PETUNJUK PENGISIAN

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama keluarga (KK) :
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan terakhir :
4. Usia :
5. Alamat dan Telp :
6. Komposisi Keluarga :
No Nama Jenis Kelamin Hub dgn KK Usia Pendidikan Terakhir

Petunjuk : Pada data umum khususnya poin 1 s.d 5 merupakan data identitas kepala
keluarga, gunakan nama inisial untuk menuliskan nama kepala keluarga,
untuk poin 2 s.d 5 tuliskan hasilnya sesuai pertanyaan pada format
pengkajian. Sedangkan poin 6, tuliskan anggota keluarga yang tinggal dalam
satu rumah, dan tuliskan hubungan dengan kepala keluarga, usia serta
pendidikan terakhir dari anggota keluarga tersebut.

Genogram
Petunjuk : Genogram harus menyangkut minimal 3 generasi, harus tertera nama, umur,
kondisi kesehatan tiap keterangan gambar. Terdapat keterangan gambar
dengan symbol berbeda.

Laki-laki :
Perempuan :
Meninggal dunia :
Tinggal serumah :
Pasien/klien :
Kawin :
Cerai :

Anak Adopsi : Aborsi/Keguguran:

Anak kembar :

Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 1

 7. Tipe keluarga
Petunjuk : sebutkan dan jelaskan tipe keluarga yang Anda kaji.

8. Suku Bangsa
Petunjuk : Jelaskan asal suku bangsa dari keluarga yang Anda kaji, kemudian jelaskan
bahasa yang sering dipakai keluarga serta kebiasaan keluarga yang
dipengaruhi suku yang dapat mempengaruhi kesehatan.

9. Agama
Petunjuk : Apa agama yang dianut oleh keluarga? jika ada perbedaan agama atau
keyakinan dalam keluarga, anda sebutkan dan jelaskan. Bagaimana
kepercayaan keluarga yang mempengaruhi kesehatan?

10. Status Sosial Ekonomi Keluarga

Petunjuk : Dalam mengkaji status sosial ekonomi keluarga, yang perlu anda kaji adalah
berapa rata-rata penghasilan kepala keluarga serta rata-rata penghasilan
seluruh anggota keluarga, dan berapa pengeluaran serta jenis pengeluaran
setiap Bulan. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk
kesehatan, atau hanya tabungan untuk simpanan saja? Jelaskan. Dan jeleskan
dari hasil observasi atau wawancara anda, barang (harta benda) yang dimiliki
keluarga (perabot, alat transportasi).

11. Aktivitas Rekreasi Keluarga

Petunjuk : Jelaskan bagaimana pola aktivitas rekreasi keluarga dalam memanfaatkan
waktu senggang.

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini.
Petunjuk : Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua atau anak
pertama.

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi.

Petunjuk : Dari tahap perkembangan yang sudah ditentukan di poin 1, dari hasil
observasi atau wawancara anda dengan keluarga, tahap perkembangan apa
yang belum terpenuhi? Jelaskan dengan singkat.

3. Riwayat keluarga inti

Petunjuk : Jelaskan bagaimana riwayat terbentuknya keluarga inti? Apakah ada
penyakit yang diderita keluarga, penyakit menular atau penyakit menular di
keluarga, jelaskan?

4. Riwayat keluarga sebelumnya.

Petunjuk : Bagaimana riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular di keluarga,
apakah ada atau tidak, jelaskan? Dan tergambar dalam genogram.
Bagaimana riwayat kebiasaan/gaya hidup yang mempengaruhi kesehatan?

Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 2

III. KEADAAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
Petunjuk : Dalam mengkaji karakteristik rumah, Anda bisa lakukan dengan observasi
atau wawancara lansung. Hal-hal yang harus Anda tuliskan dalam mengkaji
karakteristik rumah adalah:
 Ukuran rumah (luas rumah)
 Kondisi dalam dan luar rumah
 Kebersihan rumah
 Ventilasi rumah
 Saluran pembuangan air limbah (SPAL)
 Ketersedian air bersih
 Pengelolaan sampah
 Kepemilikan rumah
 Kamar mandi/WC
 Denah rumah

2. Karakteristik Lingkungan Sekitar

Petunjuk : Apakah keluarga tinggal dilingkungan tersebut dengan satu suku saja? Dan
apakah ada aturan atau kesepakatan penduduk setempat, serta budaya di
lingkungan setempat yang mempengaruhi kesehatan.

3. Mobilitas Geografis Keluarga

Petunjuk : Apakah keluarga sering pindah rumah? Dan apakah ada dampak pindah
rumah terhadap kondisi keluarga ( menyebabkan stress misalnya, dll)
jelaskan?

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat.

Petunjuk : Perkumpulan atau organisasi sosial yang diikuti oleh anggota keluarga.
5. Sistem Pendukung Keluarga
Petunjuk : Termasuk siapa saja yang terlibat bila keluarga mengalami masalah,
jelaskan?

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi Keluarga
Petunjuk : Bagaimana cara dan jenis komunikasi yang dilakukan keluarga, serta
bagaimana cara keluarga memecahkan masalah?

2. Struktur Kekuatan Keluarga

Petunjuk : Bagaimana respon keluarga bila ada anggota keluarga yang mengalami
masalah. dan bagaimana power yang digunakan oleh keluarga? jelaskan

3. Struktur Peran Keluarga

Petunjuk : Bagaimana peran seluruh anggota keluarga ? (KK, Istri, anak dls)

4. Nilai & Norma Keluarga

Petunjuk : Bagaimana nilai dan norma yang dianut keluarga?

Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 3

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
Petunjuk : Bagaimana cara keluarga mengekspresikan perasaan kasih saying, perasaan
saling memiliki? Dan bagaimana dukungan terhadap anggota keluarga?
Apakah saling menghargai, harmonis atau kehangatan?

2. Fungsi Sosial
Petunjuk : Bagaimana memperkenalkan anggota keluarga dengan dunia luar
(keluarga/kerabat dan lingkungan sekitar) serta bagaimana interaksi dan
hubungan dalam keluarga?

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

Petunjuk : Dalam mengkaji fungsi perawatan kesehatan, yang perlu diperhatikan
adalah:
 Kondisi perawatan kesehatan seluruh anggota keluarga ( bukan hanya
kalau sakit diapakan, tetapi bagaimana upaya preventif dan promotifnya?
 Bila ditemui data maladaptive, langsung lakukan penjajakan tahap II
(berdasarkan 5 tugas keluarga seperti bagaimana keluarga mengenal
masalah, mengambil keputusan, merawat anggota keluarga, memodifikasi
lingkungan dan memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan)

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor, Kekuatan dan Persepsi Keluarga
Petunjuk : Bagaimana stressor jangka pendek dan jangka panjang di keluarga, serta
bagaimana kekuatan dan persepsi keluarga terhadap stressor tersebut?

2. Respon keluarga terhadap stress

Petunjuk : Bagaimana respon keluarga?

3. Strategi koping yang digunakan keluarga

Petunjuk : Strategi apa yang digunakan oleh keluarga dalam menghadapi masalah.

4. Strategi adaptasi yang disfungsional

Petunjuk : Apakah ada cara keluarga mengatasi masalah secara maladaptif? Jelaskan?

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Petunjuk : Dalam pengkajian keluarga khususnya pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
 Perlu dicantumkan tanggal pemeriksaan fisik dilakukan, sesuai dengan
format yang ada.
 Pemeriksaan kesehatan dilakukan pada seluruh anggota keluarga.
 Aspek pemeriksaan fisik mulai dari vital sign, rambut, kepala, mata,
mulut, THT, leher, thorax, abdomen, ekstremitas atas dan bawah, sistem
genitalia.
 Kesimpulan dari hasil pemeriksaan fisik.
 Hasil pemeriksaan dapat digambarkan seperti pada tabel dibawah ini.

Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 4

 TD Nadi Nafas Suhu BB TB
No Nama
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (oC) (kg) (cm)

Pemeriksaan Kepala :
Fisik Leher :
Telinga :
Mata :
Hidung :
Mulut :
1
Tenggorokan :
Jantung :
Paru-paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Kulit :
Genitalia :

VIII. Harapan Keluarga

Petunjuk : Bagaimana harapan keluarga terhadap masalah kesehatan keluarga, serta
harapan terhadap petugas kesehatan yang ada.?

Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKES KALTIM 5