DIAGNOSIS

ANAMNESIS
• Nilai kemungkinan adanya :
- Kelainan uterus
- Faktor risiko kelainan tiroid (penambahan dan penurunan BB yang drastis)
- Riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya
• Perlu ditanyakan siklus haid (teratur/tidak) sebelumnya serta waktu mulai
terjadinya perdarahan uterus abnormal
• Adanya penyakit Von Willebrand
• Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan:
- Tingkat kepatuhan pemakaian
- Obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi.
• Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan :
- Piktograf (PBAC) skor “perdarahan” (Data ini juga dapat digunakan untuk
diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan PUA
• Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian anti koagulan
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C
 PEMERIKSAAN FISIK

• Menilai stabilitas keadaan hemodinamik melalui TTV (TD,

Nadi, RR, Temperature)
• Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan
tidak berhubungan dengan kehamilan.
• Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen,
pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi
hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia),
gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan
ekimosis wajib diperiksa.
 PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

• Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk

pemeriksaan pap smear.
• Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri,
polip, hiperplasia endometrium atau keganasan.
 PENILAIAN OVULASI

• Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari

• Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi
amenorea
• Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan
progesteron serum
• Fase luteal madya atau USG transvaginal bila diperlukan.
 PENILAIAN ENDOMETRIUM

• Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien PUA.
• Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:
- Perempuan umur > 45 tahun
- Terdapat faktor risiko genetik
- USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang
merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium
- Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas,
nulipara
- Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer
memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat
diagnosis antara 48-50 tahun
• Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus
abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan).
• Beberapa teknik pengambilan sampel endometrium seperti D & K dan biopsi
endometrium dapat dilakukan.
 PENILAIAN CAVUM UTERI

• Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip

endometrium atau mioma uteri submukosa
• USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan
harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA.
• Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri
submukosa disarankan untuk melakukan SIS atau
histeroskopi.
• Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis
dan terapi dapat dilakukan bersamaan.
 PENILAIAN MIOMETRIUM

• Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri

atau adenomiosis.
• Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal,
transrektal dan abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 POLIP ENDOMETRIUM

• Pemeriksaan ultrasonografi TVS polip endometrium tampak

sebagai gambaran hyperechoic dengan penebalan fokal
endometrium dalam lumen uterus, dikelilingi oleh halo
hyperechoic tipis
• Polip mungkin muncul sebagai penebalan endometrium
nonspesifik atau massa fokal dalam rongga endometrium.
Gambaran TVS pada fase proliferasi memberikan hasil yang
paling dapat diandalkan.
 LEIMIOMA UTERI

• Diagnosis mioma submukosa secara USG adalah berdasarkan

distorsi kontur uterus baik fokal ataupun difus, pembesaran
uterus dan perubahan tekstur.
• Tekstur sonografinya bervariasi dari hipoekoik hingga
ekogenik dan berbatas tegas bergantung dari jumlah otot polos
dan jaringan penyambung.
• Salah satu ciri khas yang membedakan mioma uteri adalah
adanya gambaran pseudokapsel dan shadowing dengan
bercak kalsifikasi.
• Mioma uteri dengan degenerasi kistik akan memberikan
gambaran anekoik.
 KECURIGAAN HIPERPLASIA
ENDOMETRIUM
• Gambaran diskontinuitas fokal endometrium, adanya deformasi, hilangnya garis sentral
ekogenik ataupun ekspansi fokal endometrium.
• Kecurigaan akan adanya hiperplasia endometrium akan semakin dikuatkan dengan
menggunakan saline infusion sonohisterosalpingografi (SIS) yang akan lebih
meningkatkan sensivitas dan spesifitas dari diagnosis.
• Tindakan biopsi dilakukan hanya berdasarkan adanya kecurigaan utama dan faktor
risiko.
• Indikasi dilakukan biopsi endometrium pada wanita perimenopause dan postmenopause
adalah sebagai berikut :
1. Biopsi tidak diperlukan bila tebal endometrium <5mm
2. Biopsi diindikasikan bila riwayat klinis menemukan unopposed estrogen
lama dengan endometrium yang normal (5 – 12 mm).
3. Biopsi perlu dilakukan pada endometrium dengan ketebalan > 12mm.
 ADENOMIOSIS

