kab/Kota ........
3. Arsip.
Nomor : …… /B/PUK SPKEP SPSI/… /…/2014 ........,………………… 2014
Lampiran :
Perihal : Jawaban Anjuran

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja
Kabupaten (Kota) ........
Di-
TEMPAT

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat dari Dinas Tenaga Kerja Kabupaten (Kota) ........ No: ………… tertanggal
……………… 2014, Perihal Anjuran atas Perselisihan mengenai ……………………… antara PT.
……………………… dengan PUK SPKEP SPSI PT. …………………… yang kami terima pada tanggal
……………… 2014.

Setelah membaca dan mempelajari dengan seksama isi surat dimaksud, Maka PUK SPKEP SPSI PT.
…………………… dengan ini menyatakan MENERIMA SEPENUHNYA ISI ANJURAN dimaksud.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJA

SERIKAT PEKERJA KIMIA, ENERGI DAN PERTAMBANGAN
SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIA
PT. ……………………………………

………………………… …………………………………
KETUA SEKRETARIS

Tembusan Yth:
1. Pimpinan Perusahaan PT. ……………………………
2. Ketua Pimpinan Cabang SP KEP SPSI Kab/Kota ........
3. Arsip.
Nomor : … /A/PUK SPKEP SPSI/PT. … /… /2014 ........,………………… 2014
Lampiran :
Perihal : Permintaan Perundingan PKB

Kepada Yth,
Pimpinan Perusahaan
PT. ………………………
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya keinginan dari anggota PUK SPKEP SPSI PT.
……………………………………… untuk segera dibuatnya Perjanjian Kerja Bersama antara Pimpinan Perusahaan
dengan PUK SP KEP SPSI PT……………………………………, agar adanya kepastian Hak dan kewajiban masing
masing pihak sehingga terciptanya hubungan industrial yang harmonis, dinamis dan berkeadilan dalam suatu
kemitraan yang serasi dan seimbang serta terwujudnya ketenangan kerja dan ketenangan usaha, maka sesuai
dengan UU Nomor 13 tahun 2003 (Jo) Permenaker Nomor 16 tahun 2011, PUK SPKEP SPSI PT.
………………………… dengan ini memohon kepada Pimpinan Perusahaan untuk kiranya berkenan mengadakan
perundingan mengenai Perjanjian Kerja Bersama (PKB).

Adapun Konsep (Draft) usulan PKB dan rancangan tata tertib perundingan dari PUK SP KEP SPSI PT.
…………………………………… sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan perundingan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJA

SERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN
SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIA
PT. ………………………………………………

……………………… ……………………………
KETUA SEKRETARIS

CC. Arsip.

* ) Contoh surat Permohonan perundingan Pertama

Nomor : … /A/PUK SPKEP SPSI/PT. … /… /2014 ........,……………………… 2014
Lampiran :
Perihal : Permintaan Perundingan PKB (II)

Kepada Yth,
Pimpinan Perusahaan
PT. ………………………
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat kami sebelumnya Nomor : … /A/PUK SP KEP SPSI/PT. …/…/2014 tertanggal
…………… 2014 perihal sebagaimana pokok surat, PUK SPKEP SPSI PT. ……………………… dengan ini
memohon kepada Pimpinan Perusahaan untuk berkenan mengadakan perundingan mengenai Perjanjian Kerja
Bersama.

