CRS : PERDARAHAN ABNORMAL

Presentan : Prasetya Hadi Nugraha 12100112050 Peeceptor: Ferry AFM, dr. SpOG

Identitas pasien
Nama : Ny Hindun umur: : 33 tahun Alamat : Lamajang Citareup, pangalengan Tanggal pemeriksaan : 19 September 2013

ANAMNESIS
Keluhan utama

Perdarahan dari jalan lahir Anamnesis khusus Ibu P2A0 mengeluh perdarahan dari jalan lahir yang terus menerus sejak 3 minggu SMRS. Pasien menyangkal adanya mual, berat badan bertambah, sering buang air kecil, lesu. Menurut pasien sudah sejak lama pasien menghentikan penggunaa alat kontrasepsi. Pasien masih aktif berhubungan seksual, hanya dengan suaminya. Pasien menyangkal sedang mengkonsumsi obat-obatan kecuali obat batuk pilek saja. Perdarahan muncul di antara 2 haid, sedikit sedikit

Pasien menyangkal adanya perubahan berat, rasa dingin berlebihan, sembelit, lesu; berkeringat banyak, jantung berdebar - debar; adanya benjolan di perut; nyeri panggul; perdarahan saat bersenggama; luka yang sulit kering; memiliki riwayat kencing manis; tumbuh bulu badan yang berlebih. Pasien mengaku haid pertama pada umur 12 tahun. Haid terakhir tgl 26 Agustus 2013. Siklus haid teratur. Lama haid 7 hari.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis Keadaan umum: compos mentis TTV:
-

Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu

:110/80 mmHg :88 x/menit :24 x/menit :afebris

Jantung Paru-paru Abdomen supel, NT (-) Eksterimtas

: S1, S2 (+) normal regular :Sonor, VBS kiri = kanan : datar, BU (+), timpani, PS/PP (-), : CRT < 2 detik

 Status Ginekologi Pemeriksaan Dalam : v/v : t.a.k p : 0cm, tebal Fornx cervical : NT (-) Spekulum : fluxus (+)
Pemeriksaan penunjang USG: penebalan endometrium > 10 mm, tampak tdk homogen pd endometrium seperti massa dalam kavitas endomtrium

 Diagnosa Banding: Perdarahan uterus disfungsional Kehamilan Pengaruh obat obatan kelainan endokrin: hiper dan hipotiroid, diabetes melitus, kelainan hormon adrenal Kel. anatomi: leimyoma uteri, karsinoma uteri, polip endometrium Servisitis, PID (endometritis/ salpingitis/ oophoritis) Keganasan: kanker serviks hiperplasia endometrium

PENATALAKSANAAN
- Cek lab darah rutin - Pro kuretase + sonohisterografi - Antibiotik: Cefadroxil tab 2 x 1 g no. X - Asam mefenamat tab 2x 250 mg no VI - Asam Taxenamat tab 4 x 500 mg no XX - Kontrol 3 10 - 2013

PEMBAHASAN

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL DI LUAR KEHAMILAN

Perderahan yang abnormal adalah seperti

perdarahan diantara 2 siklus haid, perdarahan setelah berhubngan suami istri, bercak darah disetiap waktu dalam siklus menstruasi, perdarahan yang banyak atau lebih lama dari biasanya, perdarahan setelah menopause, siklus menstruasi yang lebih lama dari 35 hari atau lebih kecil dari 21 hari, tidak mengeluarkan mens lebih dari 3 - 6 bulan Merupakan alasan yang paling sering untuk wanita semua usia untuk datang ke dokter Angka kejadian mencapai 19.1 %

Klasifikasi Perdarahan Uterus Abnormal

Sebelum menarche Masa Reproduksi Masa pasca menopause

1. Sebelum Menarche
Perdarahan yang terjadi pada perempuan sebelum

menarche, kecuali neonatus perempuan merupakan perdarahan abnormal. Etiologi : 1.Trauma (Kekerasan seksual atau penetrasi) 2.Benda asing 3.Precocious puberty 4. Keganasan (embryonal rabdomyosarcoma)

