CRITICAL APPRAISAL JOURNAL

LOPERAMIDE THERAPY FOR ACUTE DIARRHEA IN CHILDREN:

SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS

APA MASALAH PENELITIAN INI?

Masalah Penelitian: Belum adanya tinjauan sistematis dan meta-analisis mengenai manfaat dan efek
samping penggunaan loperamide pada anak.
Uraian masalah:
Beberapa tinjauan makalah tentang pengobatan diare akut pada orang dewasa menyarankan
penggunaan loperamide sebagai obat lini pertama. Meskipun loperamide digunakan secara luas pada
orang dewasa, World Health Organization dan American Academy of Pediatrics mengkhawatirkan
penggunaannya pada anak-anak karena kekhawatiran terhadap efektivitas dan keamanan obat
tersebut. WHO menduga loperamide tidak efektif dan tidak aman pada anak-anak yang berusia muda.
Sementara itu, Food and Drug Administration Amerika Serikat telah memperbolehkan pemakaian
loperamide pada anak-anak yang berusia lebih dari 2 tahun, padahal belum adanya tinjauan sistematis
dan meta-analisis mengenai manfaat dan efek samping penggunaan loperamide pada anak.

APA ISI JURNAL INI SECARA UMUM?

1. Apakah latar belakang Ya, latar belakang penelitian ini dinyatakan secara jelas
penelitian dinyatakan secara dalam abstrak dan diskusi. Adapun latar belakang
jelas? (Is the background of the penelitian ini adalah penggunaannya pada anak belum
study clearly stated?) direkomendasikan oleh World Health Organization dan
American Academy of Pediatrics terkait masalah keamanan
dan khasiatnya pada anak-anak yang berusia muda serta
belum adanya tinjauan pustaka dan meta-analisis tentang
khasiat dan efek samping loperamide pada anak-anak.

2. Apa yang menjadi masalah Meskipun loperamide digunakan secara luas pada orang
utama penelitian ini? (What is dewasa, World Health Organization dan American
the main problem of this Academy of Pediatrics mengkhawatirkan penggunaannya
research?) pada anak-anak karena kekhawatiran terhadap efektivitas
dan keamanan obat tersebut, namun Food and Drug
Administration Amerika Serikat telah memperbolehkan
pemakaian loperamide pada anak-anak yang berusia lebih
dari 2 tahun.
3. Apakah tujuan penelitian ini? Tujuan penelitian ini adalah untuk memperkirakan apakah

1
 (What is the objective of this penggunaan loperamide berpengaruh terhadap durasi diare
research?) atau jumlah tinja diare pada anak-anak dengan diare akut
yang berusia kurang dari 12 tahun dan mencari informasi
tentang efek samping loperamide.

APAKAH REVIEW INI MEMPUNYAI PERTANYAAN YANG JELAS ARAHNYA?

4. Adakah review ini mencakup isu-
isu pokok?
Apakah ada informasi yang cukup
tentang:
• Populasi yang dipelajari
• Intervensi yang diberikan
Ya, review ini mencakup isu-isu pokok, mencakup populasi
yang dipelajari, intervensi yang diberikan, dan outcome
yang penting.
• Populasi yang dipelajari adalah anak-anak dengan diare
akut yang berusia kurang dari 12 tahun.
• Intervensi yang diberikan adalah pemberian loperamide

• Outcome yang penting pada kelompok penelitian dan plasebo pada kelompok
kontrol.
• Outcome yang penting meliputi karakteristik perjalanan
klinis penyakit diare, meliputi durasi (dalam hari),
frekuensi (dalam jumlah buang air besar per hari), dan
banyaknya tinja serta insidens efek samping
loperamide.
5. Apakah penulis telah menyeleksi Ya, penulis telah menyeleksi makalah-makalah sesuai yang
makalah-makalah yang sesuai? didapatkan dari database jurnal terpercaya, yaitu Medline,
(Did the authors look for the EMBase, Cochrane Central Register of Controlled Trials.
appropriate sort of papers?) Penulis mendapatkan 345 artikel awal, lalu melakukan
Penelitian-penelitian terbaik tinjauan kembali terhadap abstrak dan eksklusi artikel yang
haruslah: tidak relevan serta artikel duplikat, kemudian mengeklusi
• Menjawab pertanyaan review artikel yang tidak memenuhi kriteria inklusi berupa desain
(Address the review’s question) penelitian uji acak terkontrol, populasi penelitian (anak-
• Mempunyai desain studi yang anak dengan diare akut yang berusia kurang dari 12 tahun),
sesuai (Have an appropriate intervensi (loperamide dibandingkan kontrol), dan
study design) ketersediaan data tentang hasil intervensi terhadap durasi
diare atau keparahan penyakit. Selanjutnya, penulis
mengeklusi artikel yang hanya mencantumkan subanalisis
dalam presentasi hasil dan artikel tanpa data yang dapat
dikombinasikan.
APAKAH HASIL-HASIL REVIEW VALID?

