LAPORAN KASUS BEDAH

Perforasi Ileum
Oleh
SRI WULA MONI
K1B120080
Pembimbing

dr. Eko Krahmadi., Sp.B, M.Kes

Identitas Pasien
Nama : Tn. LOB
Umur : 33 tahun
Alamat : Bombana
Agama : Islam
Suku : Muna
Pekerjaan : Karyawan swasta
No. RM : 04 37 xx
Tanggal masuk : 24 Oktober 2022 (21.51 WITA)
Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri perut

Anamnesis terpimpin :
Pasien datang ke RSUD Bombana dengan keluhan nyeri pada perut
sejak sore hari etelah operasi 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit.
Nyeri dirasakan terus-menerus dan semakin memberat. Awalnya
setelah operasi pasien diharuskan untuk berpuasa, namun pasien tidak
patuh dimana pasien makan dan minum dalam jumlah banyak. Keluhan
lain yang dirasakan seperti demam disertai menggigil serta pasien
mengeluhkan mual dan muntah, BAK dalam batas normal.
Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu:
• TB Usus, riwayat operasi 8 bulan lalu
• Hernia, riwayat operasi 3 bulan lalu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)
Riwayat pengobatan: obat TB selesai pengobatan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
• Baik, kesadaran kompos mentis

Tanda Vital
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 59x/mnt (reguler, kuat angkat)
• Pernapasan : 22x/mnt
• Suhu : 36,3oC
Status General
Status Lokalis
Abdomen:

• Inspeksi : slight distended (+), scar post op laparotomi

• Auskultasi : peristaltik (+) kesan menurun
• Palpasi : defans muskuler (+)
• Perkusi : timpani (+)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang

USG abdomen
Tanda-tanda pneumoperitoneum
kanan dan ileus parsial
Pemeriksaan Penunjang

Foto thorax AP
TB paru lama aktif
Pemeriksaan Penunjang
BNO 3 posisi:
Ileus obstruksi parsial
Resume
Pasien Tn. LOB, 33 tahun, rujukan dari RS Bombana masuk dengan keluhan nyeri
perut sejak 4 jam SMRS, nyeri dirasakan di seluruh lapang perut, mual (+), muntah
(-), BAB (+), nyeri muncul setelah BAB. Riwayat penyakit dahulu: TB Usus,
riwayat operasi 8 bulan lalu dan hernia, riwayat operasi 3 bulan lalu. Riwayat
pengobatan: obat TB selesai pengobatan. Pemeriksaan fisik pada regio abdomen,
inspeksi: slight distended (+), scar post op laparotomi. Auskultasi : peristaltik (+)
kesan menurun. Palpasi : defans muskuler (+). Perkusi : timpani (+). Pemeriksaan
darah rutin WBC 13.36 x 10^3/uL, RBC 5.39 x 10^6/uL, HB 16.6 g/dL, Trombosit
299 x 10^3/uL. USG Abdomen: Tanda-tanda pneumoperitoneum kanan dan ileus
parsial. Foto thorax: TB paru lama aktif. BNO 3 posisi: Ileus obstruksi parsial.
Diagnosa Kerja Diagnosa Banding
Perforasi Ileum Ileus obstruktif
TB usus
Tatalaksana
Non Farmakologi Bedah
Rawat isolasi Laparotomi
Rawat bersama interna Repair intestinal
Edukasi

