Regional Anesthesia
Regional Anesthesia
net/publication/321793807
CITATIONS READS
0 533
2 authors, including:
Iswandi Erwin
University of Sumatera Utara
4 PUBLICATIONS 0 CITATIONS
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
All content following this page was uploaded by Iswandi Erwin on 14 December 2017.
ABSTRAK
Transmisi neuromuskular berawal dari asetilkolin, neurotransmiter di ujung saraf motorik yang memengaruhi reseptor muskarinik dan nikotinik
di banyak organ tubuh. Pemulih pelumpuh otot golongan non-depolarisasi disebut golongan inhibitor asetilkolinesterase atau golongan an-
tikolinesterase, salah satunya adalah prostigmin. Obat golongan ini, terutama golongan non-depolarisasi makin rutin digunakan pada anestesi
yang menggunakan pelumpuh otot. Pada makalah ini akan dibahas jenis-jenis inhibitor asetilkolinesterase yang umum dipakai dan mekanisme
kerjanya dalam pemulihan efek pelumpuh otot pasca-anestesi.
PENDAHULUAN Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi Injeksi intravena obat pelumpuh otot non-
Setiap serabut saraf motorik mempersarafi be- proses sintesis dan/atau pelepasan asetilko- depolarisasi pada orang sadar mula-mula
berapa serabut otot lurik; sambungan ujung lin, antara lain, adalah kalsium, magnesium, menimbulkan kesulitan memfokus dan kele-
saraf dengan otot lurik disebut sambungan nutrisi, oksigenisasi, suhu, analgetik lokal, dan mahan otot mandibula diikuti ptosis, diplo-
saraf otot. Obat pelumpuh otot disebut juga antibiotik golongan aminoglikosida. pia, dan disfagia. Relaksasi otot telinga akan
sebagai obat blokade neuromuskular.1 Walau- memperbaiki pendengaran. Kesadaran dan
pun bukan obat anestetik, obat ini sangat Potensial istirahat membran ujung saraf mo- sensorik utuh.
membantu pelaksanaan anestesi umum, torik (resting membrane potential) terjadi ka-
antara lain memudahkan dan mengurangi rena membran lebih mudah ditembus ion ka- 1. Hambatan kompetisi atau blok non-
cedera tindakan laringoskopi dan intubasi lium ekstrasel daripada ion natrium. Potensial depolarisasi
trakea, serta memberikan relaksasi otot yang yang terukur umumnya 85-90 mV. Asetilkolin Hambatan gabungan asetilkolin dengan re-
dibutuhkan dalam pembedahan dan ventilasi membuat membran tersebut lebih permeabel septor di membran ujung motor terjadi ka-
kendali.2 terhadap ion natrium sehingga terjadi depo- rena pemberian tubokurarin, galamin, alkuro-
larisasi. Influks ion kalsium memicu keluarnya nium, dan sebagainya.
FISIOLOGI TRANSMISI SARAF-OTOT asetilkolin sebagai transmiter saraf. Asetilkolin
Transmisi rangsang saraf ke otot terjadi mela- saraf akan menyeberang dan melekat pada Karena reseptor asetilkolin diduduki oleh
lui hubungan saraf-otot. Hubungan ini terdiri reseptor nikotinik dan kolinergik di otot. Jika molekul-molekul obat pelumpuh otot non-
atas bagian ujung saraf motorik yang tidak jumlahnya cukup banyak, akan terjadi depola- depolarisasi, tidak terjadi proses depolarisasi
berlapis myelin dan membran otot yang dipi- risasi dan lorong ion terbuka. Ion natrium dan membran otot dan otot menjadi lumpuh.
sah oleh celah sinap. Di ujung saraf motorik kalsium masuk, sedangkan ion kalium keluar, Pemulihan fungsi saraf otot terjadi jika jum-
terdapat gudang persediaan kalsium, vesikel terjadilah kontraksi otot. Asetilkolin cepat di- lah molekul obat yang menduduki reseptor
atau gudang asetilkolin, mitokondria, dan reti- hidrolisis oleh asetilkolin-esterase (kolin-es- asetilkolin telah berkurang, antara lain karena
kulum endoplasmik. Di bagian membran otot terase khusus atau murni) menjadi asetil dan proses eliminasi dan atau distribusi. Pemuli-
terdapat reseptor asetilkolin.2 kolin, sehingga lorong tertutup kembali maka han juga dapat dipercepat dengan pembe-
terjadilah repolarisasi. rian obat antikolinesterase (neostigmin) yang
Asetilkolin merupakan bahan penghantar meningkatkan jumlah asetilkolin.