Dengan tidak mengurangi rasa hormat kami kepada Bapak Pimpinan perusahaan, Kami mohon
perundingan tersebut dapat dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : ………………./……………………………
Waktu : ……………Wib s/d Selesai
Tempat : Meeting Room PT. ……………………

Demikian permohonan perundingan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJA

SERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN
SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIA
PT. ………………………………………………

……………………… ……………………………
KETUA SEKRETARIS

Tembusan Yth,:
1. Ketua PC SP KEP SPSI Kab/Kota ........
2. Arsip.
* ) Contoh surat Permohonan perundingan Kedua
 S URAT MANDAT
Nomor :……/A/PUK SPKEP SPSI/……/……/2014

Sehubungan dengan akan diadakannya perundingan PKB antara PUK SPKEP SPSI
PT………………………… dengan Pimpinan Perusahaan PT. ………………………… maka berdasarkan hasil rapat
pengurus PUK SPKEP SPSI PT. ………………………… telah disepakati untuk memberikan mandat sepenuhnya
kepada :

1. Nama : ……………………………………
Jabatan : Ketua Tim

2. Nama : ……………………………………
Jabatan : Sekretaris Tim

3. Nama : ……………………………………
Jabatan : Anggota Tim

4. Nama : ……………………………………
Jabatan : Anggota Tim

5. Nama : ……………………………………
Jabatan : Anggota Tim

Untuk : melaksanakan tugas-tugas perundingan dan mengambil keputusan dalam perundingan PKB.

Demikian Surat Mandat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........, ……………………… 2014

PIMPINAN UNIT KERJA

SERIKAT PEKERJA KIMIA, ENERGI DAN PERTAMBANGAN
SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIA
PT. ……………………………………

………………………… …………………………………
KETUA SEKRETARIS
 TATA TERTIB PERUNDINGAN PKB
ANTARA
PIMPINAN PERUSAHAAN
DENGAN
PUK SPKEP SPSI
PT. …………………………………………
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan Rahmat Tuhan YME, pada hari ini ………………… tanggal ………………… bertempat di PT.
……………………… telah diadakan perundingan bersama antara Pimpinan Perusahaan dengan PUK SP KEP
SPSI, membahas tata tertib perundingan pembuatan/pembaharuan PKB periode tahun …………… s/d
tahun………………

Setelah diadakan perundingan secara mendalam dan mempertimbangkan berbagai aspek dan demi
kelancaran proses perundingan PKB tersebut, maka telah disepakati bersama tata tertib perundingan PKB di atur
sesuai dengan pasal-pasal sebagai berikut :

Dasar perundingan :
Uu 13 thn 2003
Uu 21 thn 2000
Uu 2 tahun 2004
Permenaker 16/2011

Pasal (1)
Tim Perunding

Tim perunding dari perusahaan sebanyak……………orang yang terdiri dari :

1. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

2. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

3. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

4. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

Adapun dari PUK SPKEP SPSI sebanyak ………………… Orang yang terdiri dari :

1. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

2. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

3. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

4. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

5. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

Pasal (2)
 Surat Mandat

Bahwa masing-masing pihak harus disertai dengan mandat penuh untuk melaksanakan tugas-tugas perundingan
dari awal hingga selesai perundingan PKB.

Pasal (3)
Tempat Perundingan

Tempat perundingan diadakan di meeting room perusahaan dan apabila diperlukan perundingan dapat dilakukan
di luar lingkungan perusahaan atas dasar kesepakatan para pihak.

Pasal (4)
Waktu Perundingan

Waktu perundingan diadakan setiap hari, ……………… dan hari, ……………… dimulai dari jam, ……………… s/d
jam, …………………

Pasal (5)
Masa Perundingan

Masa Perundingan PKB dimulai dari tanggal ………………sd ………….. dan dapat diperpanjang atas
kesepakatan para pihak.

Pasal (6)
Sistem Perundingan

Bahwa sistem perundingan dimulai dari mukadimah, dilanjutkan pasal demi pasal berurutan sesuai dengan daftar
isi PKB yang ada, dan apabila dipandang perlu dan dapat disepakati oleh para pihak pasal tersebut dapat
ditambah atau dikurangi disesuaikan dengan kebutuhan.

