LABEL

IDENTITAS PASIEN

ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

1. Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________
Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien ___________________________
2. Cara masuk :  Jalan , tanpa bantuan  jalan dengan bantuan
 Menggunakan kursi roda  Menggunakan stretcher
3. Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Poli umum  Pribadi dokter  Rujukan  Dokter Luar
4. Nama Primary Nurse : ____________________________ (diisi oleh perawat)

ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)

I. ANAMNESA

1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : _________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang : _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dalam :  DM  Hypertensi  TBC  Asma  Hepatitis  Jantung
keluarga  Kelainan darah keluarga  Lain – lain _____________________
5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya (kimia , gas dll)
 Tidak  Ya, Sebutkan : ________________________________
6. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan : ________________________________
b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : _________c. Lain – lain : ____________

II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK

1. Keadan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat
2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Soporo  Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : Sh_____ Nd ______. , Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi , _______Lab ________ Lain – lain ______________
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
8. Diagnosa kerja : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9. Diagnosa banding : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll )
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Diisi oleh Dokter yang melakukan Tanda tangan Dokter

pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :

Waktu selesai/pukul : Nama :

 ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan)

I. ANAMNESA

1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : ______________________

2. Keluhan utama : ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) :
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dahulu : ____________________________________________________________________
5. Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma Hipertensi
 Jantung Lainnya, : ________________________________________________
6. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan ______________________________________
7. Riwayat Tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan ?______Timbul reaksi  Tidak / ya _________
7. Riwayat kemoteraf :  belum pernah  pernah,kapan?________sudah berapa kali?______________
8. Riwayat Radioteraf :  belum pernah  pernah,kapan ?_______sudah berapa kali? ______________

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
2. Kesadaran :  komposmentis Apatis Samnolen Sopor Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan : ________
4. BB/ TB / LK/LD/LP : ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm
5. GOL DARAH / Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
6. Pengajian persistem :

A. Kardiovaskuler
a. Warna kulit : normal kemerahan  sianosis pucat Lain-lain __________.
b. Nyeri dada :  Tidak Ya,sebutkan ___________________________________________
c. Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
d. Sirkulasi :  akral hangat  akral dingin  rasa kebas  palpitasi  edema,lokasi ___________
e. Pulsasi : kuat  lemah  Lain-lain _________________________________

B. Respirasi
a. Pola napas :  Normal  bradipnea  tachipnea
b. Volume pernapasan :  Normal  hiperventilasi  hipoventilasi
c. Jenis pernafasan : pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu napas,sebutkan ________
d. Irama napas :  teratur  tidak teratur
e. kesulitan bernapas :  Tidak  ya  dyspnea  orthopnea  Lain-lain _______
f. Batuk dan sekresi :  Tidak Ya  Produktif  non produktif

C. Gastrointestinal
a. Mulut :  tidak ada kelainan  simetris  asimetris  mucosa mulut kering
 bibir pucat Lain-lain ________________________________________
b. Gigi : tidak ada kelainan Karies  goyang  gigi palsu tambal
Lain-lain __________________________________________________________
c. Lidah :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain___________
d. Tenggorokan :  gangguan menelan  sakit menelan  Lain-lain _________________
e. Abdomen :  supel  Asites  tegang Lain-lain. _________________ ________

D. Neurologi
a. Penglihatan :  Tidak  Ya . sebutkan _________________________________________
Alat bantu penglihatan :  Tidak  Ya  mata palsu kaca mata  lensa kontak
b. Pendengaran :  TAK  berdengung  nyeri  tuli  keluar cairan Lain-lain: __________
Menggunakan alat bantu pendengaran tidak  ya
c. Bicara (artikulasi ) :  jelas tidak jelas,sebutkan  pelo,cadel.dll
d. Sensorik :  tidak ada kelainan sakit nyeri  rasa kebas Lain-lain ________________
e. Motorik :  hemiparese tetraparese  tremor  taK
f. Kekuatan :  Kuat Lemah
7. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri :  tidak  ya,skor nyeri ____________________________________