rangsang saraf (neurotransmitter) yang dibuat MEKANISME HAMBATAN (BLOK) SARAF
di dalam ujung serabut saraf motorik melalui OTOT2 2. Hambatan depolarisasi atau blok
proses asetilasi kolin ekstrasel dan koenzim Otot yang pertama kali dihambat adalah otot- depolarisasi
A yang memerlukan enzim asetiltransferase. otot kecil dengan gerakan cepat seperti otot Hambatan penurunan kepekaan membran
Asetilkolin disimpan dalam kantung atau gu- mata dan jari, kemudian otot trunkus dan ab- ujung motorik terjadi karena pemberian obat
dang yang disebut vesikel. Ada tiga bentuk domen, otot interkostal dan akhirnya diafrag- pelumpuh otot depolarisasi. Serabut otot
asetilkolin, yaitu bentuk bebas, bentuk cadang- ma. Pemulihan terjadi sebaliknya, sehingga dia- mendapat rangsang depolarisasi menetap
an belum siap pakai, dan bentuk siap pakai. fragma akan kembali berfungsi paling awal. sampai akhirnya kehilangan respons kontraksi
menimbulkan kelumpuhan. Ciri kelumpuhan 4. Memudahkan pernapasan kendali sela- 3. Miastenia gravis : dosis 1/10 atrakurium
ditandai dengan fasikulasi otot. Pulihnya fung- ma anestesi. 4. Bedah singkat : atrakurium, rokuronium,
si saraf otot sangat bergantung pada kemam- 5. Mencegah fasikulasi otot akibat obat pe- mivakuronium
puan daya hidrolisis enzim kolinesterase. lumpuh otot depolarisasi. 5. Kasus obstetrik : semua dapat digunakan,
kecuali galamin.
3. Hambatan lain Obat ini bekerja berikatan dengan reseptor
a. Hambatan fase II atau blok desensitisasi/ kolinergik nikotinik tanpa menyebabkan de- INHIBITOR ASETILKOLINESTERASE
bifasik (blok ganda) polarisasi, tetapi menghalangi penempatan Terminologi kolinergik merujuk kepada efek
Disebabkan oleh pemberian obat pe- asetilkolin, sehingga asetilkolin tidak dapat neurotransmiter asetilkolin yang berlawanan
lumpuh otot depolarisasi yang ber- bekerja. dengan efek adrenergik noradrenalin (nor-
ulang-ulang sehingga fase I (depolarisasi) epinefrin). Asetilkolin disintesis melalui reaksi
membran berubah menjadi fase II (non- Berdasarkan susunan kimianya, obat pelum- asetil koenzim A dengan kolin yang dikatalisis
depolarisasi). Mekanisme perubahan ini puh otot non-depolarisasi digolongkan men- oleh enzim kolin-asetil transferase di ujung
belum diketahui. jadi: terminal saraf (Gambar 1). Setelah pelepasan-
1. Bensiliso-kuinolinum: d-tubokurarin, me- nya ke celah sinap, asetilkolin dengan cepat
Pemberian suksinilkolin hingga dosis 500 tokurium, atrakurium, doksakurium, mi- dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase (true
mg dikatakan dapat menyebabkan ham- vakurium. cholinesterase) menjadi asetat dan kolin.
batan fase II. Hambatan jenis ini tidak da- 2. Steroid: pankuronium, vekuronium, pi-
pat diatasi oleh obat antikolinesterase. pekuronium, ropakuronium, rokuronium. Asetilkolin merupakan neurotransmitter untuk
3. Eter-fenolik: galamin. semua sistem saraf parasimpatis (ganglion
b. Hambatan campuran 4. Nortoksiferin: alkuronium. parasimpatis dan sel efektor), sebagian sistem
Terjadi karena pemberian simultan obat saraf simpatis (ganglion simpatis, medula ad-
pelumpuh otot depolarisasi dan non- Karakter pada rangsang listrik stimulator saraf renal, dan kelenjar keringat), beberapa neuron
