Nomor CP:

Tanggal berlaku:
Nomor revisi:
Clinical Pathways
Sectio Caesaria Tanpa penyulit

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus : _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
______________________________________________________

Hari 0
Aspek Pelayanan Dalam Hari I Hari II Hari III
persalinan
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Anamnesis RPS, RPD, riwayat alergi,
riwayat obsteri dan ginekologi, ()
() () ()
riwayat keluarga, lingkungan, dan
sosial ekonomi
 Periksa vital sign ibu () ()()() ()()() ()()()

 Periksa denyut jantung janin ()

 Periksa Vaginal Toucher ()

 Periksa pengeluaran vagina (ppv) () ()()() ()()() ()()()
 Periksa kontraksi uterus () ()()() ()()() ()()()
 Periksa air ketuban ()
2. Penilaian dan Pemantauan
Keperawatan dan Kebidanan
• Ukur skala nyeri () ()()() ()()()
• Ukur risiko jatuh () ()()() ()()()
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb)
• Darah Rutin ()
• HbSag ()
• Golongan darah ()
• CT/BT ()
• Elektrokardiogram ()
• GDS ()
 • SGOT/SGPT ()
• Ureum/ Creatinin ()
4. Tindakan Medis
• Informed Consent ()
• Sectio caesaria ()
• Tindakan Anestesi ()
5. Tindakan Keperawatan
• Persiapan Puasa ()
• Pemasangan Gelang identitas
()
dan Resiko
• Pemasangan Gelang resiko jatuh ()
• Cukur Rambut Vulva ()
• Persiapan IV line ()
• Pemberian cairan dan tetesan RL ()
• Pemasangan DC ()
• pemeriksaan TTV () ()()() ()()() ()()()
• Memakai baju operasi ()
• Memeriksa kelengkapan surat (
edukasi, Inform consent, Hasil
()
pemeriksaan penunjang, ADM +
Keuangan )
• Siapkan perlengkapan ibu dan
()
bayi
• Medikasi luka operasi ()
• Lepas kateter ()
• Balance cairan () ()()() ()()() ()
• Memantau tanda dan gejala
() () ()
infeksi
6. Medikametosa (Obat-obatan,
cairan IV, tranfusi, dsb)
• Ivfd Ringer laktat : D5% ()()() ()()() ()()()
• Injeksi Antibiotik ( Cefotaxime 1
() ()() ()() ()
gr/ 12 Jam)
• Injeksi analgetik ( Ketorolac
() ()() ()() ()
30mg/ 8 Jam)
• Antibiotik Oral ( Amoxilin 500 mg
()()
3x1)
• Analgetik oral (Asam mefenamat
()()
3x1)
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan carian, makanan
tambahan, dsb)
• Diet TKTP ()()() ()()() ()()()
8. Kegiatan (aktifitas, toileting,
pencegahan jatuh)
• Breast care dan cara menyususi ()() ()()
• Mobilisasi miring kanan/kiri ()() ()() ()()
• Mobilisasi duduk ()() ()()
 • Mobilisasi berdiri ()()
9. Konsultasi dan komunikasi tim
(rujuk ke spesialis atau unit lain,
jadwal konfrensi tim)
• Konsul anestesi ()
• Koordinasi tim kamar operasi ()
• Koordinasi tim resisutasi neonatus ()
10. Konseling psikososial (kepastian
dan kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
• Jelaskan kondisi pasien dan alasan
dilakukan operasi SC, serta risiko ()
tindakan
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Edukasi tentang kondisi pasien () () () ()
• Edukasi alasan dilakukan Sectio
Caesaria dan komplikasi yang ()
mungkin terjadi
• Edukasi perawatan masa nifas () () ()
12. Rencana discharge (penilaian
outcome pasien yang harus dicapai
sebelum pemulangan)
• Berkurangnya rasa nyeri pasca
()()() ()()() ()()()
operasi
• Luka operasi steril ()()() ()()() ()()()
• Ibu dapat beraktivitas normal ()()() ()()() ()()()
• Ibu dapat menyusui efektif
()()() ()()() ()()()
dengan ASI eksklusif
• Nifas normal ()()() ()()() ()()()

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara
mencontreng apabila sudha dilksanakan), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi,
serta jenis variansi yang mungkin muncul dalam proses perawatan pasien dengan topik
tersebut)