Tujuan diagnostik adalah eksklusi kehamilan atau kanker dan identifikasi patologi yang

mendasari untuk memungkinkan perawatan yang optimal. Selama evaluasi awal perdarahan
abnormal, perlu ditanyakan riwayat menstruasi yang menyeluruh seperti, usia saat menarche.
tanggal periode menstruasi terakhir, metode pengendalian kelahiran, serta waktu dan jumlah
perdarahan. Gejala terkait seperti demam, kelelahan, atau nyeri juga bisa langsung dievaluasi.
Penggunaan obat-obatan juga perlu ditanyakan karena perdarahan abnormal dapat terjadi karena
penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), antikoagulan, dan agen yang terkait dengan
hiperprolaktinemia.
Sebagian besar gangguan ginekologi tidak secara konsisten menunjukkan pola perdarahan
spesifik, dan pasien mungkin mengeluh Heavy Menstrual Bleeding (HMB) atau perdarahan
intermenstrual atau keduanya. Dengan demikian, pola untuk wanita tertentu mungkin memiliki
nilai terbatas dalam mendiagnosis penyebab perdarahan yang mendasari tetapi dapat digunakan
untuk menilai peningkatan dengan pengobatan.
Dari gejala nyeri, dismenore sering menyertai pendarahan abnormal yang disebabkan oleh
kelainan struktural, infeksi, dan komplikasi kehamilan. Ini tampaknya intuitif karena peran
prostaglandin di kedua HMB dan dismenore. Hubungan seks yang menyakitkan dan nyeri non-
siklik lebih jarang terjadi pada wanita dengan Abnormal Uterine Bleeding (AUB) dan biasanya
menunjukkan sumber struktural atau infeksi sebagai penyebabnya.
Pemeriksaan fisik mengidentifikasi temuan yang mungkin menunjukkan etiologi. Selain itu,
bagian perdarahan uterus dapat dipastikan, karena perdarahan vagina, rektum, atau uretra dapat
menunjukkan hal yang sama. Pemeriksaan menjadi lebih sulit jika tidak ada perdarahan aktif,
sehingga pemeriksaan stool guaiac atau urinalysis dapat membantu.
Untuk melengkapi temuan fisik, tes darah, sitologi serviks, sonografi (dengan atau tanpa
infus salin), biopsi endometrium, dan histeroskopi dapat digunakan (Gambar 8-4). Dalam banyak
kasus setelah riwayat dan pemeriksaan fisik, alat ini mungkin tidak diperlukan atau mungkin
dipilih secara individual berdasarkan variabel pasien, diagnosis yang dicurigai, sumber daya yang
tersedia, dan / atau pelatihan penyedia.
Gambar 8.4 alogaritma diagnostik untuk identifikasi endometrial pathology pada pasien dengan
perdarahan uterus abnormal.
Evaluasi Laboratorium
Human Chorionic Gonadotropin dan Pemeriksaan Hematologic
Keguguran, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa dapat menyebabkan perdarahan yang
mengancam jiwa. Komplikasi kehamilan dapat dengan cepat diexklusikan dengan pemeriksaan
urin atau serum β-human chorionic gonadotropin (hCG).
Selain itu, pada wanita dengan AUB, hitung darah lengkap (CBC) akan mengidentifikasi
anemia dan tingkat kehilangan darah. Dengan kehilangan darah kronis, indeks eritrosit akan
mencerminkan anemia mikrositik, hipokromik dan menunjukkan penurunan mean volume
corpuscular (MCV), mean corpuscular haemoglobin (MCH), dan mean corpuscular haemoglobin
concentrat (MCHC). Selain itu, pada wanita dengan anemia defisiensi besi klasik dari kehilangan
darah kronis, jumlah trombosit yang meningkat dapat terlihat. Pada mereka yang penyebab anemia
tidak jelas, anemia yang parah, atau pada mereka yang gagal memperbaiki dengan terapi besi oral,
studi besi sering diindikasikan. Secara khusus, anemia defisiensi besi menghasilkan feritin serum
rendah dan kadar besi serum rendah tetapi kapasitas pengikatan total besi meningkat. Skrining
untuk gangguan hemostasis dipertimbangkan pada wanita dan remaja dengan HMB dan tidak ada
sebab lain yang jelas.
Pemeriksaan “Wet Prep” dan Kultur Serviks
Servisitis Serviks sering menyebabkan bercak intermenstrual atau postcoital. Oleh karena
itu, pemeriksaan mikroskopis dari sekresi serviks atau "wet prep" dapat menjadi informatif.