Farmakologi
Advis dr. SP.B:
Inj Ceftriaxone vial 1 g/12 jam/iv
Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam/iv
Inj Ketorolac ampul 30 mg/8 jam/iv
Inj Ranitidin ampul 50 mg/12 jam/iv
Microlax supp extra
Advis dr. SP.PD:
Inj. Levofloxacin 0,5 g/24 jam/iv
Follow up
Follow up
Tinjauan Pustaka
 Anatomi Ileum
Usus penyerapan atau ileum adalah bagian
terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan
manusia, memiliki panjang sekitar 2-4 m dan
terletak setelah duodenum dan jejunum, dan
dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH
antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan
berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-
garam empedu.
Definisi
Perforasi saluran gastrointestinal (GI)
melibatkan organ lambung, duodenum, usus
kecil, atau usus besar terjadi akibat kerusakan
dinding saluran gastrointestinal disertai
pelepasan konten intraluminal ke dalam
rongga peritoneal atau retroperitoneal.
Kerusakan dinding saluran gastrointestinal
dapat terjadi karena berbagai penyebab,
termasuk ulkus, trauma, iskemia, iatrogenik,
neoplasma, serta proses infeksi dan inflamasi.
Epidemiologi
Penelitian di Singapura tahun 2015 mencatat pada
kasus perforasi intestinal yang menjalani operasi
emergensi didapat angka mortalitas dua kali lebih
tinggi pada kasus operasi yang tertunda >6 jam
dan menjadi delapan kali lebih tinggi setelah
tertunda >24 jam. Waktu toleransi untuk
keterlambatan tersebut berbanding terbalik dengan
kenaikan tingkat usia.
Etiologi
• Luka usus yang berhubungan dengan endoscopic
• Pungsi usus sebagai suatu komplikasi laparoscopic
• Infeksi bakteri
• Penyakit inflamasi usus
• Perforasi sekunder dari iskemik usus (colitis iskemik)
• keganasan didalam perut atau limphoma
• Radiotherapi dari keganasan cervik dan keganasan intra abdominal
lainnya
• Benda asing (tusuk gigi) dapat menyebabkan perforasi
oesophagus, gaster, atau usus kecil dengan infeksi intra abdomen,
peritonitis, dan sepsis
Patofisiologi
Pada perforasi ileum, maka feses cair dan kuman-kuman segera
mengkontaminir peritoneum dan setelah melewati masa inkubasi
(rata-rata 6-8 jam) baru menimbulkan gejala peritonitis. Tetapi
ileum sebenarnya memiliki sifat ”protective mechanism” yaitu
sifat bila suatu segemen ileum mengalami perforasi maka akan
segera segemen tadi kaan berkontraksi sedemikian rupa sehingga
menutup lubang perforasi.
Manifestasi Klinis
Nyeri perut hebat yang makin meningkat dengan adanya
pergerakan diertai nausea, vomitus, pada keadaan lanjut disertai
demam dan mengigil.
Anamnesis
Evaluasi pasien dengan nyeri perut, dada, atau leher terdiri dari
riwayat medis menyeluruh, riwayat serangan sebelumnya dan
kondisi predisposisi seperti operasi atau instrumentasi
sebelumnya, trauma perut, tertelan benda asing, kondisi medis
termasuk penyakit ulkus lambung dan obat-obatan, terutama
penggunaan non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID).
Pemeriksaan Fisik
• Amati pasien: lihat pola pernafasan dan pergerakan perut saat
bernafas, periksa adanya distensi dan perubahan warna kulit
abdomen.
• Bila ditemukan tachycardi, febris, dan nyeri tekan seluruh
abdomen mengindikasikan suatu peritonitis. rasa kembung
dan konsistens sperti adonan roti mengindikasikan
perdarahan intra abdominal. Nyeri perkusi mengindikasikan
adanya peradangan peritoneum.
• Pada auskultasi: bila tidak ditemukan bising usus
mengindikasikan suatu peritonitis difusa.
Pemeriksaan Penunjang
• Foto polos abdomen dapat menjadi bantuan penting untuk
diagnosis perforasi gastrointestinal.
• Ultrasonografi juga dapat berguna untuk menentukan tidak
hanya keberadaan, tetapi juga penyebab pneumoperitoneum.
• Multidetector computed tomography (MDCT) merupakan
modalitas pilihan untuk evaluasi dugaan perforasi, karena
sensitivitasnya tinggi dalam mendeteksi gas ekstraluminal
dan kemampuannya untuk melokalisasi situs perforasi,
dengan akurasi 82 hingga 90%.
Pemeriksaan Penunjang

Pasien 72 tahun dengan perforasi usus halus setelah closed loop strangulation. (a, b) Gambar aksial
dengan contrast-enhanced setelah pemberian kontras oral menunjukkan distended air-filled poorly
enhancing bowel loops (L) dalam internal hernia’s sac. Perhatikan gas bebas (mata panah), cairan
terlokalisasi (f ), fat stranding dan kongesti pembuluh mesenterika (*)
Pemeriksaan Penunjang