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0 2 4 6 8 10

Tipe :  akut  kronik

Deskripsi : ______________________________________________________________________________
Frekuensi :  Jarang  hilang timbul  terus menerus  Lama nyeri: __________________________

Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri
E.Integument:
a. Warna :  pucat  sianosis  normal  Lain-lain ______________________
b. turgor :  baik  sedang  buruk
c. Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar  petechie  bula
d. Kriteria resiko decubitus : usia > 65 tahun  obesitas  immobilisasi  paraplegi/vegetative stage
 DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit  Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )
 Inkontinentia uri/Alvi paraplegi/vegetative stage

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko dekubiitus)

8.Pola kehidupan sehari – hari

a.Pola makan sehari – hari :  Mandiri  Bantuan orang lain
b. Mandi :  Mandiri  Bantuan orang lain
c.Riwayat merokok :  tidak  ya jumlah/hari _________ lamanya _______________
d.Riwayat minum minumankeras  tidak  ya ,jenis : ______________ Jumlah/hari: _________________
e.Riwayat penggunaan obat penenang  tidak  ya,jenis : ___________jumlah/har I : ___________________
f.Kebutuhan istirahat /tidur  TAK  insomnia  hyperinsomnia  Lain-lain _____________________

9.Pengkajian Fungsi
a.kemampuan aktiftas sehari – hari :  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian ketergantungan total.
b.Aktivitas
c.Berjalan
d.Alat ambulasi
e.Ekstremitas atas
f.Ekstremitas
g.kemampuan menggenggam
h.kemampuan koordinasi
i. Kesimpulan gangguan fungsi
:  tirah baring  duduk  berjalan
:  TAK  penurunan kekuatan /ROM  paralisis  sering jatuh deformitas
 hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : _____ Lain – lain _____
:  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan
:  tidak ada kesulitan  lemah
:  TAK Varises  Oedema ______  Tidak simetris  Lain –lain _____
:  tidak ada kesulitan  terakhir Lain-lain ____________________
:  tidak ada kelainan  ada masalah: ______________________________
:  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co DPJP)

10. Eliminasi :
a. BAB :  normal  Konstipasi  melena  Inkontinensia Alvi  Colostomy  Diare,Frekwensi : _______ / hari
b. Bak :  Normal  Hematuri  Nokturia  Inkontinensia uri  Urostomy Urin menetes  Sakit ya / tidak

11. Seksual/reproduksi
a. Wanita
Menstruasi pertama,Usia/menarche : ______ tahun Lama nya siklus : _________.hari , teratur / tidak
Menopuse :  Belum  Sudah,menstruasi terakhir : ____________________________________
Hamil :  Tidak  Ya  Disangkal  HTA _________________________________
Pemeriksaan Papsmear :  Tidak  Ya, Tanggal terakhir : ___________________________________
Pemeriksaan payudara sendiri :  tidak  Ya,USG/Mamograf terakhir tanggal : ______________________
Penggunaan alat kontrasepsi :  tidak  Ya, Jenis : _______________________________________
Permasalahan seksual/produksi, sebutkan : ____________________________________________________
b. Laki-laki
- Sirkumsisi :  Tidak  Ya
Masalah prostat :  Tidak  Ya

12.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :

a. Bicara :  Normal  Tidak gangguan bicara sejak ___________________________

b. Bahasa sehari-hari :  Indonesia  daerah, _______  Inggris aktif/ pasif Lain-lain __________
c. Penerjemah ;  Tidak  Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat  Ya  Tidak
d. Hambatan belajar :  Tidak  Ya  Bahasa  Cemas Kognitif
Pendengaran  Emosi  hilang memori  Motivasi buruk
 Masalah penglihatan  kesulitan bicara  lain-lain : ______________
e. Cara belajar yang disukai :  menulis  Diskusi  mendengar  Demostrasi  membaca  Audio/visual
f. Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana  lain-lain : _____
Pendidikan suami / Penanggung jawab :  SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana  lai—lain _______
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit  terapi atau obat
 Lain –lain ________________________________
13. Kebutuhan privasi pasien :  keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan________________
 pengobatan  Kondisi pengakit  Transportasi  lain – lain __________________