depolarisasi. perifer: susunan saraf pusat dan saraf somatik yang
1. Penurunan respons twitch pada rang- menyarafi otot skelet.
CIRI KELUMPUHAN OTOT sang tunggal
1. Non-depolarisasi 2. Respons singkat (fade) selama rangsang Reseptor kolinergik dibagi menjadi dua golong-
a. Tidak ada fasikulasi otot. kontinu an besar berdasarkan reaksi mereka terhadap
b. Berpotensiasi dengan hipokalemia, hipo- 3. Rasio TOF (train-of-four) <7 alkaloid muskarin dan nikotin.3 Nikotin men-
termia, obat anestetik inhalasi (eter, ha- stimulasi ganglia autonom dan reseptor otot
lotan, enfluran, isofluran). Berdasarkan lama kerja, pelumpuh otot non- skelet (reseptor nikotinik), sedangkan muskar-
c. Kelumpuhan bertahap pada perang- depolarisasi dibagi menjadi kerja panjang, se- in mengaktivasi sel efektor ujung organ pada
sangan tunggal atau tetanik. dang, dan pendek. otot polos bronkus, kelenjar air liur dan nodus
d. Dapat diantagonis oleh antikolineste- sinoatrial (reseptor muskarinik).3 Susunan saraf
rase. PILIHAN PELUMPUH OTOT pusat mempunyai dua jenis reseptor di atas.
1. Gangguan faal ginjal : atrakurium, vekuro- Reseptor nikotinik diblok oleh obat pelum-
2. Depolarisasi nium puh otot (disebut juga blok neuromuskular),
a. Ada fasikulasi otot. 2. Gangguan faal hati : atrakurium reseptor muskarinik diblok oleh obat antiko-
b. Berpotensiasi dengan antikolinesterase.
c. Kelumpuhan berkurang dengan pembe- Tabel 1 Jenis pelumpuh otot berdasarkan jenis, dosis, dan durasi
rian obat pelumpuh otot non-depolari- Dosis Awal Dosis Rumatan Durasi (menit) Efek Samping
sasi dan asidosis. (mg/kg) (mg/kg)
d. Tidak menunjukkan kelumpuhan berta- Nondepol Long Acting
1. D-tubokurarin 0,40-0,60 0,10 30-60 Histamin +, hipotensi
hap pada perangsangan tunggal mau-
2. Pankuronium 0,08-0,12 0,15-0,20 30-60 Vagolitik, takikardia
pun tetanik. 3. Metakurin. 0,20-0,40 0,05 40-60 Histamin -, hipotensi
e. Belum dapat diatasi dengan obat spesi- 4. Pipekuronium 0,05-0,12 0,01-0,015 40-60 Kardiovaskuler stabil
5. Doksakurium 0,02-0,08 0,005-0,010 45-60 Kardiovaskuler stabil
fik.
6. Alkurium 0,15-0,30 0,05 40-60 Vagolitik, takikardia
Nondepol Intermediate
PELUMPUH OTOT NON-DEPOLARISASI 1. Gallamin 4-6 0,5 30-60 Histamin +, hipotensi
Manfaat obat ini di bidang anestesiologi 2. Atrakurium 0,5-0,6 0,1 20-45 Aman untuk hepar
3. Vekuronium 0,1-0,2 0,015-0,02 25-45
antara lain untuk: 4. Rokuronium 0,6-0,1 0,10-0,15 30-60
1. Memudahkan dan mengurangi cedera 5. Cistakuronium 0,15-0,20 0,02 30-45 Isomer Atrakurium
tindakan laringoskopi dan intubasi trakea. Nondepol Short Acting
2. Membuat relaksasi selama pembedahan. 1. Mivakurium 0,20-0,25 0,05 10-15 Histamin +, hipotensi
2. Ropakuronium 1,5-2,0 0,3-0,5 15-30
3. Menghilangkan spasme laring dan re-
Depol Short Acting
fleks jalan napas atas selama anestesi. 1. Suksinilkolin 1 3-10 Lihat teks
+
CH3
(seperti nikotin dan muskarin) dan antagonis
–
(pankuronium, atropin), kedua jenis reseptor
CHOLINE HO – CH2 – CH2 – +N – CH3 ini responsif terhadap rangsangan asetilkolin
(Tabel 2). Agonis kolinergik yang tersedia se-
–
CH3 cara klinis menahan proses hidrolisis oleh ko-
Choline linesterase. Metakolin dan betanekol adalah
Acetyltransferase contoh agonis muskarinik utama,sedangkan
CH3
karbakol mempunyai aktivitas agonis nikotin
–
dan muskarin. Metakolin inhalasi telah lama
ACETYCHOLINE CH3 – C – O – CH2 – CH2 – +N – CH3 digunakan sebagai tes provokasi pada asma,
= sedangkan betanekol merupakan terapi ato-
–
Acetyltransferase O CH3 nia vesika urinaria. Karbakol digunakan seba-
gai obat topikal glaukoma sudut terbuka.