2
6. Menurut anda, apakah review ini Review ini mencakup studi-studi yang penting dan revelan.
mencakup studi-studi yang • Data dasar kepustakaan berasal dari database yang
penting dan relevan? (Do you terpercaya, yaitu Medline, EMBase, dan Cochrane
think the important, relevant Central Register of Controlled Trials dengan tiga kali
studies were included?) uji penapisan untuk memilih artikel yang diikutsertakan
Cari: dalam tinjauan sistemis dan meta-analisis. Selain itu,
• Data dasar kepustakaan mana data dasar kepustakaan berasal dari uji klinis terpercaya
yang dipilih (Which dan tinjauan artikel yang memenuhi syarat.
bibliographic databases were • Penulis juga menghubungi organisasi kesehatan utama
used.) yang memfokuskan pada pencegahan diare dan
• Kontak person dengan para ahli pengobatan, peneliti utama di lapangan, dan perusahaan
(Personal contact with experts) farmasi mayor yang memproduksi loperamide (McNeil
• Penelusuran studi-studi yang Consumer Healthcare, http://www.imodium.com)
telah dan tidak dipublikasikan untuk meminta rincian uji klinis lain yang dikenal.
(Search for unpublished as well • Penulis juga menghubungi peneliti utama untuk
as published studies) mendapatkan informasi tambahan jika diperlukan.
• Penelusuran studi-studi yang • Penelurusan studi dilakukan secara ekstensif, termasuk
menggunakan bahasa selain studi dalam berbagai bahasa selain bahasa Inggris.
bahasa Inggris (Search for non-
English language studies)

APAKAH HASIL PENELITIAN DAPAT DIPERCAYA?

(ARE THE RESULT CREDIBLE)?

7. Apakah strategi pengambilan Strategi pengambilan sampel dinyatakan dengan jelas.

sample dinyatakan dengan jelas Pengambilan sampel dilakukan secara acak dan dipilih
dan beralasan? (Was the sampling melalui tiga uji penapisan berdasarkan empat kriteria, yaitu
strategy clearly defined and desain penelitian tersebut (uji klinis acak terkontrol),
justified?) populasi penelitian (anak-anak dengan diare akut yang
Perhatikan: berusia kurang dari 12 tahun), intervensi (loperamide
• Apakah metode pengambilan dibandingkan kontrol), dan ketersediaan data tentang hasil
sampel (baik subjek maupun intervensi terhadap durasi diare atau keparahan penyakit.
setting/lokasi) dideskripsikan Penelitian yang memenuhi keempat kriteria tersebut
secara jelas? (Has the method of dimasukkan dalam tinjauan ini. Penelitian yang meneliti
sampling (for both the subjects kombinasi loperamide dan obat lain, misalnya antibiotika,
and the setting) been adequately tidak dimasukkan dalam tinjauan ini. Namun, alasan
strategi pengambilan sampel tidak dijelaskan.

3
 described?) Karakteristik subjek yang digunakan dalam penelitian
• Apakah karakteristik subjek yang adalah 1.788 anak-anak dengan diare akut yang berusia
digunakan dalam penelitian ini kurang dari 12 tahun di mana > 975 anak diberikan
didefinisikan secara jelas? (Have loperamide dan 813 anak diberikan placebo. Kebanyakan
the characteristics of the subjects anak hanya mengalami diare ringan.
been defined?)