14.Spiritual
a. Agama :  Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain : _____________________
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
 Tidak  Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
 Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
 Bimbingan Rohani
 Lain – lain : ________________________________________________________________

15.Sistem social dan budaya

a. Pekerjaan  wiraswasta  pegawai swasta  Pensiun  PNS/TNI/Polri lain –lain ___________
b. Tinggal bersama  Suami/Istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri  lain-lain ______________
c. Suku  jawa  sunda  batak  Tionghoa  ______________

16.Proteksi
a. Status Mental :  orientasi  tidak ada respon  agitasi  menyerang  kooperatif  letargi
 Disorientasi :  orang  tempat  waktu  kejang,tipe :_______Frekwensi : ________
b. Status psikologi :  tenang  cemas  sedih  depresi  marah  hiperaktif  mengganggu sekitar
 Lain-lain _____________
c. Adakah alasan penggunaan restrain ?  tidak  ya,  membahayakan diri sendiri  membahayakan orang lain.
(jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian restrain

ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

 Nafsu makan :  Tidak ada kelaianan ( 0 )  Menurun ( 1 )  tidak ada nafsu makan ( 2 )
Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan :  Ya ( 1 ) Tidak ( 0 )
 Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2
 Diabetes melitus  Obesitas  Kanker  Penyakit paru kronis Hypertensi ( > 170/100 mmghg )
 Gangguan fungsi hati  Gangguan fungsi ginjal Hyperkalemi  kolesterol total > 150 mg/dl
 LDL 150 mg /dl  trigliserida 200 mg/dl

1. Total skor
Jika 1  diet yang diberikan : Biasa  Tim Lunak  Saring / Bubur susu  Cair
Jika > 2  Lapor DPJP utama  Co dr Gizi klinik  co ahli gizi asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Keselamatan pasien  Tumbuh kembang

 Pola Tidur
 Mobilitas/aktiftas
 Integritas kulit
 Perawatan diri
 Infeksi
 Nutrisi  Suhu Tubuh
 Eliminasi  Perfusi jaringan
 Pengetahuan/komunikasi  Konflik peran
 Keseimbangan cairan dan elektrolit  Jalan nafas/pertukran gas
 Pola nafas  Lain – lain _________________________

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

NO RISIKO YA TIDAK SKORING

1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 0
2 Diagnosis medis > 1 15 0
3 Alat bantu jalan
 Bed rest / dibantu perawat 0
 Penopang , tongkat /walker 15
 Fumitur 30
4 Memakai terapi heparin lock / iv 25 0
5 Cara berjalan / berpindah
 Normal / bed rest/imobilisasi 0
 Lemah 15
 Terganggu 30
6 Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL SCORE
Tidak berisiko 0 – 24 , Resiko rendah : 25 – 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis pasien jatuh Morse ( Morse Fall Scale / MFS )
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

NO TINGKAT RISIKO SKOR NILAI SKOR

1 Gangguan gaya berjalan ( diseret , menghentak , diayun ) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi ( diuretic , narkotik, sedative,anti psykotik , laksatif 2
,vasodilator,antiaritmia,antihypertensi,obat hipoglikemik,anti depresan ,neuroleptik , NSAID
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
Total
Ceklis pasien jatuh Geriatri ( resiko rendah 1-3 & resiko tinggi > 4 )

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi :  Tidak Ya : ________________

2. Rehabilitasi medik :  Tidak Ya : ________________
3. Farmasi ;  Tidak Ya : ________________
4. Wound care ;  Tidak Ya : ________________
5. Pain Management :  Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain :  Tidak  Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak  Ya

1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
 Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )
 Perawatan luka
 Perawatan bayi
 Pemberian obat
 Akivitas ( makan, berjalan )
 Pemberian minum NGT
 Diet
 Perawatan payudara
 Latihan gerak / exercise
 Lain – lain ______________________________________________________________________________
Dokter Bidan Perawat Ahli Gizi
Tanggal/pukul

Tanda tangan
 Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .

ASSESMEN KHUSUS PEDIATRIK ( DIISI UNTUK PASIEN ANAK )

1. Riwayat Prenatal :
a. Lama kehamilan :  Cukup bulan  Kurang bulan
b. Komplikasi :  Tidak  Ya, Sebutkan ___________________________________________
c. Masalah neonatus :  Tidak  Ya, sebutkan ___________________________________________
d. Masalah maternal :  Tidak  Ya, Sebutkan ___________________________________________

2. Riwayat tumbuh kembang

a. BB anak saat lahir : ____________________________Gr
b. PB anak saat lahir : ____________________________CM
c. Asi sampai umur ;____________________________Bln/Thn
d. Susu formula dimulai : ___________________________ Bln/Thn
e. Makanan padat dimulai : ___________________________ Bln/Thn
f. Makanan tambahan mulai umur : ____________________________ Bln/Thn
g. Tengkurap : ___________________________ Bln/Thn
h. Duduk : ____________________________ Bln/thn
i. Berdiri : ____________________________Bln/Thn
j. Berjalan : ____________________________ Bln/Thn

3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG Flu
Hepatitis B Cacar air
DPT MMR
Polio Thypoid
Campak Hepatitis A.
HIB HPV
IPD Rotavirus
Typhim Influenza

CHEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Skor

Dibawah 3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas , dehydrasi , anemia,anoreksia , sinkop/sakit kepala dll 3
Diagnosa Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon thd operasi / Dalam 24 jm 3
Obat penenang / Dalam 48 jam 2
Efek anestesi >48 jam 1
Bermacam – macam obat yang digunakan ; obat sedative ( kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
Penggunaan obat paralisis ) Hipnotik , barbiturate, fenotiazin,antidepresan, laksans/diuretika ,narkotik 3
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL

Ceklis pasien resiko jatuh harian Humpty Dumpty ( rendah 7-11 & tinggi > 12 )

Parameter Tgl KET

Umur
Jenis kelamin
Diagnose
Gangguan koknitif
Faktor lingkungan
Respon terhadap operasi / obat penenang / efek anastesi
Penggunaan obat
Total

ASSESMEN KHUSUS PERSALINAN ( DIISI OLEH BIDAN UNTUK PASIEN PERSALINAN)

I.PENGKAJIAN / ANAMNESA
Masuk kamar bersalin Tanggal :_________________________Pukul_____________________________________
Keluhan utama :

Tanda – tanda persalinan :