Dengan discharge mukopurulen, sheet of neutrofil (> 30 per high power field) dan sel darah merah
adalah khas. Dengan trikomoniasis, trichomonad motil juga ditemukan. Perdarahan terkait
servisitis yang berkaitan dengan perdarahan sering berdarah ketika pegembilan sampel dari serviks
yang inflamasi.
Hubungan antara servisitis mukopurulen dan infeksi serviks dengan Chlamydia trachomatis
dan Nesseria gonorrhoeae sudah terbukt. Organisme ini dapat menyebabkan endometritis. Dengan
demikian, perdarahan atau bercak saja dapat bermanfaat untuk skrining pada populasi berisiko.
Terakhir, herpes simplex virus (HSV) dapat bermanifestasi sebagai erosif difus dan lesi ektoserviks
hemoragik. Pada pasien dengan temuan seperti itu yang tidak memiliki riwayat HSV yang
diketahui, tes kultur atau serologi yang diarahkan dapat dipertimbangkan.
Cervical Cytology atau Biopsi
Baik kanker serviks dan endometrium dapat berdarah, dan bukti untuk tumor ini dapat
dideteksi selama evaluasi Pap smear diagnostik. Hasil sitologi abnormal yang paling sering
merupakan patologi sel skuamosa dan mungkin mencerminkan servisitis, neoplasia intraepitelial,
atau kanker. Lebih jarang ditemukan sel kelenjar atipikal atau endometrium. Selain itu, kadang-
kadang, lesi vagina atau leher rahim yang terlihat mencurigakan dapat mengeluarkan darah dan
menjamin biopsi langsung dengan forceps Tischler.
Biopsi endometrium
Indikasi. Pada wanita dengan AUB, pengambilan sampel dan evaluasi histologis
endometrium dapat mengidentifikasi infeksi atau lesi neoplastik seperti hiperplasia endometrium
atau kanker.
AUB tercatat pada 80-90% wanita dengan kanker endometrium. Insiden dan risiko kanker
ini meningkat seiring bertambahnya usia, dan sebagian besar wanita yang terkena dampak adalah
pascamenopause. Pada wanita pascamenopause, kebutuhan untuk mengeksklusikan kanker
meningkat, dan biopsi endometrium biasanya dikerjakan. Perempuan premenopause dengan
neoplasia endometrium, sebagian besar mengalami obesitas atau memiliki anovulasi kronis atau
keduanya. Wanita dengan AUB dalam dua kelompok ini juga menjamin pengecualian kanker
endometrium. Secara khusus, American College of Obstetricians and Gynecologists (2012)
merekomendasikan penilaian endometrium pada wanita yang lebih tua dari 45 tahun dengan AUB,
dan pada mereka yang lebih muda dari 45 tahun dengan riwayat paparan estrogen yang tidak
dilawan seperti yang terlihat pada obesitas atau sindrom ovarium polikistik (PCOS), manajemen
medis yang gagal, dan AUB yang persisten.
■ Sonografi
Sonografi Transvaginal
Memungkinkan penilaian baik miometrium dan endometrium. Dengan demikian, jika AUB
berasal dari patologi myométrial seperti leiomyomas, sonografi memberi informasi anatomi yang
tidak diberikan oleh histeroskopi atau biopsi endometrium. Selain itu, sonografi transvaginal
(TVS) dibandingkan dengan dua lainnya biasanya menawarkan kenyamanan pasien yang lebih
besar dan deteksi yang sesuai dari hiperplasia endometrium postmenopause dan kanker. TVS
direkomendasikan untuk skrining kanker endometrium rutin pada wanita asimptomatik.
Kualitas selain ketebalan endometrium juga dipertimbangkan karena perubahan tekstur
dapat mengindikasikan patologi. Area cystic punctate dalam endometrium dapat mengindikasikan
polip. Sebaliknya, massa hypoechoic yang mendistorsi endometrium dan berasal dari lapisan
dalam miometrium kemungkinan besar adalah leiomioma submukosa. Meskipun tidak ada temuan
sonografi spesifik yang merupakan karakteristik kanker endometrium. Misalnya, daerah hipo dan
hiperoik yang bercampur di dalam endometrium dapat mengindikasikan keganasan. Koleksi cairan
rongga endometrium dan persimpangan endometrium-miometrium yang tidak teratur juga telah
terlibat.