8. Apa saja metode yang digunakan Pengambilan data dilakukan secara acak dari database
peneliti untuk mengumpulkan terpercaya. Pengambilan data juga dilakukan melalui
data? (What methods did the tinjauan kepustakaan, artikel lain yang terpercaya, rincian
researcher use for collecting uji klinis dari organisasi, peneliti di lapangan dan
data?) perusahaan terkait.
Consider: • Sumber data yang dipelajari sudah tepat dan diperoleh
• Apakah sudah dipelajari sumber melalui lebih dari satu cara. Pengambilan data dilakukan
data yang tepat? (Have secara acak dari database terpercaya (Medline, EMBase,
appropriate data sources been dan Cochrane Central Register of Controlled Trials)
studied?) dengan kata kunci diare, loperamide, dan Imodium.
• Apakah metode untuk Selain itu, data dasar kepustakaan berasal dari uji klinis
mengumpulkan data telah terpercaya dan tinjauan artikel yang memenuhi syarat,
dideskrisikan secara cukup rincian uji klinis dari organisasi kesehatan utama yang
jelas/detail? (Have the methods memfokuskan pada pencegahan diare dan pengobatan,
use for data collection been peneliti utama di lapangan, dan perusahaan farmasi
described in enough detail?) mayor yang memproduksi loperamide.
• Apakah metode pengumpulan • Metode yang digunakan reliable dan terverifikasi secara
data yang digunakan lebih dari independent dan dideskripsikan secara jelas karena
satu cara? (Was more than one tinjauan sistemik dan metaanalisis terhadap sumber data
method of data collection used?) dari database terpercaya didukung dengan uji penapisan
• Apakah metode yang digunakan sebanyak tiga kali penilaian terhadap kualitas

reliable dan terverifikasi secara metodologi penelitian. Data juga diperoleh dari ncian uji

independent (misalnya dengan klinis dari organisasi kesehatan utama yang

menggunakan audiotape, memfokuskan pada pencegahan diare dan pengobatan,

videotape, catatan)? (Were the peneliti utama di lapangan, dan perusahaan farmasi

methods used reliable and mayor yang memproduksi loperamide.

independently verifiable (e.g • Penulis juga menghubungi peneliti utama untuk

audiotape, videotape, mendapatkan informasi tambahan jika diperlukan
fieldnotes)?) melalui wawancara.

4
9. Apakah metode yang digunakan Terdapat dua pengukuran/analisis di dalam penelitian ini.
peneliti untuk menganalisis data • Analisis kualitas metodologi penelitian
dan cara kontrol kualitas apa yang
diimplementasikan? (What methods
did the researcher use to analyze the
data, and what quality control
measures were implemented?)
Consider:
• Bagaimana tema dan konsep yang
ditarik dari data? (How were
themes and concepts derived from
the data?)
• Apakah analisis dilakukan oleh
lebih dari satu peneliti dan
metode apa yang digunakan untuk
mengatasi adanya perbedaan
interpretasi dari setiap peneliti?
(Did more than one researcher
perform the analysis, and what
method was used to resolve
differences of interpretation?)
• Apakah hasil yang berbeda atau
bersifat negative dan
menyimpang tetap dibahas atau
diabaikan? (Were negative or
discrepant results fully
addressed, or just ignored?)
Analisis kualitas metodologi yang digunakan pada
penelitian ini dilakukan dengan mencari penelitian-
penelitian lain yang memenuhi empat aspek desain
penelitian ini, yaitu, penyamaran pembagian obat, cara
pembuatan urutan pembagian obat dan placebo, cara
blinding dilakukan, dan inklusi dari semua peserta yang
dipilih secara acak.
Aspek penyamaran pembagian obat, cara pembuatan
urutan pembagian obat dan inklusi semua peserta yang
dipilih secara acak diteliti pada kesemua penelitian
yang ditemukan pada pencarian awal dengan menilai
aspek-aspek desain dengan penilaian adekuat, inadekuat
maupun tidak jelas. Aspek blinding menilai cara
penelitian-penelitian yang diteliti dilakukan, yaitu
dengan cara double-blind, single-blind, ataupun
terbuka. Walaubagaimanapun, penelitian yang dikaji
tidak dieksklusi atas dasar kualitas metodologi namun
data tersebut masih digunakan untuk analisis sensitifitas
penelitian tersebut.
• Analisis statistik
Analisis statistik menggunakan Stata 8.0 (Stata, College
Station, Texas, United States). Perhitungan
perbandingan risiko dan perbedaan rerata pada semua
penelitian dengan menggunakan metode efek yang
ditetapkan: metode Mantel-Haenszel untuk hasil yang
dikotom, maupun metode inversi varians untuk hasil
yang kontinyu. Data jumlah diare pada 24 jam pertama
dirangkum menggunakan data rasio hitungan dari setiap
penelitian dan beban inversi varians. Perubahan hasil
dihitung dengan menggunakan metode efek-acak dari
DerSimonian dan Laird. Tes heterogenitas dilakukan
dengan metode Mantel-Haenszel atau metode inversi
varians.
Untuk mengestimasi confidence interval 95% untuk
5
 risiko kumulatif terjadinya efek samping pada setiap
kelompok uji coba, digunakan metode binomial yang
tepat (Clopper-Pearson). Untuk mendapatkan resiko
terkumpul dari estimasi perbedaan, digunakan metode
Mantel-Haenszel.
Data diekstraksi secara independen oleh dua penulis (STL
dan DCG) dan semua perbedaan pendapat dipecahkan
dengan menggunakan konsensus.

APA HASIL PENELITIAN INI?

(WHAT ARE THE RESULTS?)

10. Apa hasil penelitian ini dan apakah hasil Ya, hasil penelitian ini dapat menjawab
itu dapat menjawab pertanyaan pertanyaan penelitian, yakni penggunaan
penelitian? (What are the results, and do loperamide berpengaruh terhadap durasi
they address the research question?) diare atau jumlah tinja diare pada anak-anak
dengan diare akut yang berusia kurang dari
12 tahun dan terdapat efek samping berat
loperamide berupa letargi, ileus, dan
kematian.
Adapun hasil penelitian adalah sebagai
berikut:
1. Loperamide dapat menurunkan lamanya
dan frekuensi diare pada anak ketika
digunakan sebagai terapi adjuvan
rehidrasi oral maupun intravena.
2. Dibandingkan dengan pasien yang
diberikan plasebo, pasien yang secara
acak diberikan loperamide mengalami
masing-masing 34% dan 41%
penurunan kemungkinan diare setelah 24
dan 48 jam terapi awal, 0,8 lebih sedikit
lamanya diare, dan 16% penurunan
banyaknya tinja dalam 24 jam pertama
pascapengobatan.
3. 8 anak berusia kurang dari 3 tahun yang

6
 diberikan loperamid mengalami efek
samping serius berupa kematian, ileus,
atau letargis.

11. Apakah hasil penelitian dapat dipercaya? Ya, hasil penelitian ini dapat dipercaya
Contohnya, (Are the result credible? For karena data original dimasukkan dalam
example,) makalah penelitian disertai dengan kutipan
• Apakah data original dimasukan ke dari sumber data dengan melakukan
dalam makalah penelitian (misalnya pada penomoran berdasarkan metode
makalah terdapat kalimat yang langsung Vanchouver. Pada penelitian ini terdapat 13
diambil dari data original)? (Have artikel yang memenuhi kriteria inklusi dan
sequences from the original data been mengalami tiga kali uji penapisan.
included in the paper (e.g direct Hasil primer yang kami inginkan meliputi
quotation)?) karakteristik perjalanan klinis penyakit diare
• Apakah memungkinkan untuk dan insidens terjadinya efek samping.
menentukan sumber data yang disajikan Pengukuran intensitas diare meliputi durasi
(misalnya dengan melakukan penomoran (dalam hari), frekuensi (dalam jumlah
data)? (Is it possible to determine the buang air besar per hari), dan banyaknya

source of data presented (e.g by tinja. Kejadian ileus, letargis dan kematian

numbering of extracts)?) dianggap sebagai efek samping berat.

• Seberapa banyak informasi yang Penjelasan diberikan secara logis dan masuk

terkumpul dapat ditunjukkan untuk akal, termasuk dalam hal keterbatasan

penilaian independen? (How much of the penelitian

information collected is available for

independent assessment?)
• Apakah penjelasan yang diberikan logis
dan masuk akal? (Are the explanations
presented plausible and coherent?
12.Apa kesimpulan yang ditarik pada Kesimpulan yang dapat ditarik dari
penelitian ini, dan apakah kesimpulan penelitian dan berdasarkan hasil penelitian
tersebut berdasarkan hasil penelitian? adalah
Terutama, apakah penjelasan alternatif 1. Pada anak yang berusia kurang dari tiga
sudah dieksplorasi? (What conclusions tahun, mengalami malnutrisi, dehidrasi
were drawn, and are they justified bye the ringan atau berat, penyakit sistemik, atau
results? In particular, have alternative diare berdarah, efek samping lebih berat
explanations for the result been explored?) dibandingkan daripada manfaat yang

7
 diperoleh, bahkan pada dosis pemberian
≤ 0,25 mg/kgBB/hari.
2. Pada anak yang berusia lebih dari tiga
tahun tanpa atau dengan dehidrasi
minimal, loperamide dapat bermanfaat
sebagai terapi adjuvan rehidrasi oral dan
pemberian makan awal (early refeeding).

ANALISIS VALIDITY, IMPORTANCE, APPLICABILITY (VIA)

Komponen Penilaian Analisis

Validity / validitas penelitian Penelitian ini valid karena walaupun terdapat keterbatasan
dalam penelitian ini, penelitian ini memasukkan publikasi

8
 dari berbagai bahasa yang berasal dari database terpercaya
(Medline, EMBase, dan Cochrane Central Register of
Controlled Trials), tinjauan pustaka dan tinjauan artikel
terpercaya, data primer dari organisasi yang
memperhatikan diare akut, peneliti di lapangan,
perusahaan farmasi mayor. Artikel yang digunakan dalam
penelitian ini melalui tiga kali uji penapisan, memenuhi
kriteria inklusi, dan tidak memenuhi kriteria ekslusi.
Artikel selanjutnya dianalisis dengan analisis metodologi
penelitian dan analisis statistik.
Importance / tingkat kepentingan Penelitian ini penting karena untuk memperkirakan apakah
penelitian penggunaan loperamide berpengaruh terhadap durasi diare
atau jumlah tinja diare pada anak-anak dengan diare akut
yang berusia kurang dari 12 tahun dan mencari informasi
tentang efek samping loperamide. Meskipun loperamide
digunakan secara luas pada orang dewasa, World Health
Organization dan American Academy of Pediatrics
mengkhawatirkan penggunaannya pada anak-anak karena
kekhawatiran terhadap efektivitas dan keamanan obat
tersebut. Sementara itu, Food and Drug Administration
Amerika Serikat telah memperbolehkan pemakaian
loperamide pada anak-anak yang berusia lebih dari 2
tahun, padahal belum adanya tinjauan sistematis dan meta-
analisis mengenai manfaat dan efek samping penggunaan
loperamide pada anak. Dengan mengetahui potensi
khasiat dan efek samping, kita dapat menentukan apakah
loperamide bermanfaat dalam penatalaksanaan diare akut.
Applicability/ seberapa aplikatif Penelitian ini aplikatif karena proses di dalam penelitian
penelitian ini diuji dan dianalisis melalui uji penapisan secara berulang
sehingga diperoleh data yang kredibel. Selain itu, artikel
penelitian ini berasal dari publikasi dari berbagai bahasa
sehingga pemberian loperamide dapat diberikan sebagai
terapi adjuvan diare akut di berbagai negara karena telah
diteliti di berbagai negara. Oleh karena itu, data penelitian
ini dapat dipakai sebagai rujukan data tentang khasiat dan
efek samping loperamide sebagai penatalaksanaan diare
akut.

9
Kesimpulan Critical Appraisal Journal:

Berdasarkan analisis validity, importance, applicability (VIA) yang telah diuraikan di atas, maka
jurnal yang berjudul Loperamide Therapy for Acute Diarrhea in Children: Systematic Review and
Meta-Analysis ini valid dan dapat dipertanggungjawabkan hasil penelitiannya, penting untuk
dipublikasikan, serta dapat diaplikasikan sebagai referensi data mengenai penelitian khasiat dan efek
samping loperamide sebagai penatalaksanaan diare akut.

LANDASAN CRITICAL APPRAISAL JOURNAL

Critical Appraisal jurnal yang berjudul Loperamide Therapy for Acute Diarrhea in
Children: Systematic Review and Meta-Analysis menggunakan critical appraisal untuk
penelitian kualitatif. Klasifikasi jenis ciritical appraisal diperoleh dari diagaram pohon yang

10
dikeluarkan oleh CEBM yang merupakan salah satu pedoman critical appraisal journal
selain daripada SMA, dan PICO approach secara tunggal, dan VIA approach.

Sumber: CEBM

Gambar 1. Klasifikasi jenis critical appraisal pada berbagai penelitian

11