Mules / kontraksi mulai tanggal ___________________________ jam ______________________________________
Keluar darah / lendir / Air ketuban : ada / tidak , sejak jam _____________________________________________
Anamnesis (KEHAMILAN SEKARANG) :
1. HPHT :_______ Taksiran Partus:______ , Hait sebelumnya : ___________Perkawinan ____kali ,lamanya _______
2. Pemeriksaan Antenatal : oleh dokter / bidan  terdaftar  tidak terdaftar  Teratur / tidak ______ kali
3. Penyakit-penyakit selama kehamilan : ada / tidak  anemi  vitium cordis  diabetes  hipertensi  TBC
 hepatitis  ACA  ISK  Infeksi ________  pernah RI Diagnosa ______
4. Riwayat operasi : Ada / tidak , jenis op _________ tahun ______tempat ________________
5. Komplikasi kehamilan sebelumnya : ada / tidak  HAP  HPP  PEB / PER / Eklamsi lain-lain____________
6. Riwayat imunisasi :  TT I TT II  TT III  Tidak pernah
7. Riwayat kehamilan ,Persalinan dan nifas : G ____ P __________A ________ Anak hidup _____________________
NO Tgl ,bln Tempat Usia Jenis penolong Penyulit Anak
&thn persalinan kehamilan persalinan kehamilan
Persalinan
persalinan Jenis BB/PB Keada
, nifas kel an
1
2
3
4
5
6
7
8. Kebiasaan ibu waktu hamil :  Obat – obatan yang minum  Vitamin  Lain-lain : ________________________
 Jamu – jamuan  Ya / Tidak
 Merokok  Ya / Tidak  Lain-lain, sebutkan _________________________
9.PEMERIKSAAN KEBIDANAN
TFU ___________ Cm , TBJ____________. Letak ________presentasi ____________ penurunan ______________
Kontraksi /HIS________.X/10’ , Kekuatan ________lamanya_______detik Gerak janin __________x/30 menit,
BJJ_______/mnt  Teratur  Tidak teratur
Tgl / jam _____PD a/I ___________. oleh__________ Portio ___________Pembukaan servikc ____________cm
ketuban ________ kep / bok hodge ____________________
10.Pemeriksaan penunjang
Inspekulo : Dilakukan / tidak Hasil …………………………………………………………………………..
 CTG : Dilakukan / tidak Hasil ………………………………………………………………………….
USG : Dilakukan / tidak Hasil …………………………………………………………………………
Laboratirium : Dilakukan / tidak Hasil ………………………………………………………………………
Lakmus : Dilakukan / Tidak Hasil ………………………………………………………..
11.Pemeriksaan panggul :  Luas  Sedang  Sempit  Tidak dilakukan pemeriksaan
II. DIAGNOSA
1. Ibu …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Janin …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Prognosa : Ibu  Baik  Buruk
Janin  Baik  Buruk

III . ANTISIPASI MASALAH / RISIKO :

1. Pada ibu __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Pada bayi _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :
1. Mandiri : ___________________________________________________________________________________________

2. Kolaborasi : ________________________________________________________________________________________

3. Rujukan : __________________________________________________________________________________________

V. RENCANA TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

VI. TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

VII. EVALUASI ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

CATATAN PERSALINAN
Tgl : _______________Penolong persalinan : ______________________________
KALA l
Lama Kala l ________________Jam _____________________Menit
Partogram melewati garis waspada  Ya  Tidak
Penatalaksanaan yang dilakukan ___________________Bagaimana hasilnya ___________________________
KALA ll  Spontan  Forcep  Vakum  SC  Indikasi ________________
Lama kala ll Lama di pimpin meneran ______________________________________
Gawat Janin  Miring ibu kekiri Ibu diminta tarik nafas  O2 ---------- Liter/ mnt
Distosia bahu  Manuver MC robert  Lain –lain ________________________
Bayi baru lahir
Jam ______Jenis kelamin : L/P, A/S_____BB_______gr, PB _______cm, LK _______cm,LD _______cm, LP _____cm
Anus_______ Cacat bawaan_______________
Resusitasi awal  Mengeringkan  menghangatkan Bebaskan jalan nafas  Stimulasi/rangsang taktil
Penatalaksanaan yang dilakukan  O2_______Lt/mt Bagging  Vit K, Injeksi  Neopup
Inisiasi menyusui dini  Ya Tidak, alasan : ______________________________
KALA lll
Lama kala lll : ______________menit Jumlah perdarahan : ______________________________________ml
a. Pemberian oksitosin 10 u.i.m.  2 menit Ya  Tidak, alasan :
b. Peregangan tali pusat terkendali Ya  Tidak, alasan :
c. Massage uteri ?  Ya  Tidak, alasan : _________________________________
d. Plasenta lahir jam ; _________  Spontan  Manuel  Lengkap/tidak
Plasenta tidak lahir > 30 menit :  ya  Manuel
 Kontraksi ireguler/antonia uteri :  Syntosinon drip  Metil ergometrin 0,2 mg i.m / iv
 kompresi bimanual internal  lain-lain ____________________________
 Penatalaksanaan yang dilakukan :  curettage  Explorasi
e. Perineum :  Episiotomi  Lacerasi TK ……  Utuh  Hecting  kromic / vicril / plain , alin – lain_____
 KALA lV
Jam 1 :
15’ pertama TD________S________N_____.RR_____TFU______KontraksiUt. _________ perdarahan________
15’ Kedua TD_______ S______ N_____ RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________ perdarahan ________
15’ Ketiga TD_______ S ______ .N _____ RR ____TFU ______ Kontraksi Ut ________ perdarahan ________
15’ keempat TD_______ S ______ N ______RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________perdarahan ________
Jam 2 :
30’ Pertama TD ______ S_______ N _______RR_____TFU ______.Kontraksi Ut ______ perdarahan _________
30’ kedua TD ______ S _______ N _______RR _____TFU _____ Kontraksi Ut _______ perdarahan _________
LAPORAN PERSALINAN / OPERASI