O
Tabel 2 Karakteristik reseptor kolinergik
=
Nikotinik Muskarinik
ACETATE CH3 – C – OH
Lokasi Ganglia autonom Kelenjar
lakrimal
+
Mekanisme Kerja blokade neuromuskular non-depolarisasi. sawar darah otak, dapat menyebabkan akti-
Transmisi neuromuskular normal secara umum Neostigmin dosis tinggi dapat menyebabkan vasi elektroensefalogram yang difus karena
bergantung pada ikatan asetilkolin pada resep- blokade chanel dari asetilkolin. Obat-obatan menstimulasi reseptor muskarinik dan niko-
tor nikotinik-kolinergik di motor-end-plate. Pe- jenis ini juga memperpanjang blok depo- tinik susunan saraf pusat. Inaktivasi reseptor
lumpuh otot non-depolarisasi bekerja dengan larisasi oleh suksinilkolin.5 Ada dua penjelasan nikotinik-asetilkolin di susunan saraf pusat
mekanisme kompetisi dengan asetilkolin pada yang mendasari mekanisme terjadinya hal ini: berperan penting pada mekanisme kerja
sisi ikatan ini, sehingga memblok transmisi peningkatan asetilkolin (yang meningkatkan anestesi umum.
neuromuskular. Pemulihan efek blokade ini depolarisasi motor-end-plate) dan inhibisi ak-
tergantung pada difusi bertahap, redistribusi, tivitas pseudokolinesterase. Neostigmin dan Reseptor Gastrointestinal — Stimulasi
metabolisme dan ekskresi obat pelumpuh otot beberapa prototipe piridostigmin memperli- muskarinik meningkatkan aktivitas peristaltik
non-depolarisasi dari dalam tubuh (pemulihan hatkan aktivitas penghambatan pseudokolin- saluran cerna (esofagus, lambung dan usus)
spontan) ataupun dengan pemberian agen esterase walaupun efeknya terhadap asetilko- dan juga sekresi kelenjar (kelenjar ludah, dll.).
pemulih spesifik (pemulihan farmakologik). linesterase jauh lebih besar.5 Edrofonium Kebocoran perioperatif post anastomosis
Inhibitor kolinesterase secara tidak langsung mempunyai efek yang kecil sekali terhadap usus, mual dan muntah, juga inkontinensia
menambah jumlah asetilkolin yang tersedia pseudokolinesterase bahkan hampir tidak feses merupakan beberapa komplikasi peng-
untuk berkompetisi dengan pelumpuh otot ada. Neostigmin, walau dikatakan dapat mem- gunaan inhibitor kolinesterase.
non-depolarisasi, sehingga mengembalikan perlambat metabolisme mivakurium secara
transmisi neuromuskular normal.4 ringan, efek totalnya adalah mempercepat Efek samping muskarinik yang tidak diinginkan
pemulihan efek blokade mivakurium. Dalam dikurangi dengan penggunaan antikolinergik
Inhibitor kolinesterase menonaktifkan asetilko- dosis besar, neostigmin dapat menyebabkan sebelum atau bersamaan dengan pemberian
linesterase dengan cara berikatan dengan en- blokade depolarisasi neuromuskular ringan.6 inhibitor asetilkolinesterase, seperti pembe-
zim ini secara reversibel. Stabilitas ikatan me- rian atropin bersama glikopirolat.
mengaruhi durasi kerja obat, contoh: tarikan Farmakologi Klinis
elektrostatik dan ikatan hidrogen edrofonium Karakteristik umum Durasi kerja obat golongan inhibitor asetilko-
terhadap enzim ini bekerja singkat, namun Peningkatan jumlah asetilkolin yang disebab- linesterase berbeda-beda. Klirens tergantung
ikatan kovalen neostigmin dan piridostigmin kan oleh inhibitor kolinesterase mempenga- pada metabolisme hepatik (25-50%) dan
terhadap asetilkolinesterase bertahan lebih ruhi bukan saja hanya reseptor nikotinik otot ekskresi renal (50-75%). Perpanjangan kerja
lama. skelet, melainkan juga efek muskarinik bebe- pelumpuh otot non-depolarisasi akan diikuti
rapa sistem organ lain (Tabel 3). oleh peningkatan durasi kerja obat inhibitor
Organofosfat, salah satu tipe inhibitor kolin- asetilkolinesterase.