• Pembesaran difus uterus (globuler) dengan gambaran

heterogenitas, endometrium intak, batas endometrium-
miometrum yang ireguler dan perubahan kistik kecil serta
area hiperekogenik di miometrium adalah penampakan
khas adenomiosis.
• Cenderung ditemukan adanya asimetri anteroposterior pada
gambaran longitudinal uterus
 SINDROMA OVARIUM POLIKISTIK

• Kriteria USG dari ovarium polikistik adalah:

- Folikel multipel (n>12) berdiameter kecil (2-9mm)
dengan volume ovarium lebih besar dari 10 cm
DIAGNOSIS BANDING
TERAPI
PUA AKUT
 POLIP

1. Reseksi secara histeroskopi

2. Dilatasi dan kuretase
3. Kuret hisap
4. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi.
 ADENOMIOSIS

1. Diagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan

USG atau MRI;
2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;
3. Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog
GnRH + add-back therapy atau LNG IUS selama 6 bulan
4. Adenomiomektomi dengan teknikOsada merupakan alternatif
pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6
cm)
5. Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium
dapat dilakukan histerektomi dilakukan pada kasus dengan
gagal pengobatan
 LEIMIOMA UTERI

1. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG

2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan
3. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien
menginginkan kehamilan
a. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosa berukuran < 4 cm,
b. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosa derajat 0 atau 1
c. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosa derajat 2
4. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan penanganan
sesuai PUA-E / O)
• Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok;
5. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk
mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia
6. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan. Embolisasi arteri
uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan
MALIGNANCY AND HYPERPLASIA

1. Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan

berdasarkan penilaian histopatologi
2. Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan;
3. Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D & K
dilanjutkan pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS
selama 6 bulan
4. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan
histerektomi merupakan pilihan
5. Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi
pada akhir bulan ke-6 pengobatan
6. Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan
histerektomi.
 KOAGULOPATI

1. Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik

yang terkait dengan PUA
2. Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini
3. Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogen
progestin dan LNG-IUS pada kasus ini memberikan hasil yang sama bila
dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi
4. Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam traneksamat atau PKK dapat
diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur
pasien
5. Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada Penyakit Von
Willebrand
 OVULATORY DYSFUNCTION

1. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik
perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.
2. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan
oligomenorea. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid
maka kondisi ini harus diterapi.
3. Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan
endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan
sampel endometrium.
4. Bila tidak dijumpai faktor risiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian
apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak
5. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata laksana
infertilitas.
6. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan
menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap PKK.
7. Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan PKK selama 3 bulan
8. Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat
progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3
bulan siklus
9. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan.
10. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau
distop sesuai keinginan pasien.
11. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian PKK atau progestin dosis
tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis
maksimal).
• Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping seperti
sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau
SIS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium
atau mioma uteri
• Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan
keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa
gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma
dengan histeroskopi atau histerektomi
PERDARAHAN AKIBAT PROGESTIN

1. Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke 2.

2. Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa.
3. Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke 4.
4. Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan
endometrium, lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6.
5. Biopsi endometrium.
6. Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke
7. Jika tidak lanjutkan ke 9.
7. Berikan 3 alternatif sebagai berikut :
• a. Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang
sama;
• b. Ganti kontrasepsi dengan PKK (jika tidak ada kontra
indikasi);
• c. Suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA).
8. Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan,
lanjutkan ke 9
9. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4 x 1.25 mg / hari
selama 7 hari) yang dapat diulang jika perdarahan
abnormal terjadi kembali.
Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain