LAPORAN KASUS

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Oleh :

Handoko Tejo Utomo

02 70 0139

Pembimbing :

Dr. Samsul Huda, Sp. B

SMF Bedah – RSUD Dr. Soebandi Jember

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
2007

1
 TINJAUAN PUSTAKA

I. Pendahuluan
Evaluasi daerah abdomen merupakan salah satu dari komponen yang paling kritis
dari Initial Assesment pada penderita trauma. Selama Primary Survey, penilaian sirkulasi
pada penderita dengan trauma tumpul meliputi pengenalan dini dari tempat perdarahan
yang tersembunyi seperti misalnya pada regio abdomen. Mekanisme cedera, lokasi
cedera, dan status hemodinamis penderita menentukan waktu penilaian abdomen.

II. Mekanisme Cedera

Mekanisme Cedera pada trauma tumpul abdomen secara umum dapat dibedakan
sebagai berikut :
1. Trauma Kompresi
Biasanya terjadi oleh karena benturan secara langsung yang mengakibatkan bagian
depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan struktur bagian dalam masih tetap
bergerak ke depan. Sehingga menyebabkan kerusakan struktur-struktur baik organ
yang padat dan berongga di tengah-tengahnya. Misalnya pada trauma kena setir pada
kecelakaan kendaraan bermotor.
2. Shearing Injuries
Merupakan bentuk trauma yang terjadi bila komponen alat penahan (sabuk
pengaman) dipakai dengan cara yang salah.
3. Trauma Deselerasi
Merupakan bentuk trauma yang terjadi oleh karena gerakan yang berbeda dari bagian
badan yang bergerak dan yang tidak bergerak, misalnya sering terjadi pada hepar dan
lien.

III. Penilaian
Pada penderita dengan trauma tumpul abdomen, penilaian berdasarkan pada :
1. Anamnesis dan Riwayat Trauma
Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera. Misalnya dalam
tabrakan kendaraan bermotor meliputi kecepatan kendaraan, ”mechanism of

2
 injury”nya, posisi dan keadaan penderita saat dan setelah kejadian, dsb. Setelah itu
secara anamnesis dilakukan evaluasi, baik pada penderita sendiri yang sadar, atau
pada keluarga penderita dan orang lain bila penderita tidak sadar.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda vital
Untuk menilai apakah ada suatu problem pada ”primary survey”nya terutama adanya
problem pada sirkulasi
3. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Perut bagian depan dan belakang harus diobservasi secara teliti apabila ada goresan,
robekan, hematom, atau jejas-jejas yang lain, dan apabila terlihat bertambah kembung
atau tidak.
Palpasi
Berupa perabaan pada dinding abdomen, untuk mendapatkan adanya dan menentukan
tempat dari nyeri, baik nyeri tekan superfisial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas.
Bila sampai terjadi suatu defans muskuler dan nyeri tekan seluruh perut mungkin
sudah terjadi suatu iritasi pada peritoneumnya. Selain itu dapat pula digunakan untuk
menentukan adanya cairan dalam rongga abdomen (dengan tes undulasi)
Perkusi
Bisa suara timpani atau apakah suara redup, yang mungkin menandakan apakah ada
suatu perdarahan di kavum intra abdomen. Selain itu juga menilai apakah ada suatu
perforasi usus, yang biasanya ditandai dengan hilangnya pekak hepar.
Auskultasi
Melalui auskultasi dapat ditentukan bahwa bising usus ada atau tidak. Darah
intraperitoneum yang bebas atau akibat adanya kebocoran (ektravasasi) abdomen
dapat menimbulkan ileus, yang mengakibatkan hilangnya bunyi usus. Cedera pada
struktur yang berdekatan misalnya costae, vertebra, atau pelvis juga secara langsung
dan tidak langsung dapat menyebabkan paralitik ileum.
4. Pemeriksaan fisik lain : Evaluasi stabilitas pelvis
Pemeriksaan pada Genital, perineal, rektal
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto Rontgen

