Review Anatomi,Histologi dan Vaskularisasi Uterus Uterus Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum

(serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri. Serviks uteri Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudalposterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid. Corpus uteri Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan

sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormonhormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita (gambar). Ligamentum uterus Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina. Vaskularisasi uterus Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis. Menorrhagia Menorrhagia merupakan menstruasi pada interval sikllus yang regular, tapi jumlah aliran darah dan durasinya meningkat. Menstruasi Durasi Jumlah aliran darah Normal 3-7 hari 25-80 mL/siklus Menorrhagia > 7 hari > 80 mL/siklus

Etiologi Menorrhagia

organic

infection

coagulation disorder organ dysfunction endocrinologic thyroid gland dysfunction adrenal gland dysfunction pituitary tumor anovulatory cycle obesity anatomic uterine fibroid endometrial polyp endometrial hyperplasia pregnancy complication iatrogenic IUDs steroid hormone chemotherapy agent medication (c: anticoagulant)

Keterangan : Infeksi pada organ genitalia dan urinaria manapun dapat menyebabkan menorrhagia. Menorrhagia dapat terjadi akibat adanya gangguan pada sistem pembekuan darah. Kerusakan pada liver atau ginjal dapat menyebabkan menorrhagia. Contoh: adanya penyakit pada liver dapat mengurangi produksi factorfaktor pembekuan dan menurunkan metabolisme hormone yang akan memicu terjadinya menorrhagia. Dalam siklus menstruasi normal, keseimbangan antara hormon estrogen dan progesteron akan mengatur pertumbuhan endometrium yang meluruh pada saat menstruasi. Bila terjadi ketidakseimbangan hormon, terjadi pertumbuhan berlebih dari endometrium dan pada saat meluruh mengakibatkan perdarahan berlebih. Menorrhagia juga dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi ketidakseimbangan hormon, misalnya penyakit thyroid (hypotyroidism dan hyperthyroidism). Pengobatan hormon yang

tidak sesuai juga dapat menyebabkan menorrhagia. Adanya tumor pada pituitary akan menurunkan sekresi LH dan FSH yang akan menyebabkan hypogonadism, sehingga terjadi menorrhagia. Anovulatory cycle yang terjadi akibat peningkatan level estrogen tanpa disertai dengan peningkatan merupakan progesterone konsekuensi dapat mengakibatkan Produksi terjadinya menorrhagia. Hyperinsulinemia oleh ovarium. Fibroid dan polyp merupakan struktur jinak yang merusak dinding uterus dan/atau endometrium. Keduanya dapat terjadi pada lapisan-lapisan uterus, namun fibroid dapat terjadi hampir dimanapun pada uterus. Mekanisme bagaimana polyp dan fibroid menyebabkan menorrhagia tidak mudah dimengerti. Suplay darah ke fibroid/polyp berbeda dengan bagian endometrium lainnya (function independentely). Suplay darah tersebut lebih besar daripada suplay darah ke endometrium, sehingga melemahkan endometrium pada area itu dan terjadi menorrhagia. Fibroid yang terjadi di dalam dinding uterus akan menghambat kontraksi otot, sehingga menghambat uterus mempertahankan hemostasis dan timbul kram/nyeri perut bagian bawah. Fibroid dapat membesar sampai batasan tertentu lalu mengalami nekrosis, hal tersebut juga mengakibatkan terasa nyeri. Komplikasi pada kehamilan (seperti aborsi spontan, kehamilan ektopik, dll) dapat menimbulkan perdarahan menstruasi berlebih. Pemakaian IUDs menyebabkan peningkatan menstrual bleeding dan kram perut karena adanya iritasi lokal. Hormon steroid dan agen kemoterapi akan mengganggu siklus menstruasi yang normal, sehingga menyebabkan menorrhagia. Obat-obatan tertentu termasuk obat yang menghambat pembekuan darah (anticoagulant) serta obat antiinflamasi dapat mengakibatkan menorrhagia. Faktor Resiko dari obesitas. berlebihan dari insulin ini akan memicu peningkatan produksi androgen

dapat terjadi kapanpun pada wanita yang masih dalam masa reproduktif wanita muda yang belum mengalami ovulasi secara regular (biasanya terjadi 12-18 bulan setelah menarche) wanita tua yang menjelang menopause

Sign n Symptoms peningkatan frekuensi penggantian pembalut (bisa sampai 1-2 jam sekali) perlu untuk menggunakan pembalut ganda aliran menstuasinya mengandung bekuan darah yang besar perdarahannya sampai menembus mengenai pakaian atau mengenai tempat tidur nyeri pada perut bagian bawah selama menstruasi kelelahan, letih, napas pendek gejala-gejala anemia

Diagnosis

Blood tests sample darah akan dievaluasi untuk melihat

ada/tidaknya keabnormalitasan pada darah akibat kehilangan darah secara berlebih selama menstruasi

Pap test pemeriksaan secara mikroskopis sel yang diambil langsung

dari cervix untuk mendeteksi ada/tidaknya infeksi, inflamasi, atau perubahan lainnya yang mungkin karena kanker atau memicu terjadinya kanker

Ultrasound (USG) untuk melihat keadaan uterus, ovarium, dan Sonohysterogram sebelum melakukan USG, cairan dimasukkan ke

pelvis, sehingga dapat mendeteksi adanya massa

dalam uterus dengan menggunakan tuba melalui vagina dan cervix, sehingga dapat mendeteksi ada/tidaknya keabnormalan pada lapisanlapisan uterus

Endometrial biopsy prosedur pengambilan sample jaringan untuk

diperiksa di bawah mikroskop, sehingga dapat melihata ada/tidaknya sel kanker atau sel abnormal lainnya

Hysteroscopy tuba kecil dimasukkan ke dalam uterus melalui Hysterosalpingography pewarna (dye) dimasukkan ke dalam uterus

vagina dan cervix untuk melihat keadaan di dalam uterus

dan tuba fallopii melalui cervix, lalu dilakukan x-ray untuk menentukan ukuran dan bentuk dari uterus dan tuba fallopii

Dilation and Curettage (D & C) pembukaan (dilatasi) cervix disertai

pemasukan alat berbentuk sendok (kuret) ke dalam uterus untuk mengambil jaringan dari lapisan uterus untuk diperiksa di bawah mikroskop

Komplikasi Iron deficiency anemia akibat terjadinya perdarahan berlebih selama menstruasi Severe pain perdarahan menstruasi yang berlebih dapat menimbulkan rasa nyeri pada perut bagian bawah Infertility kondisi-kondisi yang berhubungan dengan ketidakteraturan menstruasi, perdarahan menstruasi yang berlebih, keabnormalan ovulasi, uterine fibroid, dan endometriosis merupakan penyebab terjadinya infertilitas pada wanita Toxic shock syndrome memakai pembalut lebih dari 8 jam akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan toxic shock syndrome (kondisi yang jarang terjadi namun berpotensi mengancam jiwa, disebabkan oleh bakteri yang menempel pada pembalut dan memproduksi racun/toxin). Tanda dan gejalanya mencakup demam tinggi, diare, sakit tenggorokan, kelelahan berlebih, BP menurun mencapai level berbahaya, dan timbul ruam pada tangan dan kaki

Treatment

iron supplementation untuk mengatasi anemia defisiensi besi prostaglandin inhibitors (nonsteroidal anti-inflammatory medications (NSAIDs), seperti aspirin atau ibuprofen) untuk mengurangi kram perut dan aliran darah oral contraceptives untuk mengatur ovulasi dan mengurangi kelebihan aliran darah atau menstruasi yang lama progesterone untuk mengatasi ketidakseimbangan hormone endometrial ablation prosedur penghancuran lapisan endometrium endometrial resection prosedur pengangkatan lapisan endometrium hysterectomy pengangkatan uterus secara permanen

SKRINING Skrining sama artinya dengan deteksi dini atau pencegahan sekunder, mencakup pemeriksaan (tes) pada orang-orang yang belum mempunyai simptom-simptom penyakit untuk menemukan penyakit yang belum terlihat atau pada stadium praklinik. Dasar skrining : bila diagnosis dan pengobatan dapat dilakukan sebelum timbul tanda atau simptom, maka prognosis keberhasilan akan lebih baik daripada bila sudah terjadi tanda / simptom. Bila pengobatan pada stadium lanjut : keadaan pasien lebih buruk, pilihan terapi lebih sulit, biaya akan lebih mahal, prognosis akan lebih buruk. Bila pengobatan pada stadium dini / preinvasif : keadaan pasien masih baik, pilihan terapi lebih mudah, biaya lebih murah, prognosis akan lebih baik. Dapat dikatakan penyembuhan dapat berhasil sampai 100% (sembuh total). Skrining untuk populasi besar : skrining massal ("mass screening"). Tujuan skrining massal (mass-screening) : menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit dalam masyarakat melalui deteksi dini dan pengobatan pada keadaan belum terdapat simptom.

Syarat-syarat skrining massal suatu penyakit - penyakit itu mempunyai akibat yang serius, fatal, morbiditas lama, mortalitas tinggi. - penyakit itu harus mempunyai cara pengobatan, dan bila digunakan pada kasus yang ditemukan melalui skrining, efektifitasnya harus lebiih tinggi. - penyakit itu memiliki fase praklinik yang panjang dan prevalensi yang tinggi di antara populasi yang diskrining. Kalau prevalensi rendah, yang terdeteksi juga akan rendah. - tes yang dipakai harus memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi, dan biaya pemeriksaan tidak mahal.

KANKER SERVIKS UTERI Angka kejadian di Indonesia tinggi dan sebagian besar ditemukan pada stadium lanjut. Di dunia : urutan ke 5. Di Indonesia : urutan pertama. Di negara berkembang, sampai 471.000 kasus baru ditemukan per tahun, lebih dari 50% ditemukan dalam stadium lanjut. Mulai meningkat pada usia 20 tahun dan menetap sesudah umur 50 tahun. Karsinoma in situ meningkat dengan puncak pada usia 30-34 tahun. Displasia meningkat dengan puncak pada usia 20-29 tahun.

Stadium - Invasif dini : IA, IB, IIA : secara umum masih bisa dilakukan tindakan pembedahan - Invasif lanjut : IIB, IIIA, IIIB, IVA, IVB : histerektomi radikal pun tidak ada gunanya. Masalah penyakit kanker serviks di negara berkembang - insidens dan prevalensi sangat tinggi - banyak kasus datang pada stadium lanjut - morbiditas dan mortalitas tinggi - ekonomi : biaya diagnostik dan terapi sangat tinggi - masalah deteksi dini : pengorganisasian teknis / biaya sulit, hasil jaringan sedikit Etiologi - infeksi HumanPapillomaVirus (HPV), menyebabkan metaplasi epitel permukaan serviks, berupa proliferasi permukaan epidermal dan mukosa. - dulu diperkirakan sperma dan smegma sebagai penyebab utama, ternyata bukan. Jaringan metaplasi serviks memang memfagosit sisa-sisa sperma dan menghubungkannya dengan inti sel, dan kemudian terjadi mutasi sel karena pengaruh protein dasar arginin dan histon yang terdapat di kepala sperma seperti pada permukaan HPV. Faktor risiko kanker serviks - perilaku seksual : risiko > 10 x pada wanita dengan mitra seks lebih dari 6 (gileee) dan hubungan seks pertama pada usia muda (kurang dari 15 tahun), riwayat PHS. - riwayat kontrasepsi hormonal : pil KB lebih dari 4 tahun, risiko meningkat

1 - 1.5 x. - multiparitas - merokok : efek karsinogenik zat hidrokarbon aromatik polisiklik amin - nutrisi : defisiensi antioksidan Patogenesis / perjalanan alamiah penyakit Perubahan awal terjadi di daerah transformasi epitel skuamokolumnar permukaan serviks, kemudian tumbuh meluas ke daerah sekitarnya dan invasif ke dalam jaringan serviks. Secara sederhana : (1) lesi intraepitel, kemudian (2) lesi mikroinvasif, kemudian (3) lesi invasif. Bentuk awal / prakanker serviks : displasia atau neoplasia intraepitel serviks (NIS) Dibagi menjadi 3 golongan yaitu displasia ringan (NIS I), displasia sedang (NIS II), dan displasia berat atau karsinoma in situ (NIS III). Perkembangan alamiah NIS dapat dipelajari dengan mengamati secara prospektif yaitu dengan pemeriksaan sitologik bersama kolposkopi tanpa merusak epitel yang ada. Destruksi jaringan akan menginduksi proses reparasi, dan bila sisa yang tertinggal hanya sedikit, sel-sel tersebut akan tergeser / hilang akibat proses reparasi. NIS dapat beregresi, menetap atau berkembang dan tumbuh menjadi invasif. Lesi dengan atipia ringan lebih mengarah ke regresi daripada karsinoma in situ, atau yang jarang beregresi. Keadaan ini menjadi dasar pandangan yang SALAH, seolah-olah NIS I harus berkembang menjadi NIS III dahulu sebelum menetap dan dapat menjadi invasif. Pandangan salah itu tidak sesuai dengan dasar-dasar morfogenesis kanker serviks skuamosa. Atipia ringan : dapat regresi, mungkin karena sebagian besar memang bukan lesi prakanker tetapi sebagai hasil iritasi spesifik misalnya infeksi virus tertentu. Neoplasia intraepitel serviks awal tidak mempunyai gejala atau tanda. Bahkan karsinoma in situ SERING ditemukan secara kebetulan pada sediaan apus wanita yang tidak mengeluh apa-apa.

Jika ada gejala, umumnya keluhan berupa perdarahan pasca-sanggama, perdarahan di antara siklus, perdarahan pasca-menopause, cairan/discharge vagina kemerahan, rasa berat di perut bawah, atau rasa kering di vagina. Tetapi 92% penderita tidak mempunyai keluhan apa-apa. Model perjalanan penyakit yang jelas dari lesi prakanker sampai kanker lanjut HANYA ada pada penyakit kanker serviks. Perjalanan penyakit ini mulai meningkat / progresif pada umur 20 tahun dan menetap sesudah umur 50 tahun.

Pemeriksaan penunjang pada kanker serviks - tes Papanicolaou (PAP) smear : sitologi eksfoliasi serviks - kolposkopi : teropong vagina / vulva / serviks - gineskopi : teropong monokular, ringan, pembesaran 2.5x (lebih sederhana dari kolposkopi) - inspeksi serviks : visual dengan neck eyes pada serviks (+ larutan asam asetat 3-5%) - servikografi - konisasi : biopsi bentuk kerucut, dapat dengan pisau, kauter atau LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone) - PAPNET : Pap smear yang diolah untuk screening dengan komputerisasi. - tes HPV-DNA (probing) :pemeriksaan tipe HPV dengan hibridasi DNA. PALING IDEAL : Pap smear, jika abnormal : dilanjutkan kolposkopi, biopsi. Program pemeriksaan / skrining yang dianjurkan untuk kanker serviks (WHO) : - skrining pada setiap wanita minimal satu kali pada usia 35-40 tahun - kalau fasilitas tersedia, lakukan tiap 10 tahun pada wanita usia 35-55 tahun - kalau fasilitas tersedia lebih, lakukan tiap 5 tahun pada wanita usia 35-55 tahun

- ideal atau optimal, lakukan tiap 3 tahun pada wanita usia 25-60 tahun American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG), anjuran : - pemeriksaan pada wanita yang "sexually active" - pemeriksaan pada wanita di atas 18 tahun

Di negara berkembang seperti Indonesia (dana terbatas) : - pemeriksaan pada wanita 35-50 tahun - Pap smear minimal satu kali - pada Pap abnormal, alternatif langsung terapi saja karena biopsi / kolposkopi mahal. Pilihan terapi karsinoma serviks : - Operasi : konisasi terapeutik, histerektomi sederhana atau total atau radikal Pertimbangan tergantung usia pasien, rencana punya anak lagi dan sebagainya. - Radioterapi - Kemoterapi : tidak perlu, alternatif terakhir saja. Down-staging : alternatif lain deteksi dini kanker serviks Upaya untuk menemukan kanker serviks pada stadium lesi prakanker / stadium invasif dini. Tujuan upaya down staging : - mendapatkan kanker serviks pada stadium lebih awal - pengobatan diharapkan berhasil lebih baik - teknik : inspeksi serviks inspeculo dan pulasan asam asetat 3-5%, jika ada daerah lesi akan berwarna bercak putih. Ada kecurigaan sedikit saja, LANGSUNG dirujuk. - pelaksanaan harus terorganisasi dan integrasi.

Pemeriksaan inspeksi serviks dengan asam asetat 3-5% : IVA (inspeksi visual asam asetat) atau IVA B (inspeksi visual asam asetat dengan pembesaran gineskopi). Dikembangkan dari para ahli di Johns Hopkins University, Baltimore, USA : Guidelines of Unaided Cervical Visual Inspection. Alat sederhana, bisa disediakan di klinik di mana-mana : spekulum, swab lidi kapas, sarung tangan, asam asetat / asam cuka 3-5%, kamera foto biasa jika perlu, untuk mengambil gambar kalau mencurigakan.

Pap smear Diperkenalkan tahun 1928 oleh Dr.George Papanicolau dan Dr. Aurel Babel, dan mulai populer tahun 1943. Pemakaian spatula diperkenalkan pada tahun 1947 oleh Dr. J.Ernest Ayre. Prinsip dasar Pap smear : - epitel permukaan selalu akan mengelupas (eksfoliasi) dan diganti lapisan epitel di bawahnya. - epitel permukaan merupakan gambaran keadaan epitel jaringan di bawahnya juga. Sel-sel yang berasal dari eksfoliasi serviks diambil dan diwarnai secara khusus, sel-sel yang abnormal dapat terlihat di bawah mikroskop. Seorang ahli sitologi dapat membedakan tingkat displasia sampai kanker dengan pemeriksaan ini.

Ada 3 sistim klasifikasi sitologi yaitu : Sistem Papanicolau (I - V), sistem displasia / NIS (bertingkat), dan sistem Bethesda (deskriptif). Penting untuk pelaporan dan komunikasi antara ahli sitopatologi dan praktisi klinik, karena akan menentukan rencana penatalaksanaan jika ditemukan hasil yang abnormal. Kemungkinan error source : teknik pengambilan dan teknik pemeriksaan yang tidak benar. False negative masih menjadi momok yang sering meragukan untuk penatalaksanaan. WHO : semua tingkat NIS, KIS dan Invasif harus dikonfirmasikan secara histologik. Jika tidak ada sarana kolposkopi sementara kanker invasif tidak dapat disingkirkan dengan biopsi empat kuadran, maka perlu dilakukan konisasi. Pemeriksaan pada kecurigaan diulang setelah 3-6 bulan, karena ada kemungkinan untuk regresi spontan menjadi normal. Di negara berkembang seperti Indonesia (dana terbatas) : - pemeriksaan pada wanita 35-50 tahun - Pap smear minimal satu kali - pada Pap abnormal, alternatif langsung terapi saja karena biopsi / kolposkopi mahal.

HIPERPLASIA ENDOMETRIUM Definisi : Pertumbuhan abnormal endometrium yang berlebihan. Faktor resiko : 1.Wanita perimenepouse 2.Polikistik ovarium 3.Kegagalan ovulasi kronik 4.Tumor ovarium fungsional 5.Hiperfungsi adrenokortikol 6.Penggunaan estrogen eksogen yang lama Etiologi Hiperplasia endometrium biasanya disebabkan oleh hiperestrinisme yaitu pemanjangan stimulasi dari estrogen dan hilangnya pengarus progesterone sehingga menyebabkan proliferasi dari endometrium. Klasifikasi 1.Hiperplasia ringan (kistik) Biasanya dikenal dengan sebutan swis cheese karena menunjukan gambaran kelenjar yang melebar yang memberikan gambaran lacuna yang tampak makroskopik Jaringan endometrium menebal seperti beludru. Gambaran mikroskopik : -Hiperplasia kelenjar -Epitel kubus yang melapisi kelenjar melebar/kistik, tersusun secara teratur, selapis -Hiperplasia stroma -Sering tampak aktivitas mitosis normal pada epitel stroma. 2.Hiperplasia sedang ( adenomatosa) Ditandai dengan endometrium yang menebal menyerupai beludru

Gambaran mikroskopik : -Penambahan jumlah kelenjar dan variasi kelenjar endometrium -Epitel yang menyusun (kubus/silindris) sering berlapis-lapis -Peningkatan aktivitas mitosis -Membentuk pertumbuhan papil-papil ke dalam lumen kelenjar. 3.Hiperplasia atipik Secara makroskopik sulit dibedakan dengan secara mikroskopik menunjukan : -Terdapat penumpukan kelenjar dengan berbagai ukuran saling mendekat -Adakalanya terdapat kelenjar da;lam kelenjar -Epitel tidak lagi teratur, berlapis-lapis, memiliki ukuran dan bentuk yang berbeda -Menunjukan banyak aktivitas mitosis Diagnosa -Endometrial biopsy -Curretage -Adanya pendarahan abnormal Treatment dan menejemen -Medroxiprogesteron acetate -Megestrol acetate -Progestin -Curretage -Histerektomi sehingga adenomatosa, namun bentuk dan ukuran

MYOMA Merupakan tumor solid dari jaringan fibrosa, sering disebut dengan tumor fibroid. Ukuran dan jumlah bervariasi, dan pertumbuhannya yang lambat menyebabkan asimtomatik. Myoma yang tidak menimbulkan gejala tidak perlu diobati, dan 25% myoma yang menimbulkan gejala harus diobati. Myoma dapat tumbuh sebagai single nodule ataupun clusters dengan ukuran diameter 1mm sampai lebih dari 20 cm . Myoma biasa terjadi pada usia reproduktif, dan dipengaruhi oleh kadar estrogen. Sehingga pada kehamilan, myoma akan tumbuh lebih cepat berhubungan dengan kadar estrogen yang tinggi. Terbagi menjadi 2 : 1. rhabdomyoma , terjadi pada masa kanak-kanak dan akan menjadi keganasan disaat dewasa 2. leiomyoma Leiomyoma disebut juga leimyofibroid, dimana merupakan suatu tumor jinak monoclonal yang diturunkan dari cell myometrial. Berdasarkan lokasinya terletak pada: 1. subserosal, leimioma yang terletak tepat dibawah tunica serosa pada corpus uteri 2. intramucosal, leimioma uterrus yang terletak di dalam subtantia miometrium dalam corpus uteri 3. submucosal terletak terletak dekat endometrium dalam corpus uteri, karena dapat berprotusi menjadi leimioa pendukulata ( leimioma submukosa yang mengalami protusi ke dalam rongga uterus berpolyp bulbosa debgan kepala bulat dan lembut ). Lokasi ini berlaku tidak hanya di uterus tapi pada cervix, broad ligament, pedicle. Sign and symptoms 1. asymptomatic, 30-40 % wanita > 35 thn 2. pendarahan

3. anemia 4. malaise 5. dizziness 6. infertility 7. spontaneous abortion 8. pelvic pressure 9. pain, jika terdapat tekanan pada sarafnya Risk factor 1. early menarche, late menopause 2. parity; nuliparity beresiko lebih besar daripada multyparity 3. age, 40-50% terjadi pd usia diatas 35 4. unexercised woman 5. oral contraception user 6. hormonal therapy 7. obese 8. diet atau, 4F : female, fat, fourty, sub.fertile effect in pregnancy: 1. preterm labour 2. placental abruption 3. fetal malpresentaion 4. obstructed labor 5. plasenta previa etiology 1. Initiator,somatic mutation dari sel miometrium 2. Promotor,sex steroid ; estrogen dan progesterone 3. Effector,growth factor and receptor Bentuk keganasan Leimiomyosarcoma

Terjadi pada wanita berusia 43-53 tahu, perkembangan leimyoma menjadi leimyosarkoma 0.13 - 0.81% Symptomnya; durasinya pendek ( 6 bulan ), tidak spesifik gejala yang ditimbulkan hampir sama dengan leimioma, vaginal bleeding, pelvic pain Masa perkembangannya cepat 20 -63 %.

LEIOMYOMAS Uterine leiomyomas adalah tumor yang paling banyak terjadi pada manusia. Tumor jinak ini terjadi pada 75% wanita masa reproduksi. Morphology: Batasnya tajam, jelas, bulat, firm (kuat), ukuran gray-white tumors bervariasi, jarang terdapat nodule yang besar hingga mencapai pelvis. Kecuali pada beberapa kasus, tumor tesebut ditemukan pada lapisan myometrium corpus. Jarang terdapat pada uterine ligament, lower uterine segment, atau cervix. Leiomyoma terdapat pada myometrium, di bawah lapisan endometrium (submucosa) atau di bawah serosa.

Histology: smooth muscle cell membentuk pusaran. Ukuran dan bentuk tiap sel sama Nucleus oval dan panjang. Slender bipolar cytoplasmic processes.

Jarang terdapat fase mitotic. Benign varians of leiomyoma termasuk atypical or bizarre (symplastic) tumor dengan nuclear atypia dan giant cells.

Diagnosis: Leiomyoma biasanya didiagnosis dengan dasar dari clinical findings yaitu adanya pembesaran irregular uterus pada pemeriksaan pelvic. Dan leiomyoma bisa dipastikan dengan menggunakan USG. Management Management untuk leiomyoma tergantung pada usia pasien, symptoms, patient preference, and the experience and skills of the clinician. 1. Nonsurgical management: Medical therapy a. pemberian GnRH agonist untuk menurunkan volume uterine. GnRH agonist ini diberikan dalam jangka waktu yang pendek, karena dapat menyebabkan hypoestrogenism, dan bone loss. b. kombinasi GnRH agonist dengan estrogen add-back therapy (estrogenprogestin, progestin alone, and recently tibolone) dapat menurunkan efek samping dari pemberian GnRH agonist saja. 2. surgical management: Indikasi untuk melaksanakan surgical therapy harus didasarkan pada gejala yang jelas. Asymptomatic leiomyomas biasanya tidak dilakukan surgery. Indikasi untuk dilakukan surgery: abnormal uterine bleeding dengan anemia, unresponsive to hormonal or other convervative management.

Chronic pain dengan dysmenorrheal berat, dyspareunia, atau tekanan pada lower abdominal (sakit). Acute pain Urinary symptoms atau adanya hydronephrosis setelah complete evaluation. Infertility dengan leiomyomas. Recurrent pregnancy loss. Pembesaran uterine dengan compression symptoms or discomfort.

Surgery: hysterectomy atau myomectomy.

MYOMECTOMY [Dorland] sulit dilakukan. Efektif pada infertility dan menorrhagia. Eksisi laparoscopic harus dilakukan pada pasien yang Laparoscopy myomectomy, walaupun mungkin tapi Adalah pengangkatan myoma, terutama dari uterus.

mengalami pedunculated atau subserosal leiomyoma yang dapat menyebabkan rasa sakit atau rasa tidak nyaman yang mengganggu. Dilakukan pada symptomatic patients yang ingin Kerugiannya adalah resiko future leiomyoma atau mempertahankan fertilitasnya atau ingin mempertahankan uterusnya. kembali terjadi leiomyoma. Management untuk leiomyoma: Dilatation and Curettage ( D & C) Dilatasi cervix dilakukan di bawah paracervical, apidural, spinal, atau genereal anesthesia. Prosedur:

 Pasien diminta untuk berkemih dan kemudian berbaring dengan posisi lithotomy Ahli bedah dan asistennya harus mengikuti surgical principles asepsis Dilakukan melalui pelvic examination selama anesthesia Right angle retractor diletakkan posterior untuk perlahanlahan meretraksi bladder Speculum diletakkan untuk memperlihatkan cervix Anterior lip dari cervix dipegang dengan tenaculum, menghindari vascular supply pada posisi jam 3 dan jam 9 Kemudian cervix dan vagina dievaluasi a) Encervical curettage Fractional curettage dilakukan pada abnormal uterine bleeding atau terdapat neoplasia pada genital tract. Cervical canal harus dikuret sebelum dilatasi cervix dan kuret pada rongga endometrial dilakukan, untuk mencegah kontaminasi pada endometrial sample dengan sel-sel endocervical. b) Endometrial curettage Untuk diagnostic dan therapeutic. Indikasi: komplikasi pada kehamilan, incomplete dan missed abortion, post partum retention of product of conception, placental polyps. Kontraindikasi: endometritis, salphingitis, pyometra, DUB (kecuali jika alasannya adalah hypovolemia). Harus dilakukan setelah pemberian antibiotic secara parenteral.

Tutorial 1 Step 1 Ny. Mia Mansoor, 42 tahun, P1, A3, mengunjungi pusat Primary Health Care di mana kamu menjadi asesten dokter tersebut. Bidan desa merujuk dia disebabkan adanya perdarahan. Ny. Mia Mansoor mengatakan kepada dokter bahwa dia mengalami perdarahan berat pada siklus menstruasi (Heavy menstrual bleeding) sejak 6 bulan yang lalu. Siklusnya masih teratur, tetapi sekarang dia membutuhkan lebih banyak pembalut setiap harinya. Ada pula penambahan hari pada durasi di setiap siklusnya. Dia menyanggah adanya missing period. Akhir-akhir ini, kadang-kadang dia mengalami ketidaknyamanan ringan pada bagian perut bawah dan juga sedikit terasa pusing. Dia pernah menggunakan IUD setelah kelahiran anak pertamanya sekitar 15 tahun yang lalu dan berhenti menggunakan berbagai metode kontrasepsi sejak 10 tahun yang lalu. Dia tidak mengalami keluhan dalam aktivitas seksual dengan suaminya. Dia telah mengalami 3 kali keguguran 6 tahun yang lalu dan sejak itu tidak pernah lagi mengalami kehamilan. Tutorial 1 Step 2 Pemeriksaan umum: - Dia terlihat sedikit pucat. - TB: 150 cm dan BB: 70 kg BMI: 31,11 obesitas - Tekanan darah: 140/90 mmHg (normal: 120/80 mmHg) - Konjungtiva sedikit anemic - Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid - Jantung dan paru-paru dalam keadaan normal Pemeriksaan abdomen: - inspeksi: terdapat penonjolan melebihi symphisis

- palpasi: terdapat massa padat sebesar kepala bayi terletak pada lower midline hampir mencapai midway to umbilicus. Permukaannya lembut. Mobile. Tidak nyeri. Pemeriksaan speculum: - vulva dan vagina dalam keadaan normal - portio: permukaannya lembut. Terdapat fluxus yang keluar dari ostium. Pemeriksaan vagina: - vulva dan vagina dalam keadaan normal - portio: ukuran dan konsistensi normal, sedikit bergeser ke dextroanterior. Pemeriksaan bimanual: - terdapat massa padat dengan bentuk irregular, sebesar uterus yang berusia 16 minggu kehamilan mengisi rongga pelvic. - memiliki batas yang jelas - to the left posterior part of the mass the contour is slightly distorted by nodular bulging. - Cervical motion: uterus tampak menyatu dengan massa dan tidak dapat diidentifikasi secara terpisah. Uterine sond test: 9 cm Ekstrimitas: tidak ada keabnormalan Distribusi rambut pada tubuh normal Pemeriksaan Laboratorium - Hb: 9,5 g% (batas normal terendah 10 g%) - kadar gula darah puasa : 110 md/dL (normal: 80-90 mg/dL, 110 mg/dL masih dipertimbangkan sebagai batas atas normal) - pemeriksaan darah lainnya normal - Urin: pemeriksaan routine dalam batas normal, tes kehamilan negative Tutorial 1 Step 3

Pasien telah dirujuk ke rumah sakit daerah di mana USG dilakukan. Hasil USG: uterus membesar, diameter: 14 cm x 10 cm x 7 cm contournya irregular terdapat beberapa nodular, area hypoechoic dengan berbagai ukuran pada bagian belakang corpus uterus dan di atas fundus, terletak pada myometrium garis endometrium tampak menebal, 14 mm (normal 2-6 mm dengan ketebalan yang berbeda pada setiap fase dalam siklus) kedua ovarium dalam batas normal.

Dokter mengatakan bahwa Ny. Mansoor disarankan untuk dirawat di rumah sakit dan melakukan fractional curretage. Sebelum prosedur dilakukan bokter memberitahu tentang rencana juga risiko dan keuntungan dari curretage. Pasien setuju, transfusi darah dan penggantian cairan dilakukan. Segera setelah kondisi umumnya meningkat, dokter malakukan fractional curretage. Sampel jaringan dikirim ke lab. Pathology dan hasilnya menunjukan: Macroscopic finding: 2 cc sample jaringan fragmented bercampur dengan jaringan nekrosis dan gumpalan darah. Microscopic finding: sample jaringan terdiri dari kelenjar-kelenjar endometrium yang terlihat tubular dan berdilatasi, dilapisi oleh sel-sel kolumnar yang hyperplastik. Beberapa kelenjar menunjukkan penampakan cribiform. Nuclei masih dalam batas normal. conclusion: Simple endometrial hyperplasia

LAPORAN KELOMPOK TUTORIAL D REPRODUCTIVE SYSTEM LEIOMYOMA

Oleh: ARIKO RAHMAT PUTRA DEWI RATNA KOMALA IMAS VIVIH F KHARINA ANJARSARI NADIA SABRINA RAHADIAN JULIANSYAH RISMA AMALIA SINTA SAFITRI SRI WAHYUNI SYNTHIA ZAESALIA TRI AYU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG 2007