esterase, membentuk ikatan sangat stabil dan Tabel 3 Efek samping muskarinik inhibitor kolinesterase
irreversibel terhadap asetilkolinesterase. Zat Kardiovaskular Denyut jantung menurun, Dosis yang diperlukan tergantung derajat
ini digunakan dalam bidang oftalmologi dan bradiaritmia blok neuromuskular yang telah pulih; bia-
lebih umum sebagai pestisida. Pulmoner Bronkospasme, sekresi bronkus sanya diperkirakan dengan melihat respons
meningkat
stimulasi saraf perifer. Umumnya tidak ada
Serebral Eksitasi difus1
Durasi klinis inhibitor kolinesterase dipenga- inhibitor asetilkolinesterase yang dapat me-
Gastrointestinal Spasme intestinal, salivasi meningkat
ruhi oleh kecepatan hilangnya obat ini dari mulihkan blok saraf sangat intens yang tidak
plasma. Perbedaan durasi kerja dapat diatasi Genitourinarius Tonus kandung kemih meningkat responsif terhadap stimulasi saraf perifer.
dengan penyesuaian dosis, sehingga durasi Oftalmologi Konstriksi pupil Tidak adanya twitch sedikitpun pada 5 detik
edrofonium yang normalnya singkat sebagian 1
Hanya untuk fisostigmin setelah stimulasi tetanik pada 50 Hz meng-
dapat diatasi dengan meningkatkan dosis. In- gambarkan blok sangat intensif yang tidak
hibitor kolinesterase juga digunakan pada di- Reseptor kardiovaskular—Efek muskarinik bisa dipulihkan. Dosis berlebihan inhibitor
agnosis dan pengobatan miastenia gravis. predominan pada jantung adalah bradikardi kolinesterase akan memperpanjang masa
menyerupai refleks vagal yang dapat ber- pemulihan. Tanda adanya pemulihan spon-
Mekanisme kerja selain inaktivasi asetilkolin- lanjut menjadi henti sinus (sinus arrest). Efek tan (contoh: twitch pertama pada train-of-four
esterase mungkin juga berperan dalam pe- ini telah dilaporkan pada jantung yang baru [TOF]) harus ada sebelum dilakukan pemuli-
mulihan fungsi neuromuskular.4 Edrofonium ditransplantasikan (denervasi), lebih sering han farmakologik. Perhitungan pasca-tetanik
tampaknya mempunyai efek prejunctional pada jantung yang telah ditransplantasikan 6 (jumlah twitch yang dapat dipalpasi pasca
yang mempercepat pelepasan asetilkolin. bulan sebelumnya (reinervasi). tetanik) secara umum berhubungan dengan
Neostigmin mempunyai efek agonis lemah waktu pemulihan twitch pertama TOF, seh-
terhadap reseptor nikotinik. Mobilisasi dan Reseptor Pulmoner—Stimulasi muskarinik ingga berhubungan dengan kemampuan
pelepasan asetilkolin juga dipercepat (meka- dapat menyebabkan bronkospasme dan pe- memulihkan paralisis intens. Pada obat kerja-
nisme presinaptik). ningkatan sekresi saluran napas. sedang, seperti atrakurium dan venkuronium,
twitch pasca-tetanik yang teraba akan muncul
Pada dosis berlebihan, asetilkolinesterase Reseptor Serebral—Fisostigmin adalah 10 menit sebelum pemulihan spontan twitch
inhibitor secara paradoksal mempotensiasi inhibitor kolinesterase yang dapat melewati pertama pada TOF. Sebaliknya, pada agen
ofenol dengan N-dimetilkarbamoil klorida, Neostigmin (50–100 g) telah digunakan se- dikontraindikasikan pada ileus obstruktif dan
membentuk senyawa dimetilkarbamat. Ke- bagai ajuvan pada anestesia intratekal. Neo- obstruksi urin, juga diperhatikan pemberian-
mudian produk ini dialkilasi menggunakan stigmin digunakan sebagai pengobatan mi- nya pada pasien dengan asma bronkial.9
dimetilsulfat membentuk neostigmin.8 astenia gravis dan secara rutin pada bidang
anestesia di akhir operasi sebagai reversal efek Fisostigmin
Dengan menghambat proses pemecahan obat pelumpuh otot non-depolarisasi, seperti Fisostigmin merupakan struktur amin tertier
asetilkolin, obat ini secara tidak langsung rocuronium dan vecuronium. Obat ini dapat yang mempunyai molekul karbamat namun
menstimulasi baik reseptor muskarinik mau- pula digunakan pada kasus retensi urin pasca- tidak mempunyai struktur ammonium kuar-
pun reseptor nikotinik. Tidak seperti fisostig- anestesi umum, ileus paralitik, dan pengobat- tener. Karenanya senyawa ini larut dalam le-
min, neostigmin merupakan senyawa nitro- an keracunan obat kurariformis. Indikasi lain mak dan merupakan satu-satunya obat inhibi-
gen kuartener sehingga lebih polar dan tidak obat ini adalah Sindrom Ogilvie - penyakit tor asetilkolinesterase yang dapat menembus
masuk ke susunan saraf pusat. Efek obat ini pseudoobstruksi kolon pada pasien kritis. sawar darah-otak.