3
 Pada kasus-kasus multitrauma, prioritas utama dapat dilakukan pemeriksaan
rontgen servikal lateral, toraks anteroposterior, dan pelvis. Foto BOF
anteroposterior digunakan untuk mengetahui adanya udara ekstraluminal di
retroperitoneum atau udara bebas di bawah subdriafragma. Selain itu dalam posisi
LLD dapat digunakan untuk mengetahui udara bebas intraperitoneal.
b. Foto kontras
Sistografi (untuk mengetahui robekan buli-buli), Urethrografi (untuk mengetahui
robekan urethra), IVP (untuk mengetahui ruptur ginjal)
c. Studi Diagnostik Khusus
i. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
Merupakan suatu prosedur yang dilakukan dengan cepat akan tetapi invasif,
dan digunakan untuk menentukan perdarahan intraperitoneum. Dikerjakan
dengan anestesi lokal, membuka dinding perut sedikit di bawah umbilikus,
memasukkan cairan RL dalam perut sebanyak 1 liter, kemudian dikeluarkan
kembali dan dilihat apakah bercampur dengan darah, serat-serat, sisa
makanan, cairan empedu. Dan dilakukan tes laboraturium secara cepat dan
positif bila RBC >100.000 / mm3 dan WBC >500 / m3, dan bila terdapat
bakteri pada pewarnaan Gram.
Indikasi : Ragu-ragu dalam menentukan sikap apakah ada perdarahan
di dalam rongga perut pada trauma tumpul.
Kontraindikasi : Pada indikasi laparotomi, misalnya : jelas ada internal
bleeding, perforasi saluran cerna, peritonitis, obstruksi ileus
ii. Ultrasonography (USG)
Digunakan untuk mengetahui adanya intrnal bleeding, yang disertai dengan
adanya ruptura organ padat, dan buli-buli
iii. CT – Scan
Merupakan sarana diagnostik yang paling akurat karena bisa memberi
informasi yang berhubungan dengan cedera organ tertentu dan tingkat
beratnya, dan juga dapat mendiagnosis cedera retroperitoneum dan organ
panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan fisik maupun sarana

4
 diagnostik yang lain. Akan tetapi pemeriksaan ini memerlukan waktu dan
sukar dilaksanakan pada kasus dengan tingkat emergensi yang tinggi.
Tabel Perbandingan DPL, USG, dan CT-Scan
DPL USG CT-Scan
Indikasi Menentukan Adanya Menentukan adanya Menentukan organ-
perdarahan, dilakukan cairan, dilakukan bila organ yang cedera,
bila tekanan darah tekanan darah dilakukan bila tekanan
menurun. menurun. darah normal.
Keuntungan Diagnosis cepat dan Diagnosis cepat dan Paling spesifik untuk
sensitif (akurasi 98 tidak invasif dan dapat cedera (akurasi 92 – 98
%). diulang (akurasi 86 – %).
97 %).
Kerugian Invasif, tidak bisa Tergantung operator, Biaya mahal, waktu
mengetahui cedera dapat terdistorsi oleh lama, tidak bisa
pada diafragma atau gas usus dan udara di mengetahui cedera
pada retroperitoneal. bawah kulit, selain itu pada diafragma, usus,
tidak bisa mendeteksi dan pankreas.
jejas diafragma, usus,
dan páncreas.

IV. Penatalaksanaan
1. Bed rest, puasa
2. Pasang cairan IVFD
3. Antibiotik profilaksis
4. Pasang NGT, DK
5. Pasang Lingkar Abdomen
6. Monitoring : KU, Tanda-tanda vital, lingkar abdomen, isi NGT, produksi urine, Hb
serial tiap 1 – 2 jam
7. Bila dalam 2 x 24 jam keadaan baik (stabil) :
Bisa dicoba MSS, NGT di klem, dengan kelanjutan diet halus, dan mobilisasi
8. Bila terdapat tensi turun, nadi meningkat, suhu meningkat, RR meningkat, LA
meningkat, muntah kita harus memikirkan adanya perforasi atau peritonitis

5
9. Bila ada tanda – tanda peritonitis, perforasi, internal bleeding maka harus dilakukan
laparotomi.

ALUR PENANGANAN SECARA UMUM

Trauma Tumpul Abdomen

Tanda peritonitis tidak USG : cairan

Hemodinamik stabil ya generalisata ada bebas jelas

tidak ya ya tidak

Perubahan
USG : Cairan Bebas ya laparotomi konservatif kesadaran,
Makroskopis
hematuria,
Tidak jelas DPL tidak ya HCt < 35 %

CT-Scan ya tidak

USG ulang
(30 menit),
HCt ulang (4
jam),
Observasi (8
jam)

Indikasi Laparotomi pada trauma tumpul abdomen:

Berdasarkan Evaluasi Klinik :
1. Trauma tumpul dengan hasil DPL dan USG adanya internal bleeding
2. Trauma tumpul dengan hipotensi terus menerus walaupun dilakukan resusitasi
adekuat
3. Adanya tanda-tanda peritonitis dini atau yang lanjut
Berdasarkan Evaluasi Radiologis (rontgen)
1. Adanya udara bebas (air sickle) atau ruptura diafragma

6
2. CT-Scan dengan contrahaz memperlihatkan adanya ruptur organ – organ berongga
intraabdominal.