2. Masa Reproduksi
Terjadi pada wanita mulai dari awal menarche

sampai dengan masa menopause

Etiologi pada Masa Reproduksi

1.Penggunaan hormone eksogen 2.Penyebab endokrin (hipo/hipertiroid/kelainan kelenjar adrenal/DM) 3.Penyebab anatomi (hiperplasi endometrium, leiomioma, polip endometrium). 4.Infeksi (pelvic inflammatory disease). 5.Neoplasia (ca serviks) 6.Perdarahan uterus disfungsional.
7. Pengaruh

obat obatan anticoagulants, selective serotonin reuptake inhibitors, antipsychotics, corticosteroids, obat hormonal, and tamoxifen; obat herbal seperti ginseng, ginkgo, and soy supplements

 Peristiwa kehamilan merupakan keadaan yang

harus dipikirkan pertama kali bila datang dengan keluhan perdarahan uterus abnormal. Harus ditanyakan pada penderita tersebut mengenai 1.pola siklus haid, 2.penggunaan kontrasepsi dan 3.aktivitas seksualnya.

 Harus dilakukan pemeriksaan bimanual

1.Apakah terdapat pembesaran uterus, 2.Pemeriksaan -hCG 3. Ultrasonografi panggul untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kehamilan atau kelainan yang terkait dengan kehamilan.

Algoritma Diagnosis dari Perdarahan Uterus Abnormal pada Masa Produktif

3. Masa pasca menopause

Yaitu perdarahan vaginal pada 12 bulan atau lebih

dari berhentinya haid, atau terjadinya perdarahan uterus pada wanita masa pasca menopause yang mendapatkan terapi hormonal selama lebih dari 12 bulan.

Etiologi
1. Estrogen eksogen 2. Atropic endometritis 3. Endometrial cancer 4. Polip endometrial atau serviks 5. Hiperplasia endometrium 6. Lain-lain (ca serviks, uterine sarcoma, trauma)

DIAGNOSIS

DD Perdarahan Uterus Abnormal

Kehamilan dan komplikasi Penyakit sistemik : Patologi traktus genitali:

kehamilan :
Solusio plasenta Kehamilan ektopik Abortus Plasenta previa

Hiperplasi adrenal
dan penyakit Cushing Blood Dyscrasia (leukemia dan trombositopeni)

-Infeksi (servisitis, miometritis,

endometritis) -Neoplasia -Kelainan anatomi jinak: -(adenomiosis, mioma uteri, polip

Penyakit trofoblas
Antikoagulan Antipsikotik Kortikosteroid

Koagulopatia
Penyakit hepar Supresi hipotalamikSindroma ovaripolikistik

servik)
-Lesi pra-ganas (displasia servik, hiperplasia endometrium) -Lesi ganas : (karsinoma servik sel skuamosa, adenokarsinoma

Medikasi dan penyebab iatrogenik :

Suplemen herbal
Terapi sulih hormon AKDR Pil kontrasepsi Tamoxifen

Penyakit ginjal
Penyakit tiroid

endometrium, tumor ovarium

penghasil estrogen, tumor ovarium penghasil testosteron, leiomiosarkom) -Trauma, benda asing, abrasi,

kekerasan atau penyimpangan

seksual Perdarahan uterus disfungsi ( diagnosa per eksklusionum)

Batasan Perdarahan Uterus Abnormal

Batasan Oligomenorea Pola Abnormalitas Perdarahan Uterus Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval > 35 hari dan disebabkan oleh fase folikuler yang memanjang. Polimenorea Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21 hari dan disebabkan oleh defek fase luteal. Menoragia Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval normal ( 21 35 hari) namun jumlah darah haid > 80 ml atau > 7 hari. Menometroragia Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval nonsiklik dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi yang panjang ( > 7 hari).

Amenorea

Tidak terjadi haid selama 6 bulan berturut-turut pada wanita yang belum masuk usia menopause.