Pasal (7)
Kesepakatan Masing-Masing Pasal

1. Bahwa masing-masing pasal yang telah disepakati oleh para pihak, maka ketua Tim Perunding, baik tim
perunding perusahaan maupun tim perunding PUK SPKEP SPSI membubuhkan tanda tangan pada pasal-
pasal tersebut.
2. Pasal yang telah disepakati berlaku pada tanggal kesepakatan tersebut.

Pasal (9)
Pending

Untuk memperlancar jalannya perundingan PKB, maka apabila ada pasal-pasal yang belum dapat disetujui oleh
salah satu pihak, maka pasal tersebut dipending dan perundingan dilanjutkan pada pasal berikutnya.
Pasal (10)
Tindakan Sepihak
Dalam rangka menjamin keutuhan tim perunding dan kelancaran jalannya proses perundingan, maka masing-
masing pihak dilarang melakukan tindakan sepihak yang mengakibatkan kerugian bagi pihak lain.
 Pasal (10)
Perselisihan

Apabila masa Perundingan PKB sudah habis sebagaimana pasal (6) dan masih ada pasal yang belum dapat
disepakati, maka penyelesaiannya ditingkatkan sesuai dengan mekanisme yang diatur dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pasal (11)
Biaya Perundingan

Bahwa biaya selama masa proses perundingan PKB ditanggung sepenuhnya oleh perusahaan, termasuk biaya
penggandaan PKB.

Pasal (12)
Lain-lain

Hal-hal lain yang belum diatur dalam tata tertib ini akan diatur kemudian atas dasar musyawarah mufakat para
pihak.

Demikian kesepakatan tata tertib perundingan PKB ini dibuat dan ditandatangani atas dasar musyawarah mufakat
dan sebagai pedoman bagi semua pihak.

DISEPAKATI DI : .......
PADA TANGGAL :…………………………. 2014

TIM PERUNDING TIM PERUNDING

PUK SPKEP SPSI PT……………… DARI PERUSAHAAN PT. ……………

1. …………………… ( ) 1. …………………… ( )

2. …………………… ( ) 2. …………………… ( )

3. …………………… ( ) 3. …………………… ( )

4. …………………… ( ) 4. …………………… ( )
 RISALAH PERUNDINGAN
PERIODE Thn 2014 s/d 2016
Hari :
Tanggal :
Tempat :

PP DRAFT PRSH DRAFT PUK SPSI KESEPAKATAN TANDATANGAN

PRSH PUK

MUKADIMAH

BAB I

Pasal 1
1. ……
2. ……
3. ……
Pasal 2
1. ……
2. ……
3. ……

BAB II

Pasal 3
1. ……
2. ……
3. ……
Pasal 4
1. ……
2. ……
3. ……

BAB III

Pasal 5
1. ……
2. ……
3. ……
1.

......., ………………………… 2014

Tim Perunding Perusahaan Tim Perunding PUK SP KEP SPSI

( )( ) ( )( )
Ketua Sekretaris Ketua Sekretaris
 DRAFT USULAN PKB
PT. ……………………………
PERIODE Thn ............... s/d ..............

PP/PKB LAMA DRAFT PUK SPSI Dasar pertimbangan

MUKADIMAH

BAB I

Pasal 1
4. ……
5. ……
6. ……
Pasal 2
4. ……
5. ……
6. ……

BAB II

Pasal 3
4. ……
5. ……
6. ……
Pasal 4
4. ……
5. ……
6. ……

BAB III

Pasal 5
4. ……
5. ……
6. ……
2.
 PASAL – PASAL PENDING
PERUNDINGAN PKB ANTARA PIMPINAN PERUSAHAAN DENGAN PUK SPKEP SPSI
PT……………………………………
PERIODE TAHUN 2014 S/D 2016

TANDATANGAN
BAB PASAL URAIAN
PRSH PUK SPSI

......., ………………………… 2014

Tim Perunding Perusahaan Tim Perunding PUK SPKEP SPSI

( )( ) ( )( )
Ketua Sekretaris Ketua Sekretaris