Pasien 40 tahun dengan perforasi ileum dan Crohn’s Disease yang tidak diketahui.
Gambar dengan contrast-enhanced menunjukkan saluran ileoileal berisi cairan (*),
phlegmon mesenterika yang berdekatan (mata panah) dan kantong gas bebas di
intraperitoneal (panah). Perhatikan mural yang menebal dengan stratifikasi dan
peningkatan mukosa dari ileum terminal (dalam lingkaran) yang kompatibel dengan
inflamasi aktif
 Manajemen konservatif atau drainase
01 perkutan

Tatalaksana 02 Antibiotik spektrum luas

03 Anastomosis usus primer

 Komplikasi
Perforasi ileum dapat menyebabkan peritonitis,
ditandai dengan eksaserbasi nyeri perut,
kekakuan yang paling menonjol di fossa iliaka
kanan.
Hemikolektomi
Hemicolectomy adalah suatu tindakan pembedahan dengan
mengangkat sebagian dari kolon beserta pembuluh darah dan saluran
limfe.
Hemikolektomi kanan
Pembuluh darah ileokolika, kolika kanan dan cabang kanan pembuluh darah kolika
media diligasi dan dipotong. Sepanjang 10 cm ileum terminal juga harus direseksi,
yang selanjutnya dibuat anastomosis antara ileum dan kolon transversum.

Extended Right Colectomy

Kolon kanan dan proksimal kolon transversum direseksi dilanjutkan anastomosis
primer antara ileum dan bagian distal kolon transversum. Jika supply darah
diragukan, reseksi diperluas sampai fleksura lienalis dan selanjutnya membuat
anstomosis ileum dengan kolon desenden.
Kolektomi Transversum
Suatu tumor pada pertengahan kolon transversum dapat direseksi dengan melakukan
ligasi pada pembuluh darah kolika media sekaligus mengangkat seluruh kolon
transversum yang diikuti membuat anastomosis kolon asenden dengan kolon
desenden.

Hemikolektomi kiri
Cabang kiri dari pembuluh darah kolika media, kolika kiri dan cabang pertama dari
pembuluh darah sigmoid dilakukan ligasi dan dipotong. Selanjutnya dilakukan
anastomosis kolo transversum dengan kolon sigmoid.
Extended Left Colectomy
Digunakan untuk mengangkat tumor pada kolon transversum bagian distal. Pada operasi ini, dilakukan
kolektomi kiri dengan perluasan ke bagian proksimal cabang kanan pembuluh darah kolika media.

Kolektomi Sigmoid
Umumnya, kolon sigmoid dilakukan reseksi setinggi refleksi peritoneum dilanjutkan anastomosis antara
kolon desenden dan rektum bagian proksimal. Untuk menghindari tension pada anastomosis maka perlu
dilakukan pembebasan fleksura lienalis.