Telapak kaki kiri bayi Telapak kaki Kanan bayi

cap Jempol tangan kanan ibu Cap jempol tangan kiri ibu

RUMAH SAKIT
HERMINA BEKASI
Jl. Kemakmuran No. 39 LABEL IDENTITAS PASIEN
Margajaya, Bekasi – 17141
Telp: 8842121 (Hunting)
 LAPORAN SEKSIO SESARIA
Tanggal Operasi Pukul ________ s/d _______
Operator Diagnosa Pra Bedah
Asisten Diagnosa Pasca Bedah
Dokter anaestesi Jenis pembedahan
Perawat Anaestesi
Dokter Anak Jenis anaaestesi
Perawat Bayi
Pengatur Instrumen Elektif / cyto
Perawat sirkulasi
Aseptik dan Antiseptik daerah operasi :  Bethadin scrup / solution  Mykrosil  Alkohol 70%
Insisi :  Mediana  Pfannenstiel  lain – lain ______________________________________________________
Setelah peritoneum dibuka , uterus membesar sesuai kehamilan
Plika vesika Uterina disayat / tidak disayat * semilunar , kandung kemih disishkan ke bawah
SBU disayat semilunar / bentuk U/________________* Dengan meluksir kepala  bantuan cunam  vakum
 meluksir bokong  ekstraksi kaki lain- lain __________* dilahirkan bayi  tunggal  gemmelli lain -lain______
1. bayi tunggal :  Kepala  Bokong  Lintang  Lain – lain ________________________________________
2. Gemmelli :  kepala – kepala  Bokong – kepla  Kepala – lintang  Bokong – lintang  lain – lain _______
Bayi tunggal / gemmelli
Tunggal : Jenis kelamin laki – laki / perempuan , AS ______ / BB _____ gram .PB_____ cm
Gemmelli / lebih : 1. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
2.laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
3. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
4. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
Air ketuban :  jernih  putih keruh  hijau encer / hijau kental  berbau / tidak * jumlah : cukup /kurang /habis
Palsenta berimplantasi di :  Corpus uteri anterior / posterior  menutupi OUI  menutupi sebagian OUI
Lahir secara / dengan :  tarikan ringan tali pusat  manual * lengkap / tidak tindakan :  Explorasi  Curetage
Keadaan / kelainan ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Kedua tuba :  normal  tidak * _______________________________ steril / tidak
Ovarium kiri :  normal  Tidak , ovarium kanan :  normal  Tidak * ____________________________________
SBU dijahit :  satu lapis  dua lapis , dengan _________________________________________________________
Setelah diyakini tidak ada perdarahan , rongga abdomen ditutup lapis demi lapis
Rongga abdomen :  dicuci  tidak * Menggunakan : ___________________________________________________
Facia dfijahit dengan : ____________________________ sub cutis dijahit dengaan : __________________________
Kassa dan alat :  lengkap  tidak * catatan __________________________________________________________
Perdarahan : _______________________ ml
Urine : ___________________________ ml , warna :  jernih  merah  pekat
Kondisi lain : ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Kondisi ibu : ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Kondisi bayi : ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Terapi pasca operasi :