LAPORAN KASUS

7
I. Identitas Penderita
Nama : Tn. Samsuki
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Sukowono, Puger
Tgl MRS : 2 Oktober 2007
Tgl Pemeriksaan : 3 – 6 Oktober 2007
No. RM : 187148

II.1 Riwayat Penyakit

II.1.1 Keluhan Utama
Nyeri di perut sebelah kiri

II.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang dan MOI

Pasien pada tanggal 2 Oktober 2007 datang via UGD (kiriman dari RSUD Dr.
Koesnadi Bondowoso) sekitar pukul 13.00 (kurang lebih 6 jam sebelum MRS) terjatuh
dari tangga dengan ketinggian kurang lebih 2 meter ketika merenovasi rumahnya. Pada
saat terjatuh perut sebelah kiri terbentur tangga bambu. Pada saat jatuh pasien masih
sadar, disertai dengan nyeri pada perut sebelah kiri. Penderita tidak merasa pusing, mual,
ataupun ingin muntah.

III. Primary Survey dan Secondary Survey

Data Primary Survey dan Secondary Survey diambil dari data-data pada lembar
harian dokter :
Primary Survey
Airway : patent
Breathing : simetris, reguler, RR = 20 x / menit
Circulation : Akral atas dan bawah hangat, TD = 90 / 60 mmHg, N =
100 x / menit
Disability : GCS 4 – 5 – 6

8
Initial Assesment : Syok Hipovolemik
Initial Planning :
- beri O2 10 L / menit
- infus RL grojok 3000 cc / 24 jam (double IV line)
- pasang lingkar abdomen

Secondary Survey
O : KU : sedang
Kesad. : GCS 4 – 5 – 6, pupil isokhore 3 / 3 mm, reflex pupil + / +
K/L : a/i/c/d:+/-/-/-
VS : TD : 116 / 70 mmHg N : 88 x / menit
RR : 20 x / menit T : 36,5 oC
St. Generalis : dBN
St. Lokalis : R. Abdominalis :
I : tampak cembung dengan adanya jejas pada
regio hypochondria sinistra dan pada regio flank
posterior sinistra, lingkar abdomen tambah 2
cm.
P : terasa distended dengan nyeri tekan, tes
undulasi (+)
P : redup, shifting dullness (+)
A: BU (+) menurun
A : Internal Bleeding dengan Hemodinamik Stabil et causa suspect rupture
lien (et causa trauma tumpul abdomen), syok hipovolemik grade III
rapid response
P : infus RL 2000 cc / 24 jam Observasi TTV dan produksi urine
Inj. Ranitidin 2 x 1 Ampul USG abdomen dan darah lengkap
Inj. Transamin 3 x 500 mg (serial Hb)
Inj. Vitamin K 2 x 1 Ampul
Injeksi Metamizol 3 x 1 Ampul
Hasil USG Abdomen :

9
 Hepar dan ren dextra dalam batas normal, lien dalam batas normal, terdapat
intra abdominal bleeding, suspect ren sinistra mengalami ruptur

IV. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Autoanamnesis dan pemeriksaan harian terhadap penderita dilakukan pada
pasien pada tanggal 3 – 6 Oktober 2007 :
3 Oktober 2007
S : nyeri perut kiri atas
O : KU : sedang kesadaran : CM
K/L : a / i / c / d : + / - / - / -
VS : TD : 110 / 70 mmHg N : 88 x / menit
RR : 20 x / menit T : 36,7 oC
St. Generalis: dBN
St. Lokalis : R. Abdominalis :
I : tampak cembung dengan adanya jejas pada
regio hypochondria sinistra dan pada regio flank
posterior sinistra, lingkar abdomen tambah 2
cm.
P : terasa distended dengan nyeri tekan, tes
undulasi (+)
P : redup, shifting dullness (+)
A: BU (+) menurun
Urine = 1500 cc / 7 jam (warna kuning jernih)
NGT = 100 cc / 7 jam (warna jernih)
A : Internal Bleeding dengan Hemodinamik Stabil et causa suspect
rupture lien (et causa trauma tumpul abdomen)
P : Inf RL : D5 = 2 : 2 P/O Antacid syr 3 x C I
Inj. Cefoperazone 3 x 1 gram Mobilisasi di tempat tidur
Inj. Metamizol 3 x 1 Ampul MSS 6 x 50 cc
Inj. Kalnex 3 x 500 mg cek DL ulang
Inj Vitamin K 2 x 1 Ampul NGT klem penuh