Keterbatasan utama TVS adalah tingkat false-negatifnya yang lebih tinggi untuk
mendiagnosis patologi intrauterin fokal. Ini adalah hasil dari ketidakmampuan fisik TVS untuk
secara jelas menilai endometrium ketika ada patologi uterus bersamaan seperti leiomioma atau
polip. Dalam kasus ini, SIS atau histeroskopi mungkin informatif.
Sonografi Saline Infus
Prosedur sonografi sederhana, minimal invasif, dan efektif ini dapat digunakan untuk
mengevaluasi miometrium, endometrium, dan rongga endometrium. Juga dikenal sebagai
sonohysterography atau hysterosonography, SIS memungkinkan identifikasi massa umum yang
terkait dengan AUB seperti polip endometrium, leiomioma submukosa, dan pembekuan darah
intrakaviter. Massa ini sering menciptakan distorsi yang tidak jelas atau penebalan lapisan
endometrium ketika dicitrakan dengan TVS. Dibandingkan dengan TVS, SIS biasanya
memungkinkan deteksi yang lebih unggul terhadap massa intrakaviter dan menentukan lesinya
pada bagian endometrium, submukosa, atau intramural.
SIS memiliki batasan lain. Pertama, siklus tergantung dan terbaik dilakukan dalam fase
proliferasi untuk meminimalkan hasil negatif palsu dan positif palsu. Misalnya, lesi fokal dapat
tersembunyi di endometrium yang tebal dan sekretorik. Selain itu, tebalnya jaringan endometrium
yang dapat berkembang selama fase sekresi normal dapat disalahartikan sebagai polip kecil atau
hiperplasia fokal. Kedua, SIS biasanya memiliki ketidaknyamanan pasien lebih dari TVS, dan
sekitar 5 persen dari pemeriksaan tidak dapat diselesaikan karena stenosis serviks atau
ketidaknyamanan pasien.
■ histeroskopi
Dengan prosedur ini, endoskopi, biasanya berdiameter 3 hingga 5 mm, dimasukkan ke dalam
rongga endometrium. Rongga uterus kemudian dikembangkan dengan salin atau media lain untuk
visualisasi. Selain pemeriksaan, biopsi endometrium memungkinkan diagnosis histologis dari area
abnormal dan telah terbukti menjadi sarana yang aman dan akurat dalam mengidentifikasi
patologi. Juga, lesi fokal dapat didiagnosis dan diangkat secara bersamaan.
Keuntungan utama histeroskopi adalah deteksi lesi intrakaviter seperti leiomioma dan polip
yang mungkin terlewatkan menggunakan TVS atau sampling endometrium. Ini juga
memungkinkan pembersihan banyak lesi secara simultan setelah diidentifikasi. Histeroskopi
sebagai alat utama untuk diagnosis AUB. Namun, seinvasifnya dan biaya histeroskopi seimbang
dengan peningkatan efisiensi diagnostik. Selain itu, meskipun akurat untuk mengidentifikasi
kanker endometrium, histeroskopi kurang akurat untuk hiperplasia endometrium. Dengan
demikian, beberapa merekomendasikan biopsi endometrium atau kuretase endometrium ketika
histeroskopi.
Histeroskopi memiliki keterbatasan lain. Stenosis servikal kadang-kadang menghalangi
endoskopi dan perdarahan berat dapat mengaburkan dan menghambat pemeriksaan yang adekuat.
Histeroskopi lebih mahal dan menantang secara teknis daripada TVS atau SIS. Biaya bisa lebih
rendah dengan histeroskopi ce daripada di ruang operasi. Namun, ketidaknyamanan pasien dapat
membatasi pemeriksaan lengkap selama beberapa prosedur ce. Penggunaan diameter yang lebih
kecil atau histeroskop fleksibel dapat mengurangi nyeri prosedural ini. Di kedua arena, infeksi
terkait dan perforasi uterus telah dilaporkan, tetapi insiden mereka rendah. Terakhir, peyebaran ke
peritoneal oleh sel-sel ganas dapat terjadi selama histeroskopi melalui aliran retrograd, melalui
tuba fallopi pada beberapa wanita yang didiagnosis dengan kanker endometrium. Meskipun risiko
kontaminasi peritoneal oleh sel kanker dengan histeroskopi, prognosis pasien secara keseluruhan
tidak tampak memburuk. American College of Obstetricians and Gynecologists (2011)
menganggap histeroskopi dapat diterima untuk evaluasi AUB pada mereka yang tidak menderita
kanker uterus stadium lanjut atau kanker serviks.