terhadap otot rangka lebih besar daripada
efek fisostigmin, dapat menstimulasi kontraksi Efek samping neostigmin termasuk mual, Sifat ini membatasi kegunaannya sebagai
otot bahkan sebelum lumpuh.9 Neostigmin muntah, inkontinensia alvi, perpanjangan agen pemulihan efek pelumpuh otot non-
mempunyai durasi kerja singkat, biasanya 30 waktu pemulihan dan bradikardi-resisten- depolarisasi, namun efektif mengobati kera-
menit sampai 2 jam.9 Neostigmin berikatan atropin pada dosis lebih tinggi (200 μg). Neo- cunan antikolinergik sentral seperti atropin
dengan sisi anionik asetilkolinesterase. Obat stigmin dapat memicu efek samping okuler dan skopolamin. Obat ini juga dapat berefek
ini memblok tempat aktif asetilkolinesterase meliputi nyeri kepala, pandangan kabur, fa- reversal terhadap depresi susunan saraf pusat
sehingga enzim ini tidak dapat merusak kodonesis, injeksi perikornea, iritis kongestif, dan delirium akibat penggunaan golongan
molekul asetilkolin. Kejadian ini mengakibat- reaksi alergi, dan (amat jarang) kerusakan reti- benzodiazepin dan anestesi volatil lainnya.
kan ambang rangsang lebih cepat tercapai na.8 Neostigmin juga menyebabkan bradikar-
untuk membentuk impuls baru. dia sehingga biasanya digunakan bersamaan Fisostigmin (0,04 mg/kg) tampaknya efektif
dengan obat-obat parasimpatolitik, seperti mengatasi menggigil post operasi. Obat ini
Dosis rekomendasi maksimal neostigmin atropin dan glikopirolat. antara lain antagonis terhadap efek depresi
ialah 0,08 mg/kgBB (dapat sampai di atas 5 pernafasan oleh golongan morfin.10 Hal ini
mg pada dewasa). Neostigmin umumnya da- Piridostigmin diduga karena efek morfin yang mengurangi
lam kemasan 10 mL pada konsentrasi 1 mg/ Secara struktural mirip dengan neostigmin, jumlah pelepasan asetilkolin di otak dan pusat
mL, tersedia juga pada konsentrasi 0,5 mg/mL kecuali bahwa senyawa ammonium kuarten- pernafasan. Efek ini dilaporkan sementara dan
dan 0,25 mg/mL. er terikat dengan cincin fenol. Piridostigmin mungkin diperlukan dosis berulang.
juga bersifat kovalen terhadap ikatan pada
Efek neostigmin (0,04 mL/kgBB) umumnya asetilkolinesterase dan tidak larut lemak. Mekanismenya sebagai inhibitor asetilkolines-
muncul dalam 5-10 menit, puncaknya pada terase pada tingkat transmisi sama dengan go-
10 menit dan berlangsung lebih dari 1 jam. Piridostigmin mempunyai potensi 20% neo- longan sejenis. Inhibisi ini meningkatkan efek
Jika pemulihan tidak muncul 10 menit setelah stigmin, dapat diberikan pada dosis sampai asetilkolin sehingga berguna untuk gangguan
pemberian 0,08 mL/kgBB, fungsi kontraksi se- 0,4 mg/kgBB (umumnya 20 mg pada dewasa). kolinergik dan miastenia gravis. Akhir-akhir ini
lanjutnya dipengaruhi oleh pemberian pelum- Obat ini tersedia pada sediaan larutan konsen- dilaporkan obat ini meningkatkan daya ingat
puh otot sebelumnya dan intensitas blokade. trasi 5 mg/mL. penderita Alzheimer karena aktivitas antiko-
Pada praktek sehari-hari, digunakan dosis 0,04 linesterasenya yang poten di susunan saraf
mg/kgBB jika masih terdapat kelumpuhan otot Mula kerja piridostigmin 10-15 menit lebih pusat. Sayangnya, formula fisostigmin salisilat
ringan hingga sedang dan dosis 0,08 mg/kgBB lambat dan durasinya sedikit lebih panjang mempunyai bioavailabilitas rendah.
jika kontraksi otot telah terjadi. Pasien anak dan (>2 jam) dibandingkan neostigmin. Glikopi-
usia lanjut umumnya lebih sensitif, sehingga rolat (0,05 mg per 1 mg piridostigmin) atau Fisostigmin mempunyai efek miotik pada
onsetnya lebih cepat dan membutuhkan dosis atropin (0,1 mg per 1 mg piridostigmin) harus pupil. Selain itu juga meningkatkan outflow
lebih kecil; durasi kerja obat ini diperpanjang diberikan untuk mencegah bradikardi. Gliko- aqueous humour mata, sehingga berguna un-
pada pasien geriatrik. Efek samping muskarinik pirolat lebih disukai karena mula kerjanya tuk pengobatan glaukoma.
diminimalkan dengan pemberian antikoliner- yang lebih lambat cocok dengan piridostig-
gik sebelumnya atau bersamaan. Onset kerja min dalam mencegah terjadinya takikardia Fisostigmin digunakan untuk mengobati mi-
glikopirolat (0,2 mg glikopirolat per 1 mg neo- usai pemberian antikolinergik. astenia gravis, glaukoma, penyakit Alzheimer
stigmin) sebanding dengan neostigmin dan dan hambatan pengosongan lambung. Obat
lebih jarang menyebabkan takikardi daripada Piridostigmin juga digunakan untuk mengo- ini juga dapat meningkatkan memori jangka
atropin (0,4 mg atropin per 1 mg neostigmin). bati kelemahan otot pada pasien dengan mi- pendek (Krus et al 1968). Akhir-akhir ini juga
Obat ini dilaporkan dapat melewati plasenta astenia gravis dan memulihkan efek keracunan digunakan sebagai pengobatan hipotensi
sehingga dapat mengakibatkan bradikardia fe- obat kurariformis. Obat ini telah disetujui FDA ortostatik. Karena bentuknya amin tersier
tal, sehingga pada wanita hamil atropin meru- untuk pengobatan Gulf War Syndrome; saat ini (dan tidak mengandung ikatan hidrogen dan
pakan obat pilihan.. digunakan untuk hipotensi ortostatik. Obat ini membuatnya menjadi hidrofobik), obat ini
dapat menembus sawar darah otak; fisostig- hubungan saraf otot. Hubungan ini terdiri atas aktivasi sel efektor ujung organ otot polos
min salisilat digunakan untuk mengatasi efek ujung saraf motorik tidak berlapis myelin dan bronkus, kelenjar air liur dan nodus sinoatrial
susunan saraf pusat dari atropin, skopolamin membran otot yang dipisah oleh celah sinap. (reseptor muskarinik).
dan overdosis obat antikolinergik. Fisostigmin Asetilkolin merupakan neurotransmiter yang
juga merupakan antidotum keracunan Datura dibuat di dalam ujung serabut saraf motorik. Transmisi neuromuskular normal secara
stramonium dan Atropa belladonna. Asetilkolin yang terbentuk cepat dihidrolisis umum bergantung pada ikatan asetilkolin
oleh asetilkolinesterase. pada reseptor nikotinik-kolinergik motor-end-
Fisostigmin diusulkan untuk pengobatan in- plate. Pelumpuh otot non-depolarisasi bek-
toksikasi GHB (Gama Hidroksi Butirat), agen Potensial istirahat (resting membran potential) erja berkompetisi dengan asetilkolin pada
hipnotik-sedatif poten yang dapat mengaki- membran ujung saraf motorik terjadi karena sisi ikatan ini, sehingga memblok transmisi
batkan kehilangan kesadaran, kehilangan membran lebih mudah ditembus ion Kalium neuromuskular. Inhibitor kolinesterase secara
kontrol otot lurik hingga kematian. Fisostig- ekstrasel daripada ion Natrium. Pada saat tidak langsung menambah jumlah asetilkolin
min menjadi agen penawar keracunan GHB pelepasan asetilkolin, membran tersebut se- untuk berkompetisi dengan pelumpuh otot
dengan memproduksi tingkat kesadaran baliknya akan lebih permeabel terhadap ion non-depolarisasi, sehingga mengembalikan
non-spesifik,10 tetapi belum ada bukti ilmiah Natrium sehingga terjadi depolarisasi otot. transmisi neuromuskular normal. Pada dosis
yang cukup untuk membuktikannya sebagai berlebihan, inhibitor asetilkolinesterase secara
penawar keracunan GHB yang tepat. Hambatan atau blok saraf dibagi menjadi paradoksal mempotensiasi blokade neuro-
beberapa mekanisme, yaitu hambatan kom- muskular non-depolarisasi.