10
 Inj Ranitidin 2 x 1 Ampul Transfusi PRC 1 Kolf

4 Oktober 2007
S : nyeri perut berkurang, perut terasa mengecil kembali
O : KU : sedang kesadaran : CM
K/L : a / i / c / d : - / - / - / -
VS : TD : 110 / 80 mmHg N : 92 x /menit
RR : 20 x / menit T : 36,7 oC
St. Generalis: dBN
St. Lokalis : R. Abdominalis :
I : tampak cembung dengan adanya jejas pada
regio hypochondria sinistra dan pada regio flank
posterior sinistra, lingkar abdomen tetap
P : terasa distended dengan nyeri tekan, tes
undulasi (+)
P : redup, shifting dullness (+)
A: BU (+) normal
Urine = 2900 cc / 12 jam (warna kuning jernih)
A : Internal Bleeding dengan Hemodinamik Stabil et causa suspect
rupture lien (et causa trauma tumpul abdomen)
P : Inf RL : D5 = 2 : 2 P/O Antacid syr 3 x C I
Inj. Cefoperazone 3 x 1 gram Mobilisasi di tempat tidur
Inj. Metamizol 3 x 1 Ampul Cek DL
Inj. Kalnex 3 x 500 mg MSS 6 x 50 cc
Inj Vitamin K 2 x 1 Ampul
Inj Ranitidin 2 x 1 Ampul
5 Oktober 2007
S : tidak ada keluhan hanya sedikit nyeri pada perut
O : KU : sedang kesadaran : CM
K/L : a / i / c / d : - / - / - / -
VS : TD : 110 / 70 mmHg N : 102 x /menit

11
 RR : 18 x / menit T : 36,7 oC
St. Generalis: dBN
St. Lokalis : R. Abdominalis :
I : tampak cembung dengan adanya jejas pada
regio hypochondria sinistra dan pada regio flank
posterior sinistra, lingkar abdomen tetap
P : soepel, nyeri tekan menurun, tes undulasi (+),
defans muskuler (-)
P : redup, shifting dullness (+)
A: BU (+) normal
Urine = 2000 cc / 24 jam (warna kuning jernih)
A : Internal Bleeding dengan Hemodinamik Stabil et causa suspect
rupture lien (et causa trauma tumpul abdomen)
P : Inf RL : D5 = 2 : 2 P/O Antacid syr 3 x C I
Inj. Cefoperazone 3 x 1 gram Mobilisasi di tempat tidur
Inj. Metamizol 3 x 1 Ampul Cek DL
Diet BHC
6 Oktober 2007
S : tidak ada keluhan hanya sedikit nyeri pada perut
O : KU : sedang kesadaran : CM
K/L : a / i / c / d : - / - / - / -
VS : TD : 120 / 80 mmHg N : 80 x /menit
RR : 18 x / menit T : 36,7 oC
St. Generalis: dBN
St. Lokalis : R. Abdominalis :
I : tampak flat dengan adanya jejas pada regio
hypochondria sinistra dan pada regio flank
posterior sinistra
P : soepel, nyeri tekan menurun, tes undulasi (+),
defans muskuler (-)
P : redup, shifting dullness (+)

12
 A: BU (+) normal
Urine = 1650 cc / 24 jam (warna kuning jernih)
A : Internal Bleeding dengan Hemodinamik Stabil et causa suspect
rupture lien (et causa trauma tumpul abdomen)
P : Inf RL : D5 = 2 : 2 P/O Antacid syr 3 x C I
Inj. Cefoperazone 3 x 1 gram Mobilisasi di tempat tidur
Inj. Metamizol 3 x 1 Ampul Cek DL
Diet BHC

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboraturium
2 Oktober 2007
Hb : 8,9 g / dL
Leukosit : 14, 9 x 109 / L
Trombosit : 189 x 109 / L
Faal Hati : SGOT : 21 U / L
SGPT : 38 U / L
Albumin : 2,9 gr / dL
Lemak : TG : 111 mg / dL
Khol. Tot : 118 mg / dL
HDL : 20 mg / dL
LDL : 96 mg / dL
GDA : 153 mg / dL
Faal Ginjal :kreatinin: 1,5 mg / dL
BUN : 18 mg / dL
Ur. Acid : 7,7 mg / dL
3 Oktober 2007
Hb : 8,8 g / dL
Leukosit : 7 x 109 / L
Trombosit : 156 x 109 / L
Faal Hati : Albumin : 2,7 gr / dL

13
GDA : 108 mg / dL
Elektro : Na : 125,8 mmol / L
K : 3,32 mmol / L
Cl : 84,9 mmol / L
4 Oktober 2007
Hb : 10,5 g / dL
Leukosit : 6,5 x 109 / L
Trombosit : 200 x 109 / L
HCt : 31 %

14