Metroragia atau perdarahan antara haid

Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus ovulatoir dengan penyebab a.l penyakit servik, AKDR, endometritis, polip, mioma submukosa,

hiperplasia endometrium, dan keganasan. Bercak intermenstrual Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi yang umumnya disebabkan oleh penurunan kadar estrogen. Perdarahan pasca menopause Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita menopause yang sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan haid selama 12 bulan.

Perdarahan uterus
abnormal akut

Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang

sangat banyak dan menyebabkan gangguan

hemostasisis (hipotensi , takikardia atau renjatan). Perdarahan uterus disfungsi Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir yang tidak berkaitan dengan kehamilan, pengobatan, penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi sistemik.

Sebagian besar kelainan patologis, tidak secara konsisten memiliki pola perdarahan yang spesifik. Sehingga pada banyak kasus perdarahan wanita, pola perdarahan memiliki keterbatasan bila dipakai untuk kepentingan mendiagnosis penyebab perdarahan yang dialami, namun dapat digunakan untuk mengetahui perkembangan yang dihasilkan dari pengobatan yang dijalani.

PENATALAKSANAAN
Pro kuretase + sonohisterografi

medikasi - Antibiotik: Cefadroxil tab 2 x 1 g no. X - Asam mefenamat tab 2x 250 mg no VI - Asam Taxenamat tab 4 x 500 mg no XX

Pembedahan
Kuretase Histerektomi

 Pembedahan Ketika terapi obat tidak berhasil atau kontraindikasi Histerektomi: ketika adenokarsinoma terdiagnosis, biopsi spesimen mengandung atypia

Kuretase
Memiliki tujuan diagnosis keadaan organ ginekologi

berkaitan dengan perdarahan uterus abnormal Untuk menghilangkan kelebihan lapisan uterus seperti pada kondisi polycistic ovary syndrome Untuk menghilangkan jaringan di uterus yang menyebabkan perdarahan vagina abnormal seperti pada plasenta yang tertinggal setelah persalinan, abortus inkomplit

Tindakan Histeroskopi operatif Mimektomi (abdominal, laparoskopik,histeroskopik) Reseksi endometrial transervikal

Alasan Abnormalitas struktur intra uteri. Mioma uteri. Terapi menoragia atau menometroragia resisten.

Ablasi endometrium (thermal balloon/roller ball)

Terapi menoragia atau menometroragia resisten dalam rangka penatalaksanaan perdarahan uterus akut yang resisten. tidak untuk hyperplasia endometrium atau kanker

Embolisasi arteri uterine Histerektomi

Mioma uteri. Hiperplasia atipikal, karsinoma endometrium.

 Traxenamic acid Moa: secara reversible memblock tempat perlekatan lysine pada plasminogen kadar plasmin berkurang mengurangi aktifitas fibrinolisis di dalam endometrial pembuluh darah mencegah perdarahan Dibutuhkan hanya saat terjadi mestruasi Memiliki sedikit efek samping

Perdarahan Uterus Disfungsional

Pengertian
Perdarahanan abnormal dari uterus (lama, frekuensi, jumlah) yang terjadi di dalam maupun di luar siklus haid, tanpa kelainan organ, hematologi, dan kehamilan; dan merupakan kelainan poros hipotalamus-hipofise-ovarium.

Epidemiologi
Banyak terjadi pada seluruh wanita menstrual

Pada setiap usia produktif 20% terjadi pada adolescent. 50 % terjadi pada wanita perimenopause usia antara 40-50 tahun.

Etiologi

80% DUB disebabkan karena siklus anovulatoar

20% disebabkan oleh corpus luteum defect atau atrophic

endometrium.

Faktor penyebab lain obesitas, alat kontrasepsi.

Manifestasi klinis

Gejala Umum

Hypomenorrhea Metrorrhagia atau menorrhagia

Ovulatory DUB (nyeri payudara, retensi air & kram. Anovulatory DUB (durasi & banyaknya darah tdk dpt diprediksi).

Gejala Khusus

Patologi DUB
Siklus anovulatorik
Gangguan aksis hipotalamus pituitari ovarium
Kurangnya progesteron

meningkatkan stimulasi esterogen terhadap endometrium

Endometrium yang tebal berlebih

tidak stabil dan terjadi pelepasan irreguler

Perdarahan

Siklus ovulatorik

Jarang terjadi. Adanya lesi organic atau defect corpus luteum serta peningkatan aktivitas fibrinolitik dan perubahan produksi prostaglandin perdarahan.

Diagnosis
Terjadinya perdarahan pervaginam yang tidak normal

yang terjadi di dalam maupun di luar siklus haid.

kelainan hematologi.

Tidak ditemukan kehamilan, kelainan organ maupun Ditemukan kelainan fungsi HPO axis. Berdasarkan usia terjadinya.

Suhu badan basal atau pemeriksaan normal FSH atau

LH

Pemeriksaan Penunjang
Biopsi endometrium (pada wanita yang sudah

menikah)
Laboratorium darah dari hemostasis USG Radio immunoassay.

Penatalaksanaan Tujuan :
Mencegah dan mengontrol perdarahan abnormal
Identifikasi penyakit penyebab. Membantu siklus menstruasi normal.

Strategi penatalaksanaan pada DUB

Usia D &C atau histeroskopi Konservatif Histerektomi

< 20 tahun

Jarang, hanya jika Selalu, jika perdarahan perdarahan berat atau berulang atau berat tidak responsif
Selalu, tetapi dapat dihindari jika perdarahan teratur dan biopsi serta pemeriksaan normal Wajib pada seluruh kasus tanpa penundaan Upaya pertama setelah dilatasi dan kuretase atau histeroskopi

Tidak pernah

20-39 tahun

Jarang, hanya jika pengobatan konservatif gagal

> 40 tahun

Temporer dan jika menolak histerektomi, menopause iminen

Upaya pertama jika perdarahan berulang

Penatalaksanaan Medis
Siklus anovulatorik

Menghentikan perdarahan segera:

Medisinalis
Estrogen selama 20 hari diikuti progesterone selama 5 hari. Pil kombinasi 2x1 tablet selama 2-3 hari diteruskan 1x1 tablet selama 21 hari. Progesterone 10-20 mg selama 7-10 hari.

Setelah darah berhenti, lakukan pengaturan siklus Estrogen dan progesterone selama 3 siklus.

Lanjutan...
Perdarahan banyak, anemia (PUD berat) Medisinalis
Estrogen konjugasi 25 mg IV diulang setiap 3-4 jam sampai maksimal 3 kali, atau. Progesterone 100 mg.

Setelah darah berhenti, lakukan pengaturan

siklus
Kombinasi estrogen selama 20 hari dan diikuti

progesterone selama 5 hari, untuk 3 siklus Setelah 3 bulan, pengobatan disesuaikan dengan kelainan hormone yang ada. .

Siklus ovulatorik

Perdarahan pertengahan siklus.

Estrogen 0,625-1,25 mg hari ke 10-15 siklus.

Perdarahan bercak pra haid

Progesterone 5-10 mg, hari ke 17-26 siklus.

Perdarahan pasca haid

Estrogen 0,625-1,25 mg hari ke 2-7 siklus.

Polimenore
Progesterone 10 mg, hari ke 18-25 siklus.

Prognosis
Hasil terbaik didapatkan jika endometrium

disuppressed dalam waktu 4-6 minggu dengan menggunakan obat dosis tinggi: Progestine, GnRh agonist, atau Danazol. 90% wanita sukses ablation endometrium, 50% menjadi amenorrheic.

POLIP ENDOMETRIUM

Pengertian
endometrium atau polip uterus adalah

massa atau jaringan lunak yang tumbuh pada lapisan dinding bagian dalam endometrium dan menonjol ke dalam rongga endometrium. Pertumbuhan sel sel yang berlebih pada lapisan endometrium (rahim) mengarah pada pembentukan polip.

etiologi
Penyebab polip endometrium tidak diketahui secara pasti namun

faktor hormonal berperan penting timbulnya polip endometrium. Polip endometrium terjadi karena: Adanya bagian dari endometrium yang sangat sensitif terhadap hormon estrogen sehingga mengalami pertumbuhan yang lebih cepat dan besar dibandingkan bagian endometrium yang lain. Produksi hormon yang abnormal yaitu hormon estrogen yang tidak diimbangi oleh hormon progesteron. Placenta yang tertinggal setelah partus dan abortus. Polip bisa berasal dari adenoma-adenofibrinoma dan juga mioma submukosum yang diakibatkan oleh meningkatnya hormon.

patofisiologi
Polip endometrium sering didapati terutama

dengan pemeriksaan histeroskopi. Polip berasal antara lain dari adnoma, adenofibroma, mioma , submukusum, plasenta.insiden tidak diketahui paling sering pada perempuan berumur 30-59 tahun. Kurang dari sepertiga memperllihatkan endometrium fungsional. Bisa memperlihatkan hyperplasia kistik. Bisa menonjol melalui serviks

Faktor resiko
Berikut beberapa faktor resiko

yang meningkatkan seseorang terkena polip endometrium : Obesitas atau kegemukan Menjalani terapi tamoxifen, obat kemoterapi untuk kanker payudara Hipertensi atau tekanan darah tinggi

Tanda dan gejala

Perdarahan haid yang tidak teratur

Perdarahan diantara waktu haid

Perdarahan vagina setelah menopause Infertilitas (susah memiliki anak)

Polip endometrium dapat berkembang pada wanita pre

atau post menopause. Wanita postmenopause mungkin hanya mengalami perdarahan bercak.

diagnosa
Berikut beberapa tes dan prosedur untuk menegakkan diagnosa

polip endometrium : USG transvaginal. Sebuah perangkat yang ramping berbentuk tongkat di tempatkan di vagina yang akan menggambarkan endometrium penderita. Histeroskopi. Sebuah alat kecil yang disertai dengan kamera bercahaya dimasukkan melalui vagina dan serviks masuk kedalam endometrium. Histeroskopi memungkinkan dokter melihat secara langsung bagian dalam endometrium sekaligus mengangkat polip Kuretase. Tujuan dari kuret adalah mengangkat polip endometrium dengan cara mengikis dinding bagian dalam endometrium. Hal ini bertujuan juga untuk mengumpulkan specimen (contoh jaringan) untuk pengujian laboratorium. Dokter juga dapat melakukan kuretase dengan bantuan dari hysteroscope, yang memungkinkan dokter untuk melihat bagian dalam endometrium sebelum dan setelah prosedur.

pengobatan
Waspada. Polip kecil yang tidak menimbulkan gejala dan tanda tidak

membutuhkan pengobatan kecuali beresiko menjadi kanker endometrium. Obat. obat hormon tertentu, termasuk pelepas hormon progestin dan agonis-gonadotropin, mungkin dapat mengecilkan polip endometrium dan mengurangi gejala.namun biasanya gejala akan kambuh setelah berhenti minum obat. Kuretase. Kuretase adalah tindakan untuk mengikis dinding endometrium bagian dalam dengan menggunakan alat yang berbentuk logam yang ujungnya tajam. Selain menghilangkan polip, kuretase bertujuan untuk mengumpulkan sampel atau contoh jaringan untuk diperiksa di laboratorium.

 Histerektomi. Jika pemeriksaan lebih dekat

menunjukkan bahwa polip endometrium mengandung sel kanker, operasi untuk mengangkat endometrium (histerektomi) menjadi perlu untuk dilakukan. Polip endometrium dapat kambuh lagi setelah diangkat oleh karena itu perlu pemantauan dan pengobatan lanjutan sesuai dengan nasehat dokter

komplikasi

Kemandulan/infertilitas Keguguran

HIPERPLASIA ENDOMETRIUM

 Definisi: keadaan dimana endometrium tumbuh secara

berlebihan. Kelainan ini bersifat benigna ( jinak ) ; akan tetapi pada sejumlah kasus dapat berkembang kearah keganasan uterus. Faktor resiko:

Sekitar usia menopause Didahului dengan terlambat haid atau amenorea Obesitas ( konversi perifer androgen menjadi estrogen dalam jaringan lemak ) Penderita Diabetes melitus Pengguna estrogen dalam jangka panjang tanpa disertai pemberian progestin pada kasus menopause PCOS polycystic ovarian syndrome Penderita tumor ovarium dari jenis granulosa theca cell tumor

Patogenesis
Akibat stimulus terus menerus esterogen tanpa

dibarengi progesteron

Esterogen menstsimulus perkembangan endometrium Tanpa progesteron endometrium semakin tebal

 Gejala dan tanda: Keluar darah dari vagina Sakit abdomen Perdaraan di antara siklus mens Siklus mens dengan jumlah banyak atau memanjang

Progression of Endometrial Hyperplasia

Hyperplasia tanpa atypia jarang menjadi kanker endometrium Hyperplasia dengan atypia adalah keadaan pra kanker yang akan berkembang menjadi ganas

 Klasifikasi: Terdapat 2 golongan :

Simple

Hyperplasia Complex Hyperplasia dengan dua subgolongan : dengan atau tanpa atypia

Complex Atypical Hyperplasia memiliki potensi

keganasan paling tinggi dimana sekitar20 30% tanpa pengobatan akan mengalami perubahan ke karsinoma endometrium

 PEMERIKSAAN Pemeriksaan Ultrasonografi Biopsy

Untuk diagnosis. Dapat dikerjakan secara poliklinis dengan menggunakan mikrokuret. Metode ini juga dapat menegakkan diagnosa keganasan uterus. untuk terapi dan diagnosa perdarahan uterus.

Dilatasi dan Kuretase

Histeroskopi

Untuk diagnosa

TERAPI
Pada sebagian besar kasus , terapi hiperplasia

endometrium atipik dilakukan dengan memberikan hormon progesteron. Dengan pemberian progesteron, endometrium dapat luruh dan mencegah pertumbuhan kembali. Kadang kadang disertai dengan perdarahan per vaginam Besarnya dosis dan lamanya pemberian progesteron ditentukan secara individual. Setelah terapi , dilakukan biopsi ulang untuk melihat efek terapi.

 Umumnya jenis progesteron yang diberikan adalah

Medroxyprogetseron acetate (MPA) 5 10 mg per hari selama 10 hari setiap bulannya dan diberikana selama 3 bulan berturut turut Pada pasien hiperplasia komplek harus dilakukan evaluasi dengan D & C fraksional dan terapi diberikan dengan progestin setiap hari selama 3 6 bulan Pada pasien hiperplasia komplek dan atipik sebaiknya dilakukan histerektomi kecuali bila pasien masih menghendaki anak. Pada pasien dengan tumor penghasil estrogen harus dilakukan ekstirpasi

PENCEGAHAN
menurunkan resiko hiperplasia endometrium Penggunaan etsrogen pada masa pasca menopause harus disertai dengan pemberian progestin untuk mencegah karsinoma endometrium. Bila menstruasi tidak terjadi setiap bulan maka harus diberikan terapi progesteron untuk mencegah pertumbuhan endometrium berlebihan. Tderapi terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral kombinasi. Rubah gaya hidup untuk menurunkan berat badan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Nicholson WK, Ellison SA, Grason H, Powe NR. Patterns of ambulatory care use for gynecologic conditions: a national study. Am J Obstet Gynecol 2001;184:52330. 2. Goodman A. Abnormal genital tract bleeding. Clin Cornerstone 2000;3:25-35. 3. Hill NC, Oppenheimer LW, Morton KE. The aetiology of vaginal bleeding in children. A 20-year review. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:467-70. 4. Livingstone M, Fraser IS. Mechanisms of abnormal uterine bleeding. Hum Reprod Update 2002;8: 60-7. 5. Lethaby A, Farquhar C, Sarkis A, Roberts H, Jepson R, Barlow D. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000402. 6. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:201-38,499,575-9. 7. Shwayder JM. Pathophysiology of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27:219-34. 8. Oriel KA, Schrager S. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 1999;60:1371-80.

TERIMA KASIH