Tanggal _________________ jam ______________________

Dr. ______________________________________________
Operator

RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI

Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya LABEL IDENTITAS PASIEN
Bekasi – 17141

Telp : 8842121( Hunting )

FORMULIR RUJUKAN GIZI RAWAT INAP

Yth Dietisien / ahli gizi Tanggal : DPJP :

Mohon dilakukan :  Analisis Asupan Makanan  Asuhan Gizi  Konseling Gizi

Berat Badan : Tinggi Badan :

Hasil pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan klinik penting :

Diagnosa Medis :

Pengobatan penting :

Diet yang dianjurkan :

PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI ( PENGKAJIAN GIZI )

b.Antropometri : BB : LLA : Penurunan BB :

TB : IMT:

c. Biokimia :

d.Fisik / klinik :

e.Riwayat Gizi :

f. Riwayat personal :

Diagnosis Gizi :

Protein : Lemak : Energi / kalori : Karbohidrat : cairan :

Intervensi Gizi
a. Tujuan :

b.Intervensi :

c. Konseling / edukasi gizi :

Rencana monitoring dan evaluasi gizi .

Nama dietesien & tanda tangan : ___________________

RUMAH SAKIT
HERMINA BEKASI
Jl. Kemakmuran No. 39
Margajaya, Bekasi – 17141 LABEL IDENTITAS PASIEN
Telp: 8842121 (Hunting)

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – NEONATUS

Tanggal :

Diagnosa medis :

ASESMEN GIZI
Antromotri :
Usia gestasi : _______- minggu Usia koreksi : ___________ minggu

BB Lahir : _______ gram BB : ___________ gram

PB Lahir : _______ cm PB : ___________ cm

LK Lahir : _______ cm LK : ___________ cm

LP Lahir : _______ cm LP : ___________ cm

Biokimia :
Tanggal :

Hb( Hemoglobin ) : __________ gr/ dl Bilirubin Total : _____________ mg/dl

HT ( Hematokrit) : __________ % Bilirubin Direct : ____________ mg/dl

L ( Leukosit ) : __________ ribu / ml Bilirubin Indirek : ____________ mg/ dl

Trombosit : __________ ribu / ml

IT : ___________

CRP : ___________

Klinik / fsik

Riwaayat Gizi

Diet : Penghitungan asupan

Total Asupan

Zat Gizi
Nilai Kebutuhan % Penghitungan kebutuhaan
Energi ( kkal) Energi
Protein(kkal)
Lemak ( kkal)
Karbohidrat (kkal)
Cairan ( kkal) Cairan
Riwayat personal
Nama dietisien & tanda tangan : _____________________

RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI

Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya
Bekasi – 17141 LABEL IDENTITAS PASIEN

Telp : 8842121( Hunting )

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – ANAK

Tanggal :

Diagnosa medis :

ASESMEN GIZI

Antromotri :
BB : _______ gram BB /U : ___________ %

TB : _______ cm TB /U : ___________ %

LLA : _______ cm BB/TB : ___________ %

LK : _______ cm LLA/U : ___________ %

BB ideal : HA : ___________ th _____ bln

Biokimia :

Klinik / fsik

Riwaayat Gizi

Pola makan

Total Asupan

Zat Gizi
Nilai Kebutuhan % Penghitungan kebutuhaan
Energi ( kkal) Energi :

Protein :
Protein(kkal)

Cairan :
Riwayat personal