Kolektomi Total atau Sub total

Sesuai prosedur, pembuluh darah ileokolika, pembuluh darah kolika dekstra, kolika media,
kolika sinistra dilakukan ligasi dan dipotong. Selanjutnya ileum terminal sampai sigmoid
direseksi. Anastomosis ileo-rektal.
Indikasi Operasi
• Keganasan pada sekum, kolon
asenden, fleksura hepatika dan kolon
tranversum kanan.
• Keganasan pada kolon transversum
kiri, fleksura lienalis, kolon desenden.
• Poliposis kolon.
• Trauma kolon.
Teknik Operasi
• Setelah penderita diberi narkose dengan endotrakeal, posisi
telentang.
• Dilakukan desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan
antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril.
• Dibuat insisi midline, diperdalam memotong linea alba sampai
tampak peritoneum dan peritoneum dibuka secara tajam.
• Lesi pada kolon kanan diinspeksi dan dipalpasi untuk menilai
dapat tidaknya dilakukan pengangkatan tumor (menentukan
resektabilitas). Jika lesi diprediksi ganas, palpasi pada kelenjar
mesokolon dan hepar untuk melihat metastase (menentukan
stadium).
Teknik Operasi
• Dengan menggunakan kasa lebar, usus kecil dialihkan kebagian
kiri agar ekspose dari kolon asenden tampak jelas.
• Suatu insisi dibuat pada refleksi peritoneum yang menutupi
dinding lateral kolon asenden dimulai dari batas sekum sampai
dengan daerah pada fleksura hepatika. Batas daerah bebas tumor
harus diperhatikan. Saat masuk ke fleksura hepatika, pastikan
bahwa bagian kolon kanan dapat dibebaskan termasuk
ligamentum hepatokolika yang mengandung pembuluh darah
dapat dipotong dan diligasi.
Teknik Operasi
• Angkat kolon kanan ke arah kiri untuk memastikan bahwa tidak
ada cedera pada ureter kanan.dan vasa spermatika. Juga
diperhatikan puncak dari kolon asenden sampai batas fleksura
hepatika akan terjadinya cedera dari duodenum part 3.
• Selanjutnya identifikasi dari a. kolika media sampai sepanjang
cabang kanan yang akan dilakukan transeksi. Lakukan klem pada
mesokolon daerah transeksi dan dipotong. Cabang kanan dari a.
kolika media diligasi ganda dan dipotong, begitu pula a. kolika
dekstra dan a. ileokolika.
Teknik Operasi
• Ileum terminal dipreparasi untuk dilakukan reseksi bersama
sekum dan apendiks. Selanjutnya dilakukan reseksi ileum
terminal dan sebagian kolon transversum dan dilanjutkan
anastomosis ileotransversotomi end to end. Segmen kolon dan
kelenjar getah bening pada mesokolon yang diangkat sebagai
dalam satu kesatuan diperiksakan patologi anatomi.
• Perdarahan yang masih ada dirawat, kemudian luka pembedahan
ditutup lapis demi lapis. Tindakan yang sama diperlakukan pada
hemikolektomi kiri, dimana reseksi kolon dilakukan pada kolon
transversum kiri dan kolon desenden dan dilakukan
kolotransverso-sigmoidostomi end to end.
KOMPLIKASI OPERASI
• Perdarahan
• Kebocoran dari anastomosis yang dapat menimbulkan
peritonitis dan sepsis
• Fistel.
• Cedera ureter
• Cedera vasa spermatika
Analisa Kasus

Pasien Tn. LOB (33 tahun) datang RS dengan keluhan Gejala yang dapat timbul pada perforasi intestinal bisa
nyeri perut sejak 4 jam SMRS, nyeri dirasakan di seluruh berupa nyeri perut hebat yang makin meningkat dengan
lapang perut, mual (+), muntah (-), BAB (+), nyeri muncul adanya pergerakan diertai nausea, vomitus, pada keadaan
setelah BAB. lanjut disertai demam dan mengigil.
Analisa Kasus
Pemeriksaan fisik pada regio abdomen, inspeksi:
slight distended (+), scar post op laparotomi.
Auskultasi : peristaltik (+) kesan menurun. Palpasi :
defans muskuler (+). Perkusi : timpani (+).
Pemeriksaan pada area perut: periksa apakah ada tanda-
tanda eksternal seperti luka, abrasi, dan atau ekimosis.
Amati pasien: lihat pola pernafasan dan pergerakan perut
saat bernafas, periksa adanya distensi dan perubahan warna
kulit abdomen. Pada perforasi ulkus peptikum pasien tidak
mau bergerak, biasanya dengan posisi flexi pada lutut, dan
abdomen seperti papan.
Analisa Kasus
Pemeriksaan fisik pada regio abdomen, inspeksi:
slight distended (+), scar post op laparotomi.
Auskultasi : peristaltik (+) kesan menurun. Palpasi :
defans muskuler (+). Perkusi : timpani (+).
• Pada auskultasi: bila tidak ditemukan bising usus
mengindikasikan suatu peritonitis difusa.
• Palapasi dengan halus, perhatikan ada tidaknya massa
atau nyeri tekan. Bila ditemukan tachycardi, febris,
dan nyeri tekan seluruh abdomen mengindikasikan
suatu peritonitis. rasa kembung dan konsistens sperti
adonan roti mengindikasikan perdarahan intra
abdominal.
• Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradangan
peritoneum.
Analisa Kasus
USG Abdomen: Tanda-tanda pneumoperitoneum
kanan dan ileus parsial. Foto thorax: TB paru lama
aktif. BNO 3 posisi: Ileus obstruksi parsial.
Foto polos abdomen dapat menjadi bantuan penting untuk
diagnosis perforasi gastrointestinal. Ultrasonografi juga
dapat berguna untuk menentukan tidak hanya keberadaan,
tetapi juga penyebab pneumoperitoneum. Multidetector
computed tomography (MDCT) merupakan modalitas
pilihan untuk evaluasi dugaan perforasi, karena
sensitivitasnya tinggi dalam mendeteksi gas ekstraluminal
dan kemampuannya untuk melokalisasi situs perforasi,
dengan akurasi 82 hingga 90%.
Analisa Kasus