Fisostigmin juga dapat menangkal efek sam- petitif atau non-depolarisasi, hambatan depo-
ping tidak diinginkan dari golongan benzodia- larisasi atau hambatan jenis lain, seperti ham- Agen asetilkolinesterase yang umum dipakai
zepin seperti diazepam, dan efek barbiturat batan fase II /blok desensititasi, dan hambatan dalam pemulihan pelumpuh otot non-depo-
(semua turunan asam barbiturat yang digu- campuran. Inhibitor asetilkolinesterase hanya larisasi ialah edrofonium, piridostigmin, neo-
nakan untuk hipnotik-sedatif ). dapat memulihkan hambatan yang disebab- stigmin dan fisostigmin. Hanya fisostigmin
kan oleh mekanisme non-depolarisasi. yang mampu menembus sawar darah otak,
Bradikardia jarang terjadi pada dosis dianjur- sehingga terbatas kegunaannya dalam pe-
kan, tetapi atropin dan glikopirolat harus tetap Terminologi kolinergik merujuk kepada efek mulihan pelumpuh otot di bidang anestesi.
tersedia. Glikopirolat tidak menembus sawar asetilkolin yang berlawanan dengan efek
darah otak sehingga tidak akan mengembali- adrenergik dari noradrenalin (norepinefrin). Dosis inhibitor kolinesterase yang diperlukan
kan efek susunan saraf pusat fisostigmin. Asetilkolin merupakan neurotransmiter se- tergantung derajat blok neuromuskular yang
mua sistem saraf parasimpatis (ganglion telah dipulihkan; waktu yang dibutuhkan un-
Efek samping muskarinik lain yang mungkin parasimpatis dan sel efektor), sebagian sistem tuk memulihkan efek blok non-depolarisasi
terjadi ialah salivasi berlebihan, muntah dan saraf simpatis (ganglion simpatis, medula ad- bergantung pada beberapa faktor termasuk
kejang. Fisostigmin dimetabolisme hampir renal dan kelenjar keringat), beberapa neuron pilihan dan dosis obat inhibitor kolinesterase
lengkap oleh plasma esterase, sehingga ek- susunan saraf pusat dan saraf somatik yang yang digunakan, jenis pelumpuh otot yang
skresi melalui ginjal kurang penting. mempersarafi otot skelet. diantagonis, dan derajat blokade sebelum
pemulihan. Agen pemulihan harus diberikan
Dosis fisostigmin 0,01-0,03 mg/kgBB, tersedia Reseptor kolinergik dibagi menjadi dua golong- rutin pada pasien yang mendapat pelumpuh
dalam larutan konsentrasi 1 mg/mL. an besar berdasarkan reaksi mereka terhadap otot non-depolarisasi kecuali ada pemuli-
alkaloid muskarin dan nikotin. Nikotin men- han universal, rencana pasca-operasi yang
SIMPULAN stimulasi ganglia otonom dan reseptor otot berkaitan dengan intubasi dan ventilasi, un-
Transmisi rangsang saraf ke otot terjadi melalui skelet (reseptor nikotinik), muskarin meng- tuk menyediakan sedasi yang adekuat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Pelumpuh otot. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi 2. Jakarta; Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2007;3:66-70.
2. Rachmat L, Sunatrio S. Obat pelumpuh otot. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Jakarta. 2004;15:81-6.
3. Savarese JJ. A current practice of relaxation. In: Clinical Anesthesiology, 3rd ed. McGraw-Hill, 2002:10-9.
4. Stoelting RK. Pharmacology and physiology. In: Anesthetic Practice. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 1999. 76-108.
5. Jones JE, Hunter JM, Utting JE. Use of neostigmine in the antagonism of residual neuromuscular blockade produced by vecuronium. Br J Anaesth 1987;59:1454.
6. Joshi GP, Garg SA, Hailey A, Yu SY. The effects of antagonizing residual neuromuscular blockade by neostigmine and glycopyrrolate on nausea and vomiting after ambulatory surgery.
Anesth Analg 1999;89:628.
7. Brenner GM. Pharmacology. Philadelphia, PA: WB. Saunders Co. 2000: 108-89.
8. Gilman AG, Goodman LS, Gilman A. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics; 6th ed. Macmillan Publ. Co., Inc., 1980; 103-14.
9. Howland RD, Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC, Mycek MJ. Pharmacology 3rd edition, Lippincott’s Illustrated Reviews, 2008; 51.
10. Traub SJ, Nelson, Hoffman. Physostigmine as a treatment for gamma-hydroxybutyrate toxicity: a review. Clin. Toxicol. 2002; 40 (6): 781-7.