Tatalaksana Pasien dengan perforasi harus dikelola dengan manajemen

Non Farmakologi
Rawat isolasi
konservatif atau drainase perkutan tergantung pada
Rawat bersama interna aksesibilitas dan ukuran abses.
Edukasi

Farmakologi
Penatalaksanaan perforasi gastrointestinal meliputi
Inj Ceftriaxone vial 1 g/12 jam/iv resusitasi cairan, antibiotik, kontrol penyebab perforasi,
Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam/iv dukungan sistem organ, dan nutrisi.
Inj Ketorolac ampul 30 mg/8 jam/iv
Inj Ranitidin ampul 50 mg/12 jam/iv
Microlax supp extra
Inj. Levofloxacin 0,5 g/24 jam/iv

Bedah
Laparotomi
Repair intestinal
Analisa Kasus

Tatalaksana Antibiotik adalah pengobatan standar untuk perforasi

Non Farmakologi
Rawat isolasi
gastrointestinal. Antibiotik spektrum luas diberikan pada
Rawat bersama interna pra operasi, dan terapi kemudian disesuaikan berdasarkan
Edukasi penyebab dan tingkat kontaminasi. Antibiotik termasuk 16
Farmakologi
antimikroba tunggal atau kombinasi agen yang berbeda,
Inj Ceftriaxone vial 1 g/12 jam/iv termasuk aminoglikosida dengan antianaerob atau dengan
Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam/iv penisilin spektrum luas ditambah dengan penghambat
Inj Ketorolac ampul 30 mg/8 jam/iv
Inj Ranitidin ampul 50 mg/12 jam/iv
beta-laktamase
Microlax supp extra
Inj. Levofloxacin 0,5 g/24 jam/iv

Bedah
Laparotomi
Repair intestinal
Analisa Kasus

Tatalaksana Pendekatan standar untuk perforasi kolon transversum dan

Non Farmakologi
Rawat isolasi
distal menggunakan prosedur Hartmann's, dengan
Rawat bersama interna pembuatan kolostomi proksimal dan kolon distal dengan
Edukasi atau tanpa fistula mukosa.
Farmakologi
Inj Ceftriaxone vial 1 g/12 jam/iv
Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam/iv
Inj Ketorolac ampul 30 mg/8 jam/iv
Inj Ranitidin ampul 50 mg/12 jam/iv
Microlax supp extra
Inj. Levofloxacin 0,5 g/24 jam/iv

Bedah
Laparotomi
Repair intestinal
Analisa Kasus

Tatalaksana Hemicolectomy adalah suatu tindakan pembedahan dengan

Non Farmakologi
Rawat isolasi
mengangkat sebagian dari kolon beserta pembuluh darah
Rawat bersama interna dan saluran limfe.
Edukasi

Farmakologi
Inj Ceftriaxone vial 1 g/12 jam/iv
Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam/iv
Inj Ketorolac ampul 30 mg/8 jam/iv
Inj Ranitidin ampul 50 mg/12 jam/iv
Microlax supp extra
Inj. Levofloxacin 0,5 g/24 jam/iv
Bedah
Laparotomi
Repair intestinal
Hemicolectomy dapat dilakukan pada beberapa kondisi
seperti:
• Keganasan pada sekum, kolon asenden, fleksura
hepatika dan kolon tranversum kanan.
• Keganasan pada kolon transversum kiri, fleksura
lienalis, kolon desenden.
• Poliposis kolon.
• Trauma kolon.